從“在衛(wèi)汗之可也”探析秦伯未溫病汗法的應(yīng)用

陳一凡，李 雁，溫雅璐，曾燕鵬

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700）

秦伯未（1901－1970），號(hào)謙齋，是我國(guó)近代著名中醫(yī)學(xué)家、中醫(yī)教育家。其早年所編《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》一書(shū)中，即載有葉天士、吳鞠通、薛生白等諸多清代溫病大家之醫(yī)案[1]；晚年集其理論與臨床之大成的《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中，又專設(shè)《溫病一得》一章內(nèi)容，從溫病的分期、治法以及存在的問(wèn)題幾個(gè)方面進(jìn)行探討[2]，可見(jiàn)其一生對(duì)溫病的研究頗具心得。目前，學(xué)術(shù)界對(duì)溫病學(xué)理論及其臨床應(yīng)用研究頗多[3-8]，但對(duì)秦伯未溫病學(xué)方面診治經(jīng)驗(yàn)的整理與探究尚少，故本文從“在衛(wèi)汗之可也”的角度探析秦伯未在溫病中應(yīng)用汗法的經(jīng)驗(yàn)，以期對(duì)現(xiàn)代臨床外感熱病的診治提供一定的啟發(fā)與參考。

1 在衛(wèi)：汗法應(yīng)用的定位

1.1 “衛(wèi)”的含義與衛(wèi)分證的性質(zhì)及表現(xiàn) 秦伯未一生注重對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的研讀，曾著有《內(nèi)經(jīng)類證》《秦氏內(nèi)經(jīng)學(xué)》等著作[9-10]，亦對(duì)葉氏《溫?zé)嵴摗贰杜R證指南醫(yī)案》中所載理論及醫(yī)案頗有研究?！秲?nèi)經(jīng)》中有“衛(wèi)氣者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利”“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)合者也”等關(guān)于衛(wèi)氣生理特性與功能的論述，而《溫?zé)嵴摗分小霸谛l(wèi)汗之可也”的“衛(wèi)”當(dāng)由《內(nèi)經(jīng)》中的“衛(wèi)氣”引申而來(lái)[11]。

秦伯未認(rèn)為，溫病傳變以“衛(wèi)、氣、營(yíng)、血”為綱，并將溫病主要?dú)w納為“惡風(fēng)期、化熱期、入營(yíng)期、傷陰期”4 個(gè)階段，其中，“惡風(fēng)期”即對(duì)應(yīng)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中的衛(wèi)分證?！靶l(wèi)”是對(duì)溫?zé)嶂俺醴讣”怼⑿l(wèi)氣失宣、正邪相爭(zhēng)所表現(xiàn)出的證候的概括，在病理狀態(tài)下，衛(wèi)氣虛弱，衛(wèi)外不固，邪乘虛而入[12-13]，表現(xiàn)出惡風(fēng)、發(fā)熱、微惡寒、咳嗽等癥。秦伯未認(rèn)為，此時(shí)其病在表，病位主要在上焦手太陰之肺，病性主要為實(shí)熱證。

1.2 溫病“在衛(wèi)”與傷寒“在表”的聯(lián)系和區(qū)別 一般認(rèn)為，溫病“在衛(wèi)”與傷寒“在表”臨床表現(xiàn)上均可見(jiàn)發(fā)熱、惡寒、頭痛、脈浮等癥；但溫病“在衛(wèi)”發(fā)熱重，惡寒輕，脈浮數(shù)，又可見(jiàn)舌邊尖紅赤、尺膚熱甚、口渴、咽痛等表現(xiàn)；而傷寒“在表”則惡寒重，發(fā)熱輕，脈浮緊，又可見(jiàn)項(xiàng)背強(qiáng)痛等表現(xiàn)。此外，邪氣性質(zhì)上，二者有感受溫邪與風(fēng)寒之邪之異；感邪途徑方面，溫邪由口鼻而入，始于手太陰肺經(jīng)，風(fēng)寒病邪則由皮毛而入，始于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)；病因病機(jī)方面，傷寒“在表”為風(fēng)寒初起，寒束于表，毛竅閉塞，衛(wèi)陽(yáng)閉遏，營(yíng)陰凝滯；而溫病“在衛(wèi)”則是受溫邪所犯，肺氣閉郁，宣降失常，衛(wèi)氣的運(yùn)行與功能障礙。

秦伯未認(rèn)為，《傷寒論》所言“但熱不惡寒而渴者為溫病”系溫病與傷寒的鑒別，但“溫病開(kāi)始時(shí)期不能固執(zhí)為準(zhǔn)則。臨床證明，無(wú)論傷寒和溫病，在開(kāi)始一二日是很難確診的。比如口渴，凡是發(fā)熱多數(shù)思飲，傷寒初期也能見(jiàn)口渴……頭痛、四肢酸疼和脈象浮數(shù)等，在外感證幾乎都有出現(xiàn)?！蓖瑫r(shí)，其主張應(yīng)將傷寒與溫病統(tǒng)一起來(lái)：“傷寒、溫病雖病因不同，但卻都是外邪引起，病初均為表證，同樣用解表法，若表邪不解同樣傳變，同樣化熱，同樣用清熱和通便法。而且傷寒同樣有傷陰，溫病同樣有傷陽(yáng)?！币虼耍瑴夭　霸谛l(wèi)”與傷寒“在表”雖然在病因、辨證、治則治法上有所區(qū)別，但傷寒六經(jīng)辨證與溫病三焦及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證本質(zhì)均“以臟腑為核心，且不離開(kāi)經(jīng)絡(luò)，在表里上下方面均有聯(lián)系”，其中，傷寒太陽(yáng)證與溫病上焦病、衛(wèi)分證具有一定的共同性。

2 汗之：汗法應(yīng)用的方式

秦伯未提出，惡風(fēng)期衛(wèi)分證以“解表、宣肺”為主要治法，并以銀翹散、新加香薷飲為疏表之主方，以桑菊飲為宣肺之代表方?！稖?zé)嵴摗吩疲骸霸诒沓跤眯翛鲚p劑。挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流。或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣?！庇衷疲骸包S苔不甚厚而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表。”因此，可根據(jù)溫?zé)犷悳夭∨c濕熱類溫病初期衛(wèi)分證的不同臨床表現(xiàn)分析“汗之”的具體應(yīng)用。

2.1 以銀翹散為例論溫?zé)岵≈小昂怪钡膽?yīng)用 秦伯未認(rèn)為，銀翹散辛涼解表，“因?yàn)槭峭飧芯鸵辽ⅲ菧匦熬鸵鍥?，……銀翹散是辛涼平劑，……側(cè)重在發(fā)汗和清熱?！狈街秀y花、連翹為君藥，既有辛涼透邪、清熱之功，又具芳香辟穢解毒之效，直達(dá)肺經(jīng)，輕清宣透，疏散肺衛(wèi)郁熱，使邪有出路；薄荷、牛蒡子為臣藥，助君藥散上焦風(fēng)熱，又能清利頭目及咽喉；荊芥穗、淡豆豉二藥辛溫，但用量較輕，且伍以大隊(duì)辛涼藥物，辛而不烈，溫而不燥，有助于君藥透表散邪，而不悖辛涼之旨，取“制性存用”之意；蘆根甘寒，清熱生津止咳，可保津存陰；竹葉清上焦熱，除煩生津，寓“治上焦如羽，非輕不舉”之理；桔梗、甘草止咳化痰，宣肺利咽。諸藥合用，如秦伯未在《溫病一得》指出：“主要是掌握辛涼的原則，透邪外出，不要急急于清里，能使邪從外出，便是削弱內(nèi)傳的趨勢(shì)?！眳蔷贤ㄔ阢y翹散方論中言：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患……病自口鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無(wú)益也”，可見(jiàn)銀翹散的作用是開(kāi)達(dá)肺氣，宣透郁熱，使肺氣得開(kāi)，腠理開(kāi)泄，衛(wèi)疏營(yíng)調(diào)，津液得布，則邪隨汗微出而解，達(dá)到汗出熱減的目的。亦如金子久提出“新感非表不解”“表中之邪，非辛涼不解”“邪無(wú)出路，勢(shì)必至化為里癥”等觀點(diǎn)，總以辛涼解表為法，予邪以出路，用意非在發(fā)汗，而在辛涼開(kāi)肺、宣透郁熱，達(dá)到透邪外出的目的。

2.2 以三仁湯為例論濕溫病中“汗之”的應(yīng)用 秦伯未認(rèn)為，“濕溫是溫邪夾濕的一個(gè)證候，治法宜在清溫的基礎(chǔ)上加入化濕。濕溫初期，大多溫邪在表，濕邪在里，個(gè)別兼見(jiàn)頭脹如裹、關(guān)節(jié)酸重等表濕癥狀。根據(jù)風(fēng)濕初起，加入藿香、厚樸等芳香化濕?！敝委煗駵匕l(fā)熱時(shí)，“應(yīng)在清化的基礎(chǔ)上佐以宣透，……同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意欲速不達(dá)，可觀察濕與熱孰輕孰重，適當(dāng)加減，穩(wěn)步前進(jìn)。”秦伯未提出：“一般以三仁湯為濕溫證的通用方，……用杏仁辛宣肺氣以開(kāi)其上，蔻仁、厚樸、半夏苦辛溫通以降其中，苡仁，通草、滑石淡滲濕熱以利其下?！?/p>

三仁湯方出自吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解。長(zhǎng)夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之?！痹接伞靶尤饰邋X，飛滑石六錢，白通草二錢，白蔻仁二錢，竹葉二錢，厚樸二錢，生薏仁六錢，半夏五錢”組成，并以“甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。”書(shū)中指出：“惟以三仁湯輕開(kāi)上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也?！贝伺c石壽棠《醫(yī)原》中“治法總從輕開(kāi)肺氣為主，肺主氣，氣化則濕自化，即有兼邪，亦與之俱化……濕熱治肺，千古定論也”的說(shuō)法可以互參。三仁湯方用于濕阻肺衛(wèi)之證，蘊(yùn)濕病微汗之意于其中，其位于《溫病條辨》之上焦篇，亦印證此方應(yīng)旨在開(kāi)宣上焦肺衛(wèi)之氣。濕熱困阻肺衛(wèi)，諸癥之核心在于“濕不化”與“氣不化”，三仁湯方重在輕開(kāi)宣化，列杏仁、滑石、通草于前，“先宣肺氣，由肺而達(dá)膀胱則利濕”，通過(guò)宣化濕氣，達(dá)到“氣化則濕亦化”的效果，無(wú)論服后有無(wú)汗出，關(guān)鍵在于給邪以出路。

因此，溫病衛(wèi)分證總以“汗之”為治療大法，其余如燥熱犯肺之桑杏湯證，見(jiàn)發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無(wú)汗或少汗，咳嗽無(wú)痰或痰少而黏，甚則咳聲嘶啞，口鼻干燥，咽干癢痛，頭痛，舌邊尖紅，舌苔薄白而燥，脈浮數(shù)等癥，治以辛涼甘潤(rùn)，清透肺衛(wèi)；又如暑濕內(nèi)蘊(yùn)、寒邪外束之新加香薷飲證，見(jiàn)發(fā)熱惡寒，頭痛無(wú)汗，身形拘急，胸痞心煩，舌苔薄膩，治以疏表散寒，滌暑化濕等，所用方藥均旨在使肺氣開(kāi)達(dá)，郁熱得宣，腠理開(kāi)泄，邪或可隨汗出而解，又因其兼癥的差異，可輔以甘涼、甘潤(rùn)等品，隨證治之。

3 可也：汗法應(yīng)用的條件與限制

3.1 汗法的目的與解表藥的使用 吳鞠通《溫病條辨》云：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之”，又言“溫病亦喜汗解，最忌發(fā)汗；只許辛涼解肌，辛溫不可用”；《溫病條辨白話解》載“根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，溫病初起惡風(fēng)寒者只宜辛涼解表”；葉天士《溫?zé)嵴摗穭t謂“在表初用辛涼輕劑”，辛能宣散透邪，涼可清解表熱，“辛勝便是汗藥”，強(qiáng)調(diào)“溫病忌散”；華岫云《種福堂公選良方》中注：“辛涼開(kāi)肺，便是汗劑，非如傷寒之用麻桂辛溫也?！睆囊陨险f(shuō)法看，在溫病初起汗法及辛溫解表的使用上似有爭(zhēng)議[14-15]。

秦伯未提到，“《溫病條辨》……凡例第一條指出‘是書(shū)仿仲景《傷寒論》作法’，第二條又指出‘是書(shū)雖為溫病而設(shè)，實(shí)可羽翼傷寒’”。因此，吳鞠通“溫病最忌發(fā)汗”的治禁可理解為是著重對(duì)照傷寒而言，告誡醫(yī)者溫病不可純用辛溫峻發(fā)其汗，助熱傷津，否則汗為心之液，誤汗則易逆?zhèn)餍陌黐16]。此外，銀翹散方論中有云：“妙在導(dǎo)邪外出，俾?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和，自然得汗，不必強(qiáng)責(zé)其汗”，濕溫病原文亦有“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言”之言。可見(jiàn)對(duì)于溫病而言，“汗之”非“強(qiáng)責(zé)其汗”，而在“自然得汗”。

“汗之”所要達(dá)到的目的，是經(jīng)正確、及時(shí)的治療后，正勝邪卻，熱從汗解，亦是病趨痊愈的臨床現(xiàn)象和標(biāo)志[17]。有醫(yī)家[18]提出“正汗”的4 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（微微汗出、通身皆見(jiàn)、持續(xù)不斷、隨汗出而熱減脈緩）及2 個(gè)條件（陽(yáng)氣的蒸化與陰精的敷布），陽(yáng)施陰布，方可作汗。衛(wèi)分證之無(wú)汗，是由于肺氣膹郁，衛(wèi)陽(yáng)郁遏，津液不敷所致。當(dāng)用辛涼之劑宣達(dá)肺郁之后，衛(wèi)布津敷，自然汗出溱溱。此即“溫病忌汗，又最靠汗解”之理?！秴轻t(yī)匯講·溫?zé)嵴撝纹分休d“救陰不在補(bǔ)血，而在養(yǎng)津與測(cè)汗”，其中“測(cè)汗”是溫病中據(jù)汗以測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸的重要方法，當(dāng)衛(wèi)分證經(jīng)治而見(jiàn)“正汗”后，醫(yī)者可據(jù)此判斷肺郁已解，衛(wèi)宣津布，病已向愈。

3.2 汗法的引申與限制 張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“發(fā)汗原無(wú)定法，當(dāng)視其陰陽(yáng)所虛之處而調(diào)補(bǔ)之，或因其病機(jī)而利導(dǎo)之，皆能出汗，非發(fā)汗之藥始能汗也?！逼湔J(rèn)為發(fā)汗能達(dá)到“陰陽(yáng)和，氣機(jī)暢”為佳，善用薄荷、蟬蛻、生石膏等藥，使熱從汗解。此外，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中有“火郁發(fā)之”之論，王冰注曰：“發(fā)，謂汗之，令其疏散也?！睖匦坝粲诜涡l(wèi)，用辛涼清解法，屬“火郁發(fā)之”之例，辛能宣郁，涼可清熱，輕清舉上，清解肺衛(wèi)，衛(wèi)疏三焦得通，邪去熱清，津液得布，表解里和，即微汗出而令邪疏散也。邪透汗泄，此即達(dá)到了汗出的目的。

同時(shí)須注意，“可也”二字除表明對(duì)衛(wèi)分證“汗之”之法的支持，亦表示對(duì)“汗之”程度及范圍的限制。對(duì)此，秦伯未提出：惡風(fēng)消失而身熱稽留，不發(fā)現(xiàn)其他新的變化，還是屬于表證；如果惡風(fēng)消失后身熱增高，口渴引飲，便有化熱傳里的傾向。這說(shuō)明了惡風(fēng)消失后有無(wú)新的變化，是診斷溫病初期傳變的關(guān)鍵。又強(qiáng)調(diào)：“葉天士云：‘在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣?！币糟y翹散為例，告誡醫(yī)者“如果只看到銀翹散的銀花、連翹，忽略了方內(nèi)的豆豉、荊芥、薄荷、牛蒡、桔梗等大部分辛散宣肺藥，顯然是不對(duì)的?！笨梢?jiàn)衛(wèi)分證治療時(shí)應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，用輕清宣通、透邪外出之品，切勿過(guò)用寒涼，以免涼遏冰伏，不利于導(dǎo)邪外出。即使是輕清之品也要中病即止，因此類藥物多具辛散之性，反復(fù)應(yīng)用或藥量過(guò)大，易耗傷氣津，反生他患。臨床以涼解透邪，汗出而勿傷津液為關(guān)鍵。不應(yīng)辛溫峻汗，防助熱傷陰，可微用辛溫之法，以助透邪之力。因此，溫病汗法的應(yīng)用，當(dāng)忌純用辛溫發(fā)汗、忌濫用寒涼、忌過(guò)汗傷津[11]。

4 病案舉例

張某，女，5 歲。發(fā)熱、咳嗽4 天來(lái)診。胸透示：右側(cè)肺炎。曾用青霉素、鏈霉素及解熱止痛藥等，熱不退，咳嗽夜間甚，臨床擬診斷病毒性肺炎。查體：體溫39℃，形瘦，精神不振，面赤息粗，口唇紅干，身熱有汗，咳嗽頻作，脈洪數(shù)，舌紅苔微黃少津。擬銀翹散去豆豉、荊芥，加石膏，取微辛微寒之品，以保津透熱。方用生石膏15 g，金銀花、連翹各5 g，牛蒡子、桔梗、杏仁各4.5 g，生甘草3 g，上藥共軋碎，用蘆根10 g 先煎去渣，以蘆根湯煎上藥，兩煎兌服，日3 次，續(xù)進(jìn)2 劑，微汗出，熱稍退，原方加黃芩4.5 g，依上法煎服，續(xù)進(jìn)3 劑，體溫降至正常，咳止。更調(diào)理脾胃方續(xù)服，3 日后胸透恢復(fù)正常[19]。

按：患兒主癥發(fā)熱、咳嗽，是溫?zé)嶂扒址感l(wèi)表，肺氣閉郁，宣降失常之表現(xiàn)；身熱面赤，口唇紅干，脈洪數(shù)，舌紅苔微黃少津，為熱盛傷津之征，證屬風(fēng)熱襲衛(wèi)，邪熱壅肺，治以辛涼解表，清解肺熱。方中金銀花、連翹辛涼透邪、清熱解毒，輕清宣透肺衛(wèi)郁熱，予邪出路；生石膏辛涼清宣，使熱從汗解；牛蒡子助君藥散上焦風(fēng)熱；蘆根清熱生津；桔梗、杏仁宣肺止咳；生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。全方合用，宣達(dá)肺郁，因勢(shì)利導(dǎo)，透邪外出，故“微汗出，熱稍退”，續(xù)進(jìn)而咳止、熱解。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上分析，秦老《溫病一得》中提及的葉天士“在衛(wèi)汗之可也”一言，引導(dǎo)我們回顧溫病學(xué)經(jīng)典，重新梳理其對(duì)溫病衛(wèi)分證的認(rèn)識(shí)及治法，提高了臨床相關(guān)病證診治的準(zhǔn)確性，同時(shí)也啟發(fā)我們有必要通過(guò)對(duì)古今文獻(xiàn)的理論分析，結(jié)合臨床診治實(shí)際情況，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)病證，從而實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的統(tǒng)一。