許 蒙 王新志

王新志是國家二級教授，博士生導師，國家中醫(yī)藥管理局首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室獲批者，中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新“百千萬”人才工程(岐黃工程)岐黃學者。王新志教授從事中醫(yī)腦病臨床研究40余年，對失眠、焦慮、抑郁等腦系疾病治療經(jīng)驗豐富，在臨床中發(fā)現(xiàn)很多患者最初以入睡困難、多夢等睡眠障礙癥狀或以情緒激越、對日?，嵤逻^分擔心或悶悶不樂、喜怒易哭等精神癥狀為主要表現(xiàn)，但反復發(fā)作后又出現(xiàn)腹脹、吞酸、大便泄而不爽等胃腸功能癥狀，單純治療胃腸疾病往往不能根治，并且腦部疾病會愈發(fā)嚴重，療效較差。因此，王新志教授認為腦系疾病會對胃腸道功能產(chǎn)生一定影響，從而提出“臥不安”則“胃也不和”理論，在臨床治療中遵循 “未病先防”的原則，治療此類疾病的同時注意兼顧胃腸，避免了原發(fā)病進一步發(fā)展影響胃腸功能，同時明確胃腸功能異常的根本原因，遵循中醫(yī)“治病求本”的原則，遏制了疾病的發(fā)展，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)將王教授的理論依據(jù)及臨床經(jīng)驗論述如下。

1 王新志教授 “臥不安”則“則胃也不和”的提出

中醫(yī)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出了“胃不和則臥不安”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》: “不得臥而息有音者, 是足陽明之逆也……陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道, 故不得臥也。”《下經(jīng)》曰:“胃不和則臥不安,此之謂也?！贝蠖鄶?shù)學者認為“臥不安”單純是指臥不能寐，即西醫(yī)所說的失眠。亦有學者認為“臥不安”是由于胃氣不和，胃氣上逆，引起喘息不能平臥，或失眠而不得安臥，臨床中常見于失眠或肺心病、哮喘等疾病[1]。王新志教授認為，隨著現(xiàn)在生活節(jié)奏的加快，心理精神問題也備受關注，“臥不安”不能認為僅僅是失眠、肺心病、心力衰竭等疾病的常見癥狀，一些精神障礙疾病患者也常常出現(xiàn)該表現(xiàn)?！督饏T要略》百合病描述的癥狀與精神障礙疾病最為相似，其中記載：“百合病……意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行；飲食或有美時，或有不用聞食臭時……諸藥不能治，得藥則劇吐利。如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)等?！币虼?，王新志教授認為“臥不安”可見于精神障礙或失眠不得安臥，而在臨床治療該類患者的過程中，王教授發(fā)現(xiàn)隨著病程的延長，部分患者出現(xiàn)了胃腸功能紊亂，因此提出“臥不安”則“胃也不和”，雖然患者同時具有腦病和胃腸道癥狀，但從根本病變部位的角度分析，則是病在大腦所致，治療上應遵循“病在大腦，治在脾胃，利在心神，輔在四旁”[2]的治療原則。

2 中醫(yī)腦與胃腸關系的認識

《醫(yī)學衷中參西錄·人身神明詮》[3]言：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也；識神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也”。腦為“元神之府”，主宰人情感、意識，腦功能出現(xiàn)異常，往往導致人的精神錯亂，出現(xiàn)狂亂、煩躁、情感淡漠、神情呆滯等情感功能障礙的表現(xiàn)?！鹅`樞·海論》：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府?！庇盅浴八韬２蛔悖瑒t腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。腦藏于顱腔之中，由腦髓匯聚形成，腦主宰著人的運動感覺功能，只有腦髓充足，人才能運動自如，感覺靈敏。腦髓由腎中精氣，注入脊髓，上行入腦，故腦髓為腎精所化。《靈樞·經(jīng)脈》說：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！薄夺t(yī)林改錯·腦髓說》說：“精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓。盛腦髓者，名曰髓?！簾o記性者，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓漸空?！蹦I精為生命活動的元動力，脾胃能夠正常運化，全賴與腎精充足，腎精足則腦髓充盈，腦髓充盈，則正如《醫(yī)林改錯·腦髓說》所言：“兩耳通腦，所聽之聲歸腦；兩目系如線長于腦，所見之物歸腦；鼻通于腦，所聞香臭歸于腦；小兒周歲腦漸生，舌能言一二字?！蔽骞僦T竅，皆與腦相通，然五臟各有其竅，因此五臟生理功能正常，賴于“元神”調(diào)控。然腦髓的形成，以先天之精為基礎，后天之精為給養(yǎng)，人才能維持正常的生理活動及精神活動。脾為后天之本，主運化水谷精微，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食入于胃，散精于肝……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！逼⑽附∵\，氣血生化有源，九竅通利，《素問·玉機真藏論》曰：“脾為孤藏，中央土以灌四傍。”脾胃通過運化水谷精微，為“精”“氣”“血”的生成提供充足的原料，使腦髓得以充盈。因此，腦的功能正常，則脾胃能正常地運化水谷精微，水谷精微運化正常又可充盈腦髓，二者為相互依存的關系。此外，二者在經(jīng)脈上也有聯(lián)絡，《靈樞·經(jīng)脈》：“胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中，旁約太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口，環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉……至額顱?！闭f明腦與胃在經(jīng)脈相通，在生理功能上更是聯(lián)系密切。《類經(jīng)·藏象類》說：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉?！?《靈樞·天年》曰：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居。”可見，脾胃運動的水谷精微要通過小腸分清別濁，古人很早就認識到，在后天之精的生成過程中，腸道有著同樣重要的作用，從而才能氣血津液化生充足，腦髓充盈，腦神得養(yǎng)。

3 西醫(yī)腦與胃腸關系的的認識

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，大腦與胃腸道之間存在雙向聯(lián)系的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡，即腦-腸軸[4]，該通路是大腦通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸等與腸道進行連接，應用神經(jīng)、免疫等多種調(diào)節(jié)機制，在胃腸運動功能、機體應激反應及認知等方面起到重要的作用。

3.1 腦對胃腸道的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)是人體的司令部，在大腦情感中樞的調(diào)控下[5]，內(nèi)側額前皮質(zhì)區(qū)接受額眶葉皮質(zhì)區(qū)的信號投射，將信號輸入至島葉和前扣帶回皮質(zhì)，經(jīng)整合后可輸至垂體參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，大腦面對環(huán)境刺激，產(chǎn)生情緒對腸道發(fā)出信號通過下行信號通路影響胃腸道動力、胃腸道黏膜的通透性及腸道菌群分布等。研究表明[6]，焦慮、抑郁等精神障礙所產(chǎn)生的不良情緒刺激可以作用于下丘腦垂體-腎上腺引起血液中皮質(zhì)醇激素濃度升高，激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)引起胃腸道的應激反應，從而引起腸道菌群的失衡，導致胃腸功能障礙，出現(xiàn)便秘、腹瀉、腹脹等胃腸道反應。有研究表明[7]，抑郁癥患者中腸易激綜合征患者的發(fā)病率明顯增高，且抑郁的嚴重程度與發(fā)病率呈正相關。張維西等[8]通過實驗發(fā)現(xiàn)，失眠導致胃腸功能障礙大鼠血清中VIP、5-HT等腦腸肽水平降低，進而通過腦-腸軸作用于消化道而引起胃腸運動功能的改變。

3.2 胃腸道對腦的影響腸神經(jīng)系統(tǒng)由胃腸道壁內(nèi)神經(jīng)組成，被稱為第二腦或腸腦[9]，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有相同的神經(jīng)遞質(zhì)、激素和細胞因子，如5-羥色胺及5-羥色胺受體、γ氨基丁酸及GABA 受體等，在沒有中樞神經(jīng)支配的情況下可調(diào)控消化道動力和分泌，同時通過迷走神經(jīng)介導形成腸道菌群-腸神經(jīng)-迷走神經(jīng)-腦軸進行信息傳遞。有學者發(fā)現(xiàn)[10]，腸道微生物對精神功能障礙如焦慮、抑郁患者或者認知功能障礙，如癡呆患者的影響依賴于迷走神經(jīng)的激活。相關研究發(fā)現(xiàn)[11]，攝入乳酸菌可改善小鼠焦慮情緒，同時大腦γ-氨基丁酸受體的表達升高，而在切斷迷走神經(jīng)后則改善性作用減弱。Sugawara N等[12]通過實驗研究表明，通過干預小鼠腸道菌群，會使小鼠產(chǎn)生焦慮反應，而進行補充腸道益生菌后，小鼠焦慮反應明顯改善，同時小鼠外周神經(jīng)系統(tǒng)中5-羥基色氨酸濃度及大腦5-羥吲哚乙酸及苯乙酸的濃度均明顯高未補充腸道菌群組。5-羥色胺[19]作為一種具有多重生物學效應的神經(jīng)遞質(zhì)，主要參與調(diào)節(jié)情感、認知、情緒、睡眠等生理活動，而5-羥基色氨酸作為5-羥色胺的前體物質(zhì)，有助于提高5-羥色胺水平。De Palma等[13]發(fā)現(xiàn)，將腸易激綜合征患者排泄物中的微生物植入小鼠體內(nèi)后，小鼠表現(xiàn)出了焦慮行為而將健康人腸道內(nèi)的微生物植入小鼠體內(nèi)后，則沒有這種反應。

4 臨床治療經(jīng)驗

現(xiàn)代醫(yī)學研究已經(jīng)充分證實了大腦與胃腸存在相互影響的關系，王新志教授根據(jù)患者原發(fā)病及臨床表現(xiàn)，提出治療上應遵循“病在大腦，治在脾胃，利在心神，輔在四旁”的治療原則，倡導在治療焦慮、抑郁、失眠的患者原發(fā)病時，如果沒有出現(xiàn)胃腸功能障礙治療應以未病先防為原則以顧護脾胃為主，對病程較長，已經(jīng)出現(xiàn)胃腸功能障礙治療應以治病求本為原則以治腦調(diào)脾為主，這樣可以有效縮短病程。對于焦慮、失眠、抑郁而未出現(xiàn)胃腸功能障礙的患者，王新志教授在治療原發(fā)病的同時，善用補益脾胃之品，如使用白術以補脾胃土氣，白術被古人譽為“補氣健脾第一要藥”，現(xiàn)代藥理研究表明，白術可以增高免疫功能和抗病能力，一般與炙甘草合用，茯苓、山藥、白扁豆、薏苡仁可健脾除濕，半夏、藿香可平降胃氣，赤石脂平和之品，善收滑脫。對于病程較長，焦慮癥兼見胃腸功能障礙的患者，多是由于肝氣郁結，氣郁化火，臨床上常見胸脅苦滿，噯腐吞酸，急躁易怒等表現(xiàn)，治療上以解郁寧心，健脾和胃為治療原則，方選柴胡疏肝散加味，具體處方:白術12 g，陳皮 10 g，白芍15 g，防風10 g， 柴胡10 g，枳實12 g，甘草6 g，合歡花30 g，夜交藤30 g。抑郁證兼見胃腸功能障礙患者，多是由于濕熱內(nèi)蘊，阻遏腸道，氣機不利，臨床上表現(xiàn)為表情淡漠，對事物缺乏興趣，口苦，口干，時發(fā)腹痛，大便溏，排便次數(shù)增多，方用半夏瀉心湯加減。處方: 清半夏10 g，黃芩15 g，黃連12 g，甘草6 g 干姜10 g，黨參12 g，大棗 5 枚，白扁豆10 g，山藥15 g，薏苡仁10 g，酸棗仁15 g，石菖蒲12 g，遠志15 g。失眠兼見胃腸道疾病患者，多是由于肝臟氣血失于滋養(yǎng)，脾胃升降不利而致土壅木郁，臨床表現(xiàn)為不寐、噯氣吞酸、納差、胸脅滿悶，大便溏泄等癥狀。治療上以安神健脾、疏肝和胃為原則，處方:黨參12 g，白術12 g，茯苓15 g，白芍10 g，甘草6 g，當歸10 g，柴胡12 g，薄荷6 g，茯神15 g，遠志15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。

5 結語

王新志教授通過多年臨床實踐經(jīng)驗，結合中醫(yī)經(jīng)典理論及西醫(yī)最新研究理論成果，提出自己的理論觀念，并取得了較好的臨床療效，為相關疾病的臨床治療提供思路，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥治療腦系疾病的優(yōu)勢。