陳 靜 田麗穎

圍絕經(jīng)期對女性而言是一個社會-心理-生物因素交互作用尤為明顯的階段。卵巢功能減退、激素代謝異常、生活環(huán)境巨大壓力使這一時期抑郁癥呈現(xiàn)高發(fā)生率、高復發(fā)率、高自殺率特點[1]。圍絕經(jīng)期抑郁是一種情感障礙，首次發(fā)作多在45～55歲，以焦慮和抑郁為主要癥狀，常表現(xiàn)出興奮與抑制的雙向精神混亂[2]。與其較高的病發(fā)率不匹配的是低診斷治療率，但隨著研究的深入，該疾病逐漸引起重視。筆者查閱文獻發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)認為此病是女性特發(fā)的一種內分泌障礙及自主功能紊亂，其病因不明，目前主流觀點包括雌激素撤退學說、多米諾骨牌學說、單胺類神經(jīng)遞質下降學說等。現(xiàn)代醫(yī)學多采取雌激素替代療法和抗抑郁藥物治療，存在藥癥不能兼容、不良反應多、依從性差、中斷治療比例高等問題[3]。中醫(yī)藥事業(yè)長足進步為治療提供了新方向。

中醫(yī)學未曾明確定義圍絕經(jīng)期抑郁癥?？v觀諸多古籍，其可歸屬為“郁證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”等范疇。郁的概念首見于《素問·六元正紀大論》，其言“郁極乃發(fā),待時而作”?！毒霸廊珪び糇C》曰：“凡諸郁滯，如氣血食痰風濕寒熱，或表或里或臟或腑”，認為無論外感內傷若有逆反皆可致郁。《金匱要略》中記載有婦人臟躁者病情多端、纏綿難愈，提出以甘麥大棗湯治之。朱丹溪創(chuàng)造性提出六郁學說，其經(jīng)典方越鞠丸沿用至今。以上可見，前人對此類疾病的病因病機、癥狀表現(xiàn)、治則治法記述頗豐，這些都為后世診治提供了基礎和經(jīng)驗。

田麗穎，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，全國名老中醫(yī)。擅長運用中藥聯(lián)合針灸治療女性疾病，從事婦科臨床工作近40年，對該病的診療有獨特的心得體會，筆者有幸從其左右，特不揣淺陋，以一家之言淺述田教授經(jīng)驗于此。

1 病因病機認知

1.1 天癸竭 腎精散《素問·上古天真論》曰：“女子七七……天癸竭，地道不通”，周歆[4]團隊通過分析圍絕經(jīng)期抑郁癥患者腦內神經(jīng)元干細胞變化與中醫(yī)天癸理論的內在相關性，提出“腎-腦-天癸”系統(tǒng)對情志調節(jié)具有重大意義。田教授認為此期女性發(fā)生的精神情緒變化符合生理特點。她常道天癸好比于發(fā)揮下丘腦-垂體-性腺軸的生理調節(jié)作用，作為一種精微物質，它是導致圍絕經(jīng)期女性發(fā)生抑郁癥的內因，而其耗散速度可能與抑郁癥發(fā)生的嚴重程度成正比。天癸受先后天滋養(yǎng)在女性特定階段發(fā)揮功效，助人體完成經(jīng)帶胎產(chǎn)活動。《靈樞集注·平人絕谷》載：“神者，水谷之精氣也。蓋本于先天所生之精，后天水谷之精而生此神，故曰兩精相搏謂之神”。腎精化神，是情志活動產(chǎn)生的內在源泉。天癸與腎精相輔相成，一榮俱榮，一損俱損。這一時期的腎虛天癸竭由腎衰累及臟腑，由精少牽涉氣機樞紐，引起體內氣血陰陽失衡，導致圍絕經(jīng)期抑郁癥的產(chǎn)生與發(fā)展。

1.2 氣機亂 陰陽反《素問·靈蘭秘典論》中稱肝臟為將軍之官，謂其“謀慮出焉”，五臟中肝和精神活動及情緒變化有著密切的聯(lián)系，且女子以血為用，以肝為先天，血與精的輸布代謝、氣機的通暢調達、情志活動的均衡平和都依賴于肝木運化。肝體陰而用陽，血足則木舒，血精四布，氣血和暢，情志安詳。假使肝氣郁結則血不得充，氣不循常道，情志異常便會發(fā)生。田教授以為五臟相應，氣機之亂不唯肝爾，脾胃居中焦聯(lián)通上下，脾土虛則不能散精于肝，土不養(yǎng)木，肝失柔和，煩勞外擾，少陽不振，樞機不利。肺朝百脈司呼吸而主氣，當肺宣降失司三焦之氣則循行留滯，經(jīng)脈氣血隨之輸注不暢，郁乃成。萬物負陰而抱陽，沖氣以為和，依天人相應原則，晝?yōu)殛?，夜屬陰，人體陰陽變化隨晝夜更替而消長，田教授認為中年婦人陽弱內伏，陰亢外越，兩者不和，晝不精、夜不瞑?！鹅`樞·口問》道：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。郁證所發(fā)，白晝陽氣虛郁，內困生寒，陰反盛，遂困頓疲乏、似寐似醒；黑夜陽強陰虛則輾轉反復、多夢易醒。究其本源是因陽不入陰，二者相離，營衛(wèi)無所循行，臨床可見患者白日抑郁寡歡、默默不語、興趣低下，夜晚則難以入眠、心中惕惕、噩夢紛紜。

2 臨證用藥經(jīng)驗

2.1 調沖理任 芳香開郁《丹溪心法》言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。田教授認為郁發(fā)為病，氣血先受其害，女子又以沖任為要，沖任平和，氣血均衡，則邪不內干。沖脈是十二經(jīng)脈之海，五臟六腑受其濡養(yǎng)。任脈總任一身陰經(jīng)，蓄溢婦人胞宮，因此女性尤應調理沖任氣血。田教授巧化裁經(jīng)方當歸補血湯，原方中黃芪五倍于當歸，一因陰血不足、虛陽外越，可補氣而固肌表，一因無形之氣造就有形之血，應滋脾肺化源使氣旺血生。現(xiàn)大量患者皆因生活節(jié)奏快等原因，就診時病史已久，素體孱弱，不應峻補元氣，而當緩復，故僅以黃芪倍于當歸以達少少生氣、漸復血行之意。此類患者常有易怒善悲、時時嘆息、納谷不馨、腹痛泄瀉等癥狀，田教授用石菖蒲并郁金以舒肝和胃、芳香解郁。石菖蒲芳香利竅、宣氣除痰，擅長開通心竅；郁金體輕氣竄、清心涼血，因芳香宣達尤長于解郁，二者相配，一溫一寒，辛開苦降，共奏開竅醒神、行氣解郁、寧神益志之功效。

2.2 通調心腎 宣肺利氣《慎齋遺書》載：“心腎相交全憑升降，欲補心者須實腎，使腎得升，欲補腎者須寧心，使心得降?！碧锝淌趶慕?jīng)方六味地黃丸中選取2組藥對實現(xiàn)心腎相交，以熟地黃、山萸肉實腎氣，茯苓、牡丹皮寧心氣。王睿等[5]研究發(fā)現(xiàn)以熟地黃、山萸肉為對藥的左歸丸作用于圍絕經(jīng)期抑郁癥模型組小鼠可減少神經(jīng)細胞凋亡而發(fā)揮抗抑郁作用。傅青主言熟地黃、山萸肉配用者，兩相須而兩相濟也。熟地黃味甘性溫，滋補肝之精血，大補腎中元氣，山萸肉益元陽，補元氣，固元精，壯元神，收澀固斂。二藥相伍，一補一斂，滋腎養(yǎng)陰。據(jù)《本草綱目》記載，茯苓性上行，浮而升，腠理開，津液成，且降而下，滋水源，利小便，升中有降，心腎同調；牡丹皮清虛熱，除相火；兩者相配，一清一潤，暢通上下，并健運中焦，使心神安，真陰復。除心腎之外，田教授認為氣機不利為郁證變生他證的基礎，而肺為人體氣機之總司，故可調肺以解郁。諸氣皆屬于肺，《醫(yī)述·郁》中道：“所謂郁者，清氣不升，濁氣不降也。然清濁升降皆出于肺，不唯生氣不升，收氣亦不降，上下不交而郁成矣”。肺為華蓋之府，其蘊積之氣不得外散則上下不通，氣不暢，血不行，日久化瘀成郁。田教授每在方中添加小劑量輕宣肺氣之品如桂枝、桔梗以宣肺開郁。桂枝溫陽化氣，斡旋樞機；桔梗開肺氣，和脾胃之運化，宣心氣之郁，兩藥相和，宣通與溫化并施，相輔相成，使三焦得以通利。

2.3 潛陽益陰 晝精夜瞑田教授以為陰陽和則萬物生，晝夜有序，陰平陽秘，郁去樂還。每以角藥三味：柴胡、牡蠣、合歡皮添于方中。柴胡辛散，雖有鼓動肝陽上升之嫌，但取其助郁氣外達之性，牡蠣咸寒沉重、降逆安神，一升一降，一散一收，兩藥配合能潛浮陽，斂真陰，舒肝郁。《神農本草經(jīng)》記載合歡皮令人歡樂無憂。合歡皮解郁，和血，寧心，助柴胡升發(fā)郁氣，輔牡蠣安心調神。柴胡、牡蠣、合歡皮三足鼎立，看似益陰潛陽、調暢氣血，實則偏重宣暢氣機的升降出入，以氣運帶動血行，以此產(chǎn)生溫煦推動、向上向外之力使晝精，以此激發(fā)內斂收藏、向下向內之功使夜瞑。

3 針灸心得體會

3.1 腹三針田教授認為針灸治療應精簡中的，圍絕經(jīng)期女性抑郁癥患者所見多羸弱，是因正氣內耗不得補、氣機離亂郁不解，常選用膻中、氣海、關元三穴。膻中代心布令，為八會穴之氣會，乃臟腑之氣輸注和匯聚的中央之地，可以利上焦、寬胸膈、降氣通絡?！额惤?jīng)圖翼》云：“吾養(yǎng)身無他術……使氣海常溫爾”。氣海穴居臍下，為先天元氣聚會之處，針刺具有補腎固精、溫陽益氣、強身健體的作用。小腸之氣聚會于關元并由此轉輸他部，關元乃納神凝精之地，古人稱之為人身元陰元陽交關之處，有固原培本、充溢下焦的功用。此三穴均位于人體前正中線，居于陰部，三針并施發(fā)揮疏理氣機、匡扶正氣功效。

3.2 通督調神凡刺之真，必先調神。田教授認為針刺特定的腧穴可通神暢志?！端貑枴す强照摗吩?“督脈……上額交巔上，入絡腦”，由此可見督脈的經(jīng)氣活動與腦關系密切。督脈為“陽脈之?！?，腦為元神之府，針刺督脈，引陽入陰，寤寐相和，神安煩去，正氣得守。田教授常選取百會、四神聰、印堂以通督調神。百會處巔頂之上，屬督脈，亦稱“腦之經(jīng)脈”，穴性為陽，但于陽中寓陰，可連貫周身脈絡，對機體陰陽平衡起著重要調節(jié)作用?！鹅`樞·海論》道：“腦為髓之海，其輸上在其蓋”，“蓋”即指百會穴。百會穴與腦髓密切相連，與五臟六腑相關，具有醒腦開竅、寧心安神之功，刺之可使氣血調暢，髓海充盈。四神聰出自《太平圣惠方》，為陽氣之居?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明針刺該穴既能安神，又可疏肝解郁，治療情感相關疾病療效顯著[6]。印堂屬經(jīng)外奇穴，可疏肝補髓。有研究者通過實驗證實針刺印堂具有安神、活血通絡功效，對抑郁癥、焦慮癥的治療效果良好[7]。凡刺之法，必先本于神，田教授每以補法針百會、四神聰，施瀉術于印堂，補瀉同用，督腦神安，心志寧定。

3.3 陽光普照法“陽光普照法”選穴是著名針灸學家周楣聲先生獨創(chuàng)取穴方法[8]。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰……是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！碧锝淌谝詾樾馗篂殛?，背腰屬陽，許多疾病在腰背部都會出現(xiàn)反應點，恰是因陽氣不旺無以制陰，邪氣隨之上犯所致。女子本屬陰類，四十過后陰氣自半更需陽氣加持，故田教授采用陽光普照法選穴，以針刺取代原法之溫和灸，據(jù)虛實行針補瀉，并以神燈照射取其微微助陽以促進氣血流暢，皮膚腠理疏通之意。心藏神為陽中之太陽，據(jù)臨床來看許多患者訴胸背部不適，且無法描述具體部位及性質，經(jīng)系統(tǒng)體格檢查后亦未見明顯異常。蓋心為五臟六腑之大主，主不明則神不安，神亂則其與之相應，胸腹藏臟腑精華，陽光普照區(qū)正好是五臟的背俞穴所在，用此法可扶正祛邪、交通陰陽。具體操作方法：診室安靜，光線明亮，溫度適宜(一般保持23～26 ℃)。患者取俯臥位，低頭，枕置于胸下，雙上肢前交叉，充分暴露背腰部。先以拇指、食指指腹沿督脈與膀胱經(jīng)自上而下滑行觸診，過程中詢問患者有無感覺異常，隨即記錄反應點。再以視診結合單指或雙指(拇指、食指)觸腰背部其他區(qū)域，若發(fā)現(xiàn)紅點、黑點、結節(jié)、局部隆起或凹陷之處、皮下條索狀物、壓痛等異常，做好標記。對準標記點(區(qū))，以短針平刺，期間行針1次，并以神燈照射，距離以患者耐受舒適為宜。每次針30 min，隔日1次，以10 d一療程，3個療程后大多效顯。

4 結語

圍絕經(jīng)期女性常悲慮憂思，情志不暢不僅致氣機郁結，更會激發(fā)一些潛在疾病。在臨床過程中只有從整體出發(fā)，因人而治，結合古今，辨證審查，才能恢復機體平衡。田麗穎教授巧用對藥、角藥，倡導內服藥醒臟腑之氣，外針刺調神開郁，對圍絕經(jīng)期抑郁癥的治療重視沖任氣血的調和、三焦氣機的通利、心腎的調養(yǎng)，同時以針刺激發(fā)體內經(jīng)氣，安神定志，引郁外達，使邪有所出。此外，心理疏導在管理患者中發(fā)揮著重要作用，在就診時可移情易志使其情緒釋放，如此，圍絕經(jīng)期抑郁癥治療方可收獲良效。