經(jīng)方治療小兒遺尿癥拾萃

潘宇琛，柳 靜，張 淼，劉慧麗

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100045）

小兒遺尿癥是兒科常見疾病，若不給予治療有0.5%～2%患兒遺尿癥狀可持續(xù)至成年[1]。長期夜間遺尿可能患兒及其家庭帶來較大的疾病負擔(dān)和心理壓力，造成患兒自尊心受損，學(xué)校表現(xiàn)不佳，被社會孤立，心理障礙等問題。[2-5]

西醫(yī)治療上提出建立由基層到遺尿?qū)２￠T診的兒科?？漆t(yī)院分級診療，給予神經(jīng)、泌尿、內(nèi)分泌、心理、康復(fù)等多學(xué)科協(xié)作診療[6]。治療方法主要包括基礎(chǔ)療法、報警器療法、藥物療法。去氨加壓素是遺尿癥首選藥物，而對于該藥無效或者耐藥的患兒，聯(lián)合應(yīng)用奧昔布寧等抗膽堿能藥物會取得較好療效。[1-7]中醫(yī)對于本病之辨治，歷史悠久，積累了豐富經(jīng)驗。龍軍穎等系統(tǒng)研究從古至今遺尿癥文獻，總結(jié)為小兒遺尿之病總不離于腎之虛，而五臟六腑皆可相關(guān)，其治當以補腎固本止遺為要，寒熱虛實者，則隨證而治[8]。王豪等[9]檢索1990 至2014 年中藥文獻，提出小兒遺尿當從虛寒論治，治療大法溫腎健脾、固澀止遺，以溫?zé)犷悺⒏市了釢愃幬餅橹?，選用歸經(jīng)以腎、脾為主的藥物。馬韓錚等[10]對2004 以后10 年文獻分析得出用藥以益智仁和桑螵蛸最為多見。近年為了更加科學(xué)規(guī)范地研究中醫(yī)辨證論治遺尿癥，出臺了《中醫(yī)兒科臨床診療指南·遺尿癥》。文中指出遺尿以虛證居多，實證較少，病位在腎和膀胱。根據(jù)遺尿特點主要分為4 種類型，分別為下元虛寒型、治以溫補腎陽、固攝止遺，推薦桑螵蛸散合菟絲子散加減；肺脾氣虛型治以補肺健脾、固攝小便，推薦補中益氣湯加減；脾腎兩虛型治以健脾益腎、固攝縮尿，推薦六君子湯合縮泉丸加減；心腎不交型治以清心滋腎、安神固脬，推薦交泰丸合導(dǎo)赤散加減施治[11]。此外，針刺、艾灸、推拿、穴位貼敷療法也可用來治療遺尿[12]。但是一些患兒應(yīng)用常見的治療方法或效果不好，或停藥后即復(fù)發(fā)。所以為了開拓思路，更好地繼承發(fā)揚經(jīng)方，將文獻中應(yīng)用經(jīng)方治療遺尿癥的文章進行總結(jié)。

1 從肺論治

1.1 肺臟虛寒甘草干姜湯加減 肺臟虛寒，治節(jié)不行，上不能輸布津液，下不能制約膀胱，決讀失司，關(guān)門洞開，遺尿則可發(fā)生。方中炙甘草健脾補中，炮姜暖肺祛寒，溫之而復(fù)其陽可愈。李守文、李紅杰、張月順、秦亮等應(yīng)用甘草干姜湯加味治療兒童及成人遺尿取得良好療效。[13-16]

1.2 肺氣閉郁麻黃湯類方主之 肺氣郁結(jié)，肺氣宣降失常、氣化無權(quán)，使腎之固攝、膀胱之開合失司而遺尿。所以有林祥啟、黃俊峰兩位專家英雄所見略同，均在臨床應(yīng)用麻黃湯治療呼吸道感染患兒、感冒痊愈而遺尿癥亦隨之而愈的啟發(fā)下，應(yīng)用麻黃湯分別治療56 例和10 例遺尿患兒，前者總有效率91.1%，后者痊愈率90%[17-18]。既有肺氣閉郁，又合并腎陽不足，下元虛寒者可應(yīng)用麻黃附子細辛湯。都修波應(yīng)用本方加減治療36 例遺尿癥，總有效率86.1%，方中麻黃輕揚上達，宣通肺氣，暢調(diào)水道，宣通陰竅，為發(fā)越陽氣、鼓舞陽氣之佳品；附子暖腎助陽，溫補命門，使下焦陽氣充盛，膀胱得以溫煦，氣化得力，開闔有度；用細辛通達上下，溝通肺腎，通關(guān)利竅，以復(fù)肺腎之職，加之金櫻子、芡實固塞下元，縮尿止遺，全方奏溫補腎氣、宣通肺氣之功，使上下相召，肺腎同調(diào)，膀胱得以溫煦，氣化得以復(fù)常，固攝得以復(fù)權(quán)，從而達到治療遺尿的目的[19]。也有專家應(yīng)用葛根湯，在此取其解肌表開腠理之意取得良效。朱洪淦運用此方化裁，治療兒童遺尿（實）證，表現(xiàn)為口渴夜甚，心煩身倦，惡寒無汗，舌紅苔少，療效滿意。其用葛根湯解肌表而開腠理，加防風(fēng)、蘇葉助麻桂發(fā)汗透邪，加桔梗助杏仁宣肺利氣，加茯苓淡滲助桂化氣行水，使膀胱開闔有序而遺尿得愈[20]。林家坤參考日本《漢方治療百話》中介紹葛根湯治療遺尿癥的經(jīng)驗，用本方治療遺尿6 例，療效滿意[21]。

1.3 肺經(jīng)蘊熱越婢湯加減 常克教授將張仲景越婢湯化裁為越婢封關(guān)散治療遺尿。此方源于借鑒越婢湯發(fā)越水氣之意，發(fā)越郁滯經(jīng)脈或已化熱，或未化熱之陽氣。方中麻黃、石膏配伍為君藥，提壺揭蓋，通調(diào)水之上源；臣以石菖蒲醒腦開竅，交泰丸交通上下心腎，石楠藤、秦艽通絡(luò)脈而行經(jīng)氣，使膀胱之經(jīng)氣能上通于腦；佐使以韭子、烏藥溫暖下元，封關(guān)止遺，諸藥共奏宣肺醒腦、溫腎止遺之功。[22]

1.4 肺胃蘊熱白虎湯加減 對于口渴多飲辯證為肺胃蘊熱遺尿癥患兒，嚴炎義認為患兒由于多食糖果糕點等導(dǎo)致肺胃積熱，脾失運化，肺失宣降，因而影響腎不攝水，開闔失司而遺尿。故應(yīng)用白虎湯加味山藥、桔梗、金櫻子、覆盆子等，取效。[23]

2 從心論治

心陰不足甘麥大棗湯加減。甘草溫中補脾，小麥養(yǎng)心寧志，大棗補脾益氣，三藥相配，有養(yǎng)心神補脾胃作用，且甘草、大棗又有緩和急迫之效。所以有專家受此啟發(fā)從心論治遺尿，特別是驚嚇所致。如李榮建[24]認為驚恐所致遺尿，責(zé)之于心肝陰虛，神魂不安，無以主司津液，則津液失攝。應(yīng)用腦樂靜（甘麥大棗湯成方制劑）治療2 例受驚所致遺尿患兒，不足一月即痊愈。侯玉秋等[25]認為在腎虛基礎(chǔ)上，長期遺尿?qū)е聜蚝囊海氖B(yǎng)，心腎兩虧，膀胱制約無權(quán)。故應(yīng)用甘麥大棗湯加減治療26 例患兒服用20 天遺尿均止，有效率100%。

3 從腎論治

下元虛寒真武湯加減。王雪飛治療一例遺尿患兒，表現(xiàn)為發(fā)育遲緩，毛發(fā)稀少無光澤，面色晄白，畏寒蜷臥，膝關(guān)節(jié)酸痛，得熱則減，食欲不振，舌淡苔薄白，脈沉遲無力。辨證患兒因先天稟賦不足，腎陽虛衰，命火不能蒸騰水液，鼓動氣化，約束膀胱，故夜間遺尿。治以溫補腎陽為主，佐以健脾固澀。擬真武湯加味，方中附子大辛大熱，歸經(jīng)入腎、溫壯腎陽；黨參、茯苓、白術(shù)健脾益氣；白芍養(yǎng)陰緩和附子辛熱；生姜辛，微溫、散寒、歸脾經(jīng)；桑螵蛸補腎助陽，固澀縮尿。全方合為溫補腎陽，健脾益氣，使先天不足得到補充，后天得以濡養(yǎng)，故夜尿止，發(fā)育正常。[26]

4 從太陽經(jīng)證論治

4.1 營衛(wèi)不和 桂枝湯類方主之。桂枝湯本為解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)。小兒遺尿癥病程多較長，日久則衛(wèi)氣虛弱，腠理疏松，營衛(wèi)不和，太陽經(jīng)氣不和，氣化不利，津液輸布失常，膀胱開合失司，失去固攝而遺尿。針對平素倦怠懶動，稍動則汗出，面色蒼白，肢涼怕冷患兒，吉林王偉等應(yīng)用桂枝湯加味益智仁、菟絲子等治療30 例遺尿取得較好療效[27]。甘肅劉進虎用桂枝湯加味生黃芪、山藥、桑螵蛸、益智仁、烏藥、石菖蒲等治療遺尿患兒35 例取得效果[28]。另有夏美蘭認為營衛(wèi)不和基礎(chǔ)上存在腎氣不足者，應(yīng)用桂枝加龍骨牡蠣湯加減，治療一例10 歲患兒，遺尿半年，表現(xiàn)為小便清長，次數(shù)多，肢冷，微惡寒，神疲，治驗[29]。

4.2 太陽蓄水 五苓散為傷寒論利水名方，方中以茯苓、豬苓相須為用，甘淡滲濕，通利小便；桂枝辛溫，既能溫化膀胱而利小便，又能疏散表邪而治表證；澤瀉甘寒滲泄，助二苓以利水；白術(shù)苦溫健脾燥濕，使脾健濕去。諸藥合用，既能健運脾氣、又可溫陽化氣以助膀胱之氣化功能。盧普純等[30]在原方基礎(chǔ)上加用菟絲子、益智仁暖腎縮泉，補骨脂補陽壯腎，黃芪益氣健脾，治療90 例遺尿治愈率74%，有效率100%。高璟等[31]加用遠志溫通心陽，加桑螵蛸、芡實增強縮尿之功，治療35 例遺尿患兒總有效率93.3%。于伯圭[32]嘗試應(yīng)用本方加益智仁治療1 例患兒二劑即愈。更有孫伯琴等[33]加味五倍子、益智仁共為粗末，加鹽水適量拌濕炒熱，外敷臍部，每晚敷1 劑，敷6劑遺尿止。

5 小結(jié)

小兒遺尿癥在臨床應(yīng)用常規(guī)治療效果欠佳或者復(fù)發(fā)率高的情況下，應(yīng)開拓思路，從不同辨證角度選擇方藥，以改善療效。這里經(jīng)方給臨床提供了非常好的思路。患兒如果臨床伴有口吐涎沫或口中唾液多，或呼吸道感染后出現(xiàn)尿床，應(yīng)考慮應(yīng)用甘草干姜湯。筆者臨床曾于此方治療一名13 歲女童，自幼尿床，隨年齡增長尿床逐步緩解，至青春期一至二周尿床1 次。但13 歲患支原體肺炎治愈后再次尿床加重，每周天天尿床，口水多，服用甘草干姜湯加金櫻子10 g，治療2 周即愈。而對于驚嚇后出現(xiàn)的遺尿，甘麥大棗湯應(yīng)為首選。而桂枝湯與桂枝加龍骨牡蠣湯治療患兒多合并自汗出，怕冷等表現(xiàn)。五苓散加減治療針對患兒微熱，口渴，小便不利，一般無寒癥，如合并虛證需要加味補腎之品如菟絲子、益智仁等。對于先天稟賦不足、發(fā)育遲緩，食欲不振，舌淡苔薄白，脈沉遲無力的患兒應(yīng)考慮應(yīng)用真武湯溫補腎陽。而重點提出的是包含麻黃的這一類方劑：偏寒者應(yīng)用麻黃湯、麻黃附子細辛湯、偏熱者考慮葛根湯、越婢湯等。而用藥之關(guān)鍵為麻黃這一味主藥。麻黃，辛散溫通，入肺與膀胱經(jīng)，上能開啟上源，通調(diào)水道；下能溫化州都，使氣化得行。中醫(yī)學(xué)認為麻黃善于開宣肺氣，肺氣得宣，則水之上源得清，肅降之能得復(fù)，津液不得妄泄，從而不會發(fā)生小便自遺的情況[34]。同時，藥理學(xué)研究表明麻黃堿能興奮大腦皮層和皮層下中樞，使人興奮[35]，從而改善患兒夜間不易喚醒情況；能作用在自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮交感神經(jīng)，如皮質(zhì)排尿中樞，抑制其功能而達到儲存尿液的目的[36-37]。所以最近幾年麻黃湯類方成為治療小兒遺尿新的熱點。經(jīng)方為小兒遺尿癥的治療開拓了更廣闊的思路，特別是麻黃劑在臨床大放異彩，為更好地繼承祖國傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化增強了信心。但是目前文章多為病例報道，研究不夠規(guī)范。矯金玲等[38]中醫(yī)藥治療小兒遺尿療效評價的文獻進行分析，34.3%的臨床療效評價中未提及明確的診斷標準；54.9%采用自擬的療效評價標準；88.2%的療效評價未提及安全性評價內(nèi)容；57.8%未對試驗進行質(zhì)量控制。今后應(yīng)用更加科學(xué)規(guī)范的對照研究方法來研究小兒遺尿癥是進一步努力方向，以真正體現(xiàn)中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢。