姚夢(mèng)仙 劉 陽

糖尿病的腎臟受累率約為40%，隨著我國糖尿病發(fā)病率不斷升高，糖尿病腎臟疾病逐漸成為我國終末期腎病(ESRD)的主要病因之一，占 ESRD 病因的15%～22%[1]。任何一項(xiàng)疾病在早期的治療作用都不容忽視，糖尿病腎病(DN)也是如此，這項(xiàng)疾病是否發(fā)生早期病變的一個(gè)重要的診斷指標(biāo)是基于尿微量白蛋白水平來進(jìn)行的[2]。越早被發(fā)現(xiàn)，就能越早對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的預(yù)防及診治，對(duì)該病最關(guān)鍵的治療方式就是在DN前三期進(jìn)行干預(yù)治療。這幾年來在DN的預(yù)防方面，尤其是在延緩慢性腎功能衰竭這一方面，中醫(yī)的作用顯著，顯示出中醫(yī)在疾病治療中的優(yōu)勢。

在中醫(yī)領(lǐng)域，DN屬于“尿濁”“水腫”等范疇，DN主要是陰津虧虛，燥熱偏盛，長期如此就會(huì)導(dǎo)致氣耗氣散[3，4]。另外，在臨床上，DN在不同的階段出現(xiàn)的兼夾證候也會(huì)隨之變化，但是血瘀始終都貫穿其中?；诖耍瑢?duì)該病的治療需在化瘀、祛瘀及益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上進(jìn)行。近年來，各醫(yī)家對(duì)DN的辨證也提出了不同見解，促進(jìn)了中醫(yī)藥對(duì)DN的發(fā)展。

1 病名

DKD在我國2011年發(fā)布的文件中，官方正式將其稱之為“消渴病腎病”。

教授呂仁和[5]與趙進(jìn)喜等[1]認(rèn)為DN的發(fā)病位置為腎，臨床癥狀為尿濁、水腫等，上述癥狀都與腎臟疾病相關(guān)，繼而，命名為“消渴病腎病”。

倪青等[4]提出在該病早期應(yīng)隸屬于“虛勞”范疇，發(fā)展至中期和晚期則分別隸屬于“水腫”“關(guān)格”。

2 病因

從古至今，眾多醫(yī)學(xué)家對(duì)于DN研究頗深，對(duì)其有上千年的經(jīng)驗(yàn)，專家認(rèn)為該病的發(fā)病原因眾多，我國專家[6]將發(fā)病原因歸納為6點(diǎn)：①六淫邪毒：六淫邪毒多夾熱導(dǎo)致腎臟受到損害，人體陰液之根本隨之受到一定的損耗，病情加重后導(dǎo)致該病。②先天稟賦：自出生之時(shí)臟腑功能就比常人更為虛弱，造成腎中過于虧虛才致該病。③飲食失宜：患者飲食不加以節(jié)制，食肉、飲酒、嗜辣導(dǎo)致脾胃損傷才致該病。④情志失調(diào)：人類情緒中過度的負(fù)面情緒會(huì)對(duì)臟腑及其他器官產(chǎn)生消極影響，氣機(jī)不通，生邪火則易生該病。⑤勞欲過度：患者不節(jié)房事，勞欲過度，導(dǎo)致消渴病日益嚴(yán)重易生該病。⑥藥物誤用：患者病情反復(fù)，治療效果不甚明顯，故病程長，服用藥物過多本就易對(duì)人體造成傷害或誤食腎毒性藥物，毒損腎臟，從而導(dǎo)致這種疾病的發(fā)生。

3 病機(jī)

在我國古時(shí)醫(yī)學(xué)家對(duì)DN的認(rèn)識(shí)并沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的體系，到了近代，我國醫(yī)學(xué)家對(duì)于其病機(jī)的認(rèn)識(shí)眾說紛紜，觀念眾多，涉及的角度及層次眾多，因此形成了百家爭鳴的局面。

3.1 傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)糖尿病腎病病機(jī)認(rèn)識(shí)傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為陰虛熱淫就是這一疾病的病機(jī)，由《臨證指南醫(yī)案·三消》中得出，書中記載的大意是三消一證的本質(zhì)就是陰虛熱淫，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，日久可見陰陽兩虛。

3.2 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病腎病病機(jī)認(rèn)識(shí)對(duì)于DN在現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中，對(duì)其病機(jī)更偏向于氣陰兩虛，認(rèn)為該病病理本質(zhì)上是本虛標(biāo)實(shí)。其本質(zhì)于內(nèi)為臟腑虧虛，又夾雜著瘀血、濁毒等，致使該病病機(jī)變得更為復(fù)雜棘手，在病情的發(fā)展中，瘀血既是病理產(chǎn)物又對(duì)其預(yù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不同程度的影響，始終貫穿于糖尿病腎病。①氣陰兩虛：曹和欣等[7]認(rèn)為DN是以氣陰兩虛為其基本病機(jī)，如果疾病持續(xù)很長時(shí)間，日久出現(xiàn)陰陽兩虛，而陰陽兩虛日久就會(huì)出現(xiàn)血瘀的現(xiàn)象，這也是DN致病的原因之一且一直貫穿于DN。②脾腎虧虛：盧潤生等[8]通過整理秦漢至明清的中醫(yī)著作，提出該病的病位主要在腎、脾，分別主水和運(yùn)化，如果脾腎虧虛，水液代謝出現(xiàn)問題，則會(huì)出現(xiàn)“尿濁”和“水腫”的狀況，水液停滯，氣機(jī)失調(diào)則為“脹滿”。李方玲教授基于中醫(yī)理論，將蛋白尿確立健脾、補(bǔ)腎、益氣、利濕、活血的治療原則，創(chuàng)立健脾補(bǔ)腎湯診治以蛋白尿?yàn)橹鞯母黝惸I病，守方常服，服藥后首先恢復(fù)體力，之后水腫消退，尿檢出現(xiàn)好轉(zhuǎn)跡象，療程一年半至兩年時(shí)間[9]。段力教授等[10]對(duì)廣東省中醫(yī)院2003—2014年11年關(guān)于2型糖尿病和相關(guān)并發(fā)癥患者進(jìn)行專業(yè)的分析及探究，認(rèn)為2型DN與消渴病腎病極其相似，并以脾腎為主治療。③脾腎虧虛，濕熱瘀血互結(jié)：謝紹鋒等[11]探討濕熱、瘀血與DN蛋白尿之間的關(guān)系，提出先天稟賦才是引起DN的主要原因，該病出現(xiàn)蛋白尿的根本是脾腎虧虛，而DN蛋白尿惡向發(fā)展的重要因素就是瘀血、熱、濕三者互結(jié)，且其一直貫穿于蛋白尿發(fā)病的整個(gè)過程。而DN患者蛋白尿癥狀可以通過清熱利濕、活血予以緩解，以延遲腎衰竭的發(fā)展速度。④血瘀說：仝小林教授[12]將DN分為“脾癉腎病”和消癉腎病”，兩者病機(jī)共通之處為濁、虛、瘀三點(diǎn)，而病機(jī)關(guān)鍵之處在于瘀。⑤痰瘀互結(jié)：姜曉昆等[13]做過不少臨床觀察，最終發(fā)現(xiàn)，病患中有很大一部分人的病機(jī)是痰瘀，治療的重點(diǎn)應(yīng)該采用化痰活血的方法。⑥精損絡(luò)痹：精損絡(luò)痹強(qiáng)調(diào)腎臟是疾病的核心，腎虛以精損為要,精損指腎精虛損。絡(luò)痹指因虛而滯，濕、瘀、濁等邪痹阻腎絡(luò)，甚則化生癥瘕，具有因虛致實(shí)的特點(diǎn)。據(jù)此提出以填精通絡(luò)為核心治法，填補(bǔ)腎精是治療DN的基石，在疾病中后期的應(yīng)用尤為突出。祛邪通絡(luò)包括早期重視祛邪除痹的消通之法及后期重視扶正祛邪的補(bǔ)通之法，祛邪而不傷正。⑦微型癥積：也有學(xué)者提出DN的本質(zhì)是消渴病一直未能痊愈，因此造成陰液及正氣的損傷，熱、瘀、痰三者互結(jié)后形成微型癥瘕才會(huì)導(dǎo)致該病，故而，認(rèn)為該病是一個(gè)瘕聚漸成積慢慢發(fā)展的過程。⑧毒損絡(luò)脈：謝明映[14]提出人體中具有最豐富脈絡(luò)組織的就是腎臟，正因如此，毒邪更易于深入其中，擾亂氣血的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)津液也會(huì)造成很大程度的傷害，腎臟因此虛衰，時(shí)間一久就會(huì)導(dǎo)致該病。⑨三次泌別清濁功能失調(diào)：何玉華等[15]依據(jù)先前的“絡(luò)病學(xué)說”“微型癥瘕學(xué)說”。提出引起DN的真正原因是肺、脾、小腸、腎等臟器三次分清泌濁功能失衡，病理基礎(chǔ)為脾虛，最終病位為腎，其病理變化最大的特點(diǎn)是痰瘀互結(jié)所致的“微型癥積”阻滯腎絡(luò)。

就目前而言，人們對(duì)于DN機(jī)制尚未研究透徹，故而，今后對(duì)于DN的研究應(yīng)側(cè)重于中西結(jié)合，需將二者的優(yōu)勢進(jìn)行極致發(fā)揮且在臨床治療中充分應(yīng)用。

4 證候

通過匯總相關(guān)數(shù)據(jù)，常用的分類方法包括：辨證論治，繼承傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方法；辨證論治結(jié)合疾病分期也是一種中西結(jié)合的新型方式。

4.1 辨證分型仝小林等[16]將該病分為了幾種不同的證型：①氣陰兩虛型，②陰陽兩虛型，③肝腎不足型，④濕濁內(nèi)蘊(yùn)型，⑤水濕泛濫型，⑥瘀血阻絡(luò)型。水氣凌心射肺，溺毒入腦及關(guān)格等證型。葉任高教授[17]將其劃分為肝腎陰虛，氣陰兩虛，陰陽兩虛，陽虛水泛等4種證型。任愛華等[18]認(rèn)為需依據(jù)該病不同的病情發(fā)展歷程來變更其治療重點(diǎn)。在早期，治療的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)放在上焦，對(duì)肺氣虛的患者進(jìn)行相關(guān)的調(diào)理；在中期，治療的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)放在中焦，對(duì)脾氣虛的患者進(jìn)行相關(guān)的調(diào)理；到了晚期，治療的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)放在腎，主要溫腎陽、益元?dú)?。王耀獻(xiàn)教授認(rèn)為“熱”才是該病一開始的病因，病情早期熱入腎絡(luò)，治療應(yīng)以清熱為宜；病情中期熱伏腎絡(luò)，治宜固護(hù)正氣、外透內(nèi)清；晚期為腎氣衰敗，濁熱次之，治宜培補(bǔ)腎元、化濁解毒[19]。

4.2 分期辨證張琪教授在臨床治療DKD時(shí)，認(rèn)為疾病在不同時(shí)期其主要矛盾不同，故主張以分期與分型辨證相結(jié)合的方法進(jìn)行遣方用藥，且將其中醫(yī)證型進(jìn)行總結(jié)概括，將其劃分3個(gè)主證，3個(gè)兼證。前者分別是脾臟及腎臟二者同時(shí)虧虛，腎陽極度不足，氣虛和陰虛同時(shí)存在；后者則是兼有瘀血、濕濁、濕濁(毒)瘀血壅結(jié)[20]。詹銳文[21]提出DN的過程中一直有氣虛血瘀的存在，并將西醫(yī)的分期辨證與之結(jié)合，具體分為6個(gè)類型：①氣陰兩虛，②肝腎陰虛，③為脾腎氣虛，這三者都與早期的DN相似，④陰陽兩虛，⑤脾腎陽虛，這兩者與臨床期DN相似，最后是陽衰瘀阻、濕濁上逆，這是DN的晚期，也就是通常所說的尿毒癥期。戴京璋等[22]對(duì)于DN的劃分是基于腎功能劃分的，有三期九度之稱，具體內(nèi)容如下：早期(腎功能正常期與腎功能不全代償期)，該病的證候有肝腎氣陰虛證、脾腎氣陽虛證、陰陽氣虛證等兼夾氣滯血瘀等；中期(腎功能不全失代償期)，氣血陰虛濁毒內(nèi)停、氣血陽虛濁毒內(nèi)停、氣血陰陽俱虛濁毒內(nèi)停等，與此同時(shí)，兼有濁毒傷血等證候的出現(xiàn)，在晚期就是俗稱的尿毒癥期。呂仁和同樣將該病分為三期：早、中、晚，在此基礎(chǔ)上，再對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)劃分。一開始將其劃為“四型五候”，到了中晚期的時(shí)候，在之前的基礎(chǔ)上又增加一型三候[23]。趙進(jìn)喜[24]認(rèn)為在該病的初始時(shí)期會(huì)有腎虛的癥狀，本虛同時(shí)也會(huì)兼夾出現(xiàn)“本虛三型”，其詳細(xì)內(nèi)容是指陰虛及陽虛、陰陽兩虛。本虛三型始終貫穿于該病早中晚三期，標(biāo)實(shí)在早期有氣滯、熱結(jié)及濕熱等六候，中期在六候的基礎(chǔ)上又有了水濕及停飲為八候，到了病情末期，癥狀又增至十二候。分期分型辨證，此種方法如同名字所示，既要分期又要分型。分期主要是指病情發(fā)展至不同的階段就會(huì)致使病機(jī)的重點(diǎn)產(chǎn)生相應(yīng)的變化；分型將正虛、邪實(shí)定證型，二者進(jìn)行結(jié)合。林蘭[4，25]教授的分型以氣陰兩虛為主，從整體的角度來把握，將其主要分為8個(gè)類型：①肺胃兩虛,②心脾氣陰兩虛,③脾腎氣陰兩虛,④肝腎陰虛,⑤脾陽不振,水濕停留，⑥腎陽虛虧、水濕泛濫，⑦陽虛水泛、濁毒上泛，⑧肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)型。①②與早期一期類似，發(fā)病病位主要在上中二焦，此時(shí)治療應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)益肺胃、心脾為主；病情進(jìn)展到③時(shí)則會(huì)出現(xiàn)少量或階段性蛋白尿，同樣與一期相似；④型發(fā)病位置為下焦，二者治療時(shí)都應(yīng)當(dāng)補(bǔ)益肝腎；⑤型較前4種類型有較大的發(fā)展，此時(shí)氮質(zhì)血癥的癥狀時(shí)有發(fā)生，此時(shí)宜溫補(bǔ)脾陽、消腫為主；⑥型治療應(yīng)以溫補(bǔ)腎陽為主；⑦⑧型的治療應(yīng)分別以溫陽利水,逐毒降逆及平肝熄風(fēng)為主。2011年出版的《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》[26]一書對(duì)于這一疾病的主證及兼證均有提及，前者有氣陰兩虛證、氣血兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證等癥狀，后者有血瘀證及膀胱濕熱證等癥狀出現(xiàn)。若該病得不到及時(shí)治療，到了病情發(fā)展的后期則會(huì)增加濁毒犯胃、水氣凌心及溺毒入腦證等3個(gè)變證。

綜上所述，古今醫(yī)家對(duì)DN的觀點(diǎn)不同，對(duì)疾病的病因病機(jī)及證候也有不同的見解，呈現(xiàn)百花齊放、百家爭鳴的局面，促進(jìn)了中醫(yī)藥對(duì)DN的發(fā)展。