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      從抓主癥入手論治腸易激綜合征

      2021-03-27 15:36:14黃千千劉南陽吳陳娟代華冬李振華
      吉林中醫(yī)藥 2021年10期
      關(guān)鍵詞:脾虛大腸氣機(jī)

      黃千千,劉南陽,吳陳娟,劉 平,代華冬,李振華*

      (1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院, 北京 100029;2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091)

      腸易激綜合征表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適,與排便相關(guān),常伴有排便習(xí)慣(頻率、性狀)的改變。中醫(yī)學(xué)無這一病名,主要根據(jù)癥狀將其歸為“腹痛”“泄瀉”“便秘”等范疇。導(dǎo)師李振華教授,從事消化系統(tǒng)疾病的臨床診治及科學(xué)研究工作已有30 余年,他認(rèn)為腹痛、腹瀉、便秘為本病的主要癥狀,論治本病多從抓主癥入手,結(jié)合整體,辨證治療,現(xiàn)將李振華診治腸易激綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

      1 以腹痛為主癥,辨疼痛性質(zhì)與發(fā)作時(shí)間

      1.1 疼痛性質(zhì)分虛實(shí) 腹痛的性質(zhì)首分虛實(shí),其病機(jī)可總括為“不通則痛”與“不榮則痛”兩方面。

      “不通則痛”屬實(shí)證,肝主疏泄,脾主運(yùn)化,脾(胃)為氣機(jī)升降之樞紐,二者共同參與人體一身之氣的運(yùn)行和輸布,周學(xué)海說:“世謂脾為升發(fā)之本,非也。脾者,升發(fā)所由之徑;肝者,升降發(fā)始之根也”[1]。由于肝脾氣機(jī)不調(diào),造成氣滯、寒凝、水濕、痰濕、血瘀等病理因素阻滯,而出現(xiàn)腹痛,因氣滯而痛者,用痛瀉要方調(diào)和肝脾;因寒凝阻滯經(jīng)絡(luò)而痛者,用理中湯溫中祛寒;因水濕內(nèi)盛,氣機(jī)不通而痛者,用當(dāng)歸芍藥散健脾利濕;因痰濕中阻者,用溫膽湯理氣化痰;因血瘀內(nèi)停而痛者,用丹參飲、失笑散活血祛瘀。

      “不榮則痛”屬虛證,在此處主要包含氣虛不煦、陰虛不滋及陽虛不溫三方面。脾為氣血生化之源,脾氣虛弱無力以運(yùn),不能充養(yǎng)全身,五臟六腑的功能活動(dòng)受限,故產(chǎn)生疼痛,治療用黃芪建中湯益氣補(bǔ)中,緩急止痛?!鹅`樞·五癃津液別》曰:“髓海皆減而下,下過度則虛,虛故腰背痛而脛酸?!迸K腑經(jīng)脈均需要陰液的滋養(yǎng),若陰液不足,失其潤養(yǎng),則會(huì)引起各種疼痛,可用六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎。陽虛不溫,陰邪內(nèi)生,臟腑不得溫養(yǎng)亦會(huì)出現(xiàn)疼痛,如《丹溪心法·泄瀉》云:“寒泄,寒氣在腹,攻刺作痛,洞下清水,腹內(nèi)雷鳴,飲不化者,理中湯,或吞大已寒丸、附子桂香丸?!?/p>

      1.2 發(fā)作時(shí)間定臟腑

      1.2.1 晨起腹痛與肝腎相關(guān) 晨起即腹部作痛而瀉,稱為“五更瀉”,多與腎陽虛、肝郁有關(guān)?!毒霸廊珪分姓f到:“蓋腎為胃關(guān),開竅于二陰,所以二便之開閉,皆腎臟之所主,今腎中之陽氣不足,則命門火衰而陰寒獨(dú)盛,故于子丑五更之后,當(dāng)陽氣未復(fù),陰氣盛極之時(shí),即令人洞瀉不止也?!泵T之火能助脾胃腐熟水谷,由于先天稟賦不足,或后天失養(yǎng),導(dǎo)致腎陽不足,命門火衰,而黎明是陰氣始衰、陽氣始發(fā)之時(shí),火不暖土則脾陽不振,陽氣生發(fā)無力,陰寒之氣盛極,故腹痛水瀉不止[2],治療用四神丸溫腎暖脾。

      黎明寅卯屬木,其時(shí)辰與肝相應(yīng),少陽之氣萌發(fā)上升,若是肝氣郁結(jié),肝失疏泄,則肝橫逆犯脾,導(dǎo)致腹痛而瀉[3],如《張聿青醫(yī)案》中所說:“然肝病亦有致晨瀉者,以寅卯屬木,木氣旺時(shí),輒乘土位,……肝病而木旺克土,則木氣抑郁,多痛而不暴注。”此時(shí)用逍遙散合痛瀉要方柔肝補(bǔ)脾,祛濕止痛。

      1.2.2 餐后腹痛多脾虛食積 餐后即腹痛作瀉者稱為“祿食瀉”,《癥因脈治》曰:“脾氣久虛,不受飲食者,食畢即腸鳴腹急,盡下所食之物方快,不食則無事,經(jīng)年累月,此祿食瀉之證?!贝俗C多與脾虛、食積有關(guān)。脾虛運(yùn)化無力,無法對(duì)飲食物進(jìn)行正常的消化和吸收,則腸鳴腹急,常用快脾丸調(diào)和脾胃;因脾胃虛弱或暴飲暴食而致的食積,壅阻于中,易阻塞中焦氣機(jī),脾胃功能失常則氣機(jī)升降失司,此時(shí)以消食化積為主,常用越鞠丸、保和丸等。

      2 以腹瀉或便秘為主癥,辨大便性狀及排便次數(shù)

      2.1 大便稀溏分濕盛下注、脾虛不化 脾喜燥惡濕,久居濕地、貪涼飲冷等外濕客脾[4],或久病損傷脾陽,運(yùn)化無力,水濕內(nèi)盛,流于腸間而大便稀溏,如《衛(wèi)生寶鑒》中所云:“夫脾為五臟之至陰,其性惡寒濕,今寒濕之氣,內(nèi)客于脾,故不能裨助胃氣,腐熟水谷,致清濁不分,水入腸間,虛莫能制,故洞泄如水,隨氣而下,謂之濡泄。”治療多用五苓散淡滲利濕,“利小便以實(shí)大便”,酌情加附子、干姜等辛溫通陽的藥物,幫助振奮脾陽。

      若脾虛運(yùn)化無力,濕邪內(nèi)生,阻礙清陽之氣上騰,濕氣浸淫,清濁不分,下流于胃腸,使大便稀溏。濕邪重濁黏膩,反過來也會(huì)加重脾虛,此時(shí)應(yīng)健脾化濕,常用參苓白術(shù)散、溫膽湯、藿香正氣散、平胃散等燥濕健脾,酌情加荷葉、葛根、蘇葉等清輕之品,鼓舞胃氣上騰。

      2.2 便黏或排便不爽屬濕熱阻滯 《張氏醫(yī)通》云:“溏泄者,污積粘垢,濕兼熱也?!逼⑽竿又薪梗慌K一腑,一陰一陽,平素飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味、大量飲酒,使脾失健運(yùn),濕由內(nèi)生,胃失和降,郁而化熱,脾為濕困、胃為熱擾,二者多相互影響[5],而形成濕熱之證。濕熱之邪重濁黏膩,易阻滯氣機(jī),胃腸腑氣機(jī)不暢,排泄物和分泌物渾濁不清,出現(xiàn)便黏或排便不爽等癥狀,治療上運(yùn)用清化法[6],常用溫膽湯、黃連溫膽湯、大柴胡湯等,酌情加冬瓜皮、秫米清熱利濕。

      2.3 大便頻數(shù)分腎虛不固、下焦熱迫 腎司開闔,開竅于二陰,若脾虛日久,脾陽虧虛,久病及腎,損傷腎陽,固攝無權(quán),致關(guān)門無度,滑脫不禁,此時(shí)應(yīng)用溫腎固澀法,常用赤石脂禹余糧湯、二仙湯、四神丸等,同時(shí)應(yīng)注意配合使用健脾的藥物,以便快速達(dá)到理想的治療效果[7]。

      若是邪氣郁結(jié)于內(nèi),日久化熱,下迫大腸,腸腑傳化失常,氣化不利,引發(fā)排便次數(shù)增多,《素問·六元正紀(jì)大論篇》曰:“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之”,對(duì)于這種情況應(yīng)因勢利導(dǎo),張景岳認(rèn)為“火郁發(fā)之”不僅僅是指用汗法,“解之、散之、升之、揚(yáng)之,如開其窗、揭其被,皆謂其發(fā),非獨(dú)止于汗也”[8],故此處治療用清法、下法,常用葛根芩連湯清泄腸道郁熱。

      2.4 大便干燥分熱盛、陰虛、血虛 胃以通降為順,若胃失和降,消化吸收功能出現(xiàn)障礙,積滯壅阻,腸腑失調(diào),邪熱與糟粕結(jié)于腸中,久則胃腸燥熱,損傷津液,大便干結(jié),如《素問·舉痛論篇》曰:“熱氣留于小腸,腸中痛,癉熱焦渴,則堅(jiān)干不得出,故痛而閉不通矣?!敝螒?yīng)瀉熱通便,常用大承氣湯、小承氣湯、麻子仁丸等,同時(shí),肺主宣發(fā)肅降,治療時(shí)不忘理肺,所謂“開上竅以通下竅”,李振華習(xí)慣用杏仁、枳實(shí)、厚樸等宣降肺氣。

      《醫(yī)宗必讀·大便不通》說到:“更有老年津液干枯,婦人產(chǎn)后亡血,及發(fā)汗利小便,病后血?dú)馕磸?fù),皆能秘結(jié)。”素體陰虛,或是年老體弱,陰液虧虛,陰虛則腸燥,大腸干澀,無法得到滋潤,腸腑失調(diào)而大便干結(jié)如羊屎,此時(shí)應(yīng)“增水行舟”,滋陰潤腸通便,常用增液湯、增液承氣湯。

      素體虧虛,或勞倦內(nèi)傷、產(chǎn)后亡血,血虛而腸道失濡,傳導(dǎo)失司,糟粕滯留腸道,大便艱澀難出,應(yīng)濡養(yǎng)精血以潤腸道,常用四物湯以養(yǎng)血潤腸?!皻鉃檠畮洝薄皻饽苌?,在養(yǎng)血的同時(shí)可酌情加入補(bǔ)氣藥以助生血,還應(yīng)注意扶持中焦脾胃,使氣血生化有源[9],藥物如黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、枳殼、蘇梗等。

      2.5 成型便伴排便困難分氣滯、氣虛 《病因脈治·大便秘結(jié)論》曰:“諸氣拂郁,則氣壅于大腸,而大便乃結(jié)。”肝主疏泄,為脾胃正常升降的關(guān)鍵,情志不舒,肝氣郁結(jié),肝失疏泄,氣機(jī)升降失常,而大腸以降為順,以通為用,腑氣不通則排便困難。治應(yīng)疏肝解郁,行氣導(dǎo)滯,常用四逆散合枳術(shù)丸,酌情加火麻仁、郁李仁、萊菔子等潤腸通便。

      中氣不足,氣虛推動(dòng)無力,小腸無力運(yùn)轉(zhuǎn),大腸傳導(dǎo)失職,糟粕在腸中無法規(guī)律運(yùn)行,如《靈樞·口問》中指出:“中氣不足,溲便為之變”,治應(yīng)益氣潤腸,常用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯。李振華在治療時(shí)喜重用生白術(shù),《本草通玄》指出白術(shù)為“補(bǔ)脾胃之藥,更無出其右者,土旺則清氣若升,而精微上逢,濁氣苦降,而糟粕下輸”,其多脂還能潤腸通便[10],且常與枳實(shí)配伍,強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛與行滯并行。

      2.6 大便干稀交替屬肝郁脾虛 《素問·寶命全形論》曰:“土得木而達(dá)?!鼻橹静凰焓垢螝庥魷煌?,失其調(diào)達(dá),影響脾胃升降,氣機(jī)不暢,壅于大腸,大腸傳化受阻而成便秘。或是木郁不達(dá),肝橫逆犯脾,水濕并走腸道而出現(xiàn)大便稀溏,故便秘與便溏交替出現(xiàn),其治療常用逍遙散或半夏瀉心湯合痛瀉要方加減。需要注意的是,在便秘次數(shù)偏多時(shí),應(yīng)調(diào)暢腸腑氣機(jī),恢復(fù)腸道功能,不能濫用瀉藥,以免加重腹瀉;在腹瀉次數(shù)偏多時(shí),應(yīng)健運(yùn)脾胃,復(fù)其升降,不能濫用固澀藥,以免加重便秘[11]。

      3 小結(jié)

      治療腸易激綜合征應(yīng)在辨病明確后針對(duì)局部病變?cè)敿?xì)辨證,準(zhǔn)確地抓主癥,除了詳細(xì)圍繞本病的癥狀向患者問診,以了解腹痛、腹瀉、便秘發(fā)作時(shí)間及頻率外,還應(yīng)關(guān)注患者的整體情況,局部與整體辨證相結(jié)合?!夺t(yī)方考》云:“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝;肝責(zé)之實(shí),脾責(zé)之虛,脾虛肝實(shí),故令痛瀉?!备斡羝⑻撌潜静∽畛R姷淖C型之一,社會(huì)心理因素被認(rèn)為是重要的發(fā)病因素,本病癥狀的嚴(yán)重程度與焦慮、抑郁程度密切相關(guān)[12]。所以在治療本病時(shí)也要重視是否有與焦慮、抑郁的癥狀重疊,與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系,對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo),囑其在生活中要注意調(diào)攝,保持舒暢心情。

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