韓 雪，黃宏麗，董 莉

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等[1]。Buyalos 等在2000 年首次提出“子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕”的概念，指出不孕癥與子宮內(nèi)膜異位癥之間是互相影響的，子宮內(nèi)膜異位癥可能通過(guò)影響妊娠的各個(gè)環(huán)節(jié)而引起不孕或自然流產(chǎn)[2]。主要包括：降低卵巢儲(chǔ)備功能[3]、影響卵子質(zhì)量[4]、干擾胚胎著床[5]，改變盆腔結(jié)構(gòu)[6]等。

不孕癥患者中子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率高于正常人群（25%～50% vs 10%～15%），子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕癥發(fā)生率較正常人群高（30%～50%vs 7% ～18%）， 自 然 妊 娠 率 低（2% ～10% vs 15%～25%）[7]。子宮內(nèi)膜異位癥屬于中醫(yī)的“癥瘕”“痛經(jīng)”“婦人腹痛”“不孕”等范疇。對(duì)于該病，中藥不僅具有抑制甚至消除子宮內(nèi)膜異位癥病灶的作用[8]，同時(shí)還可提高卵巢功能及卵子質(zhì)量[9-10]，促進(jìn)排卵、助孕卵著床[11]，降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[12]。

海派朱氏婦科是上海主要婦科流派，傳承百年，其第三代傳人朱南孫教授行醫(yī)70 載，有著深厚的中醫(yī)理論基礎(chǔ)以及臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的不孕，用藥獨(dú)具特色且臨床療效顯著?，F(xiàn)將朱氏婦科治療子宮內(nèi)膜異位癥的用藥思路及特點(diǎn)歸納如下。

1 備孕前分型用藥，靜守待功

1.1 氣滯血瘀 氣滯血瘀型患者舌多淡紅透紫或有瘀斑，以經(jīng)期腹痛為主癥，此期治療應(yīng)以減輕疼痛為主，月經(jīng)期亦持續(xù)用藥?！毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)》：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之……，總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣。然血必由氣，氣行則血行，故凡欲治血，則或攻或補(bǔ)，皆當(dāng)以調(diào)氣為先?！彼詫?duì)于子宮內(nèi)膜異位癥不論何證，總以調(diào)氣為先。制香附、川楝子、柴胡、延胡索、青皮理氣止痛；劉寄奴、三棱、莪術(shù)、乳香、沒(méi)藥、血竭活血化瘀止痛?？筛鶕?jù)患者疼痛之輕重，酌情用藥。入血分藥常用蒲黃、丹參、牡丹皮、赤芍。蒲黃作為朱南孫教授治療婦科各種血癥的首選用藥，具有“生則能行，熟則能止”的功效。《本草正義》記載：“蒲黃，專入血分，以治香之氣，兼行氣分，故能導(dǎo)瘀結(jié)而治氣血凝滯之病?！?/p>

1.2 瘀熱互結(jié) 瘀熱互結(jié)型病程遷延日久，病情膠著難愈，可見(jiàn)舌紅或暗，苔黃，帶下黏稠色黃，常伴有慢性盆腔炎病史。屬此型者，非清熱解毒消癰散結(jié)之藥不能治。朱老臨證重視“沖任以通為用”，以清熱消癰散結(jié)的蒲公英、紫花地丁、紅藤、敗醬草為君藥和蒲黃相伍，清化濕熱，開(kāi)瘀散結(jié)，同時(shí)輔以調(diào)氣活血藥，疏利沖任，宣暢氣機(jī)。詳參舌脈及癥狀，結(jié)合B 超及血清學(xué)炎癥因子及腫瘤指標(biāo)，一有好轉(zhuǎn)跡象，立即在原治療基礎(chǔ)上補(bǔ)腎促孕。

1.3 邪戀正虛 子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)展至后期多出現(xiàn)兩類病型：瘀熱日久灼傷陰液，臨床?？梢?jiàn)少腹拘攣不舒，腰膝酸軟，心煩少寐等肝腎陰虛之證；瘀血阻滯，損傷胞宮絡(luò)脈，血溢脈外，氣隨血脫，心脾失養(yǎng)，臨床常見(jiàn)面白自汗、心悸氣短、畏寒肢冷等心脾兩虛之證。治療需攻補(bǔ)兼施。根據(jù)月經(jīng)周期，經(jīng)前仍應(yīng)以祛邪消癥為主，經(jīng)后須涵養(yǎng)肝腎，調(diào)補(bǔ)氣血。肝腎陰虛者，治宜滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，藥用：制黃精、生地黃、熟地黃、赤芍、白芍、丹參、北沙參、麥冬、菟絲子、枸杞子、女貞子、桑椹、山茱萸等。心脾不足者，治宜養(yǎng)血止血，補(bǔ)脾益氣，藥用：黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、山藥、當(dāng)歸、赤白芍、地榆、側(cè)柏葉、茜草、藕節(jié)、仙鶴草、蒲黃炭、焦楂炭、茜草炭等。每逢行經(jīng)，邪滯愈甚，無(wú)論經(jīng)前經(jīng)后，消癥散結(jié)之力不可減。

2 備孕期重視補(bǔ)腎，適時(shí)促孕

腎中精氣充盛，臟腑氣血充盛，諸經(jīng)氣血流溢于沖任二脈，二脈相滋，胞宮才得以聚精成孕。所以補(bǔ)益腎中精氣，充養(yǎng)五臟氣血，是促孕的重要環(huán)節(jié)。在前期治療的基礎(chǔ)上，備孕期用藥更注重補(bǔ)腎。常用菟絲子、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、石菖蒲補(bǔ)腎促孕；黨參、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃調(diào)補(bǔ)五臟氣血。此期用藥時(shí)謹(jǐn)記不可削弱攻邪藥的用量，恐攻邪之力有所不及，邪有所固，妨礙胞宮聚精成孕之能事。

3 受孕后補(bǔ)腎安胎，理氣化痰

一旦確認(rèn)妊娠，用藥應(yīng)以補(bǔ)腎安胎為主。補(bǔ)腎安胎藥物多以性平、甘、溫，安胎兼補(bǔ)益肝腎，通養(yǎng)血脈的藥物為主，例如菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲。清熱解毒消癰散結(jié)等治療子宮內(nèi)膜異位癥的攻邪藥物宜盡數(shù)去掉。朱氏婦科的保胎方中還經(jīng)常用到南瓜蒂、荷蒂、苧麻根這類取象比類的藥物。南瓜蒂性平味甘苦，有安胎、解毒、排痰之功。荷蒂性平味苦，有和胃安胎、止帶止血之功。苧麻根味甘性寒，有清熱解毒、涼血止血、安胎、通便的功效。

婦人孕后胞中胎體漸長(zhǎng)，易致氣機(jī)阻滯，且孕后血聚沖任養(yǎng)胎，沖脈氣盛，易夾胃氣上逆，所以噯氣、惡心、嘔吐多見(jiàn)。若患者脾運(yùn)有損，還易引起痰郁，多表現(xiàn)為嘔吐痰涎、胸悶納呆、頭暈?zāi)垦?、苔白膩。此時(shí)，少佐陳皮、姜半夏、紫蘇、佛手、香櫞等理氣化痰之藥，對(duì)癥治療即可。若患者夾有肝熱，嘔吐酸水或苦水、口苦咽干、苔黃，可酌加竹茹、黃芩、黃連、蘆根、吳茱萸等。

4 病案舉例

陳某，女，32 歲，2020 年6 月13 日初診。主訴：右側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后1 年，未避孕未孕5年。月經(jīng)史：初潮14 歲，經(jīng)期7 d，周期28 d，量中，無(wú)痛經(jīng)?，F(xiàn)病史：2019 年7 月腹腔鏡下行右側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)加雙側(cè)輸卵管通液術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)盆腔內(nèi)數(shù)枚散在藍(lán)紫色結(jié)節(jié)。AMH（2020 年6 月13 日）：2.07 ng/mL。B 超（2020 年6 月12 日）：右側(cè)卵巢內(nèi)無(wú)回聲（巧克力囊腫）：33 mm×30 mm×34 mm，左卵巢竇卵泡5 枚，右卵巢竇卵泡3 枚，子宮直腸陷窩見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)：深35 mm。脈細(xì)弦，舌淡紅苔薄白。證屬營(yíng)血不足，氣滯血瘀。治以養(yǎng)血和營(yíng)，活血化瘀，兼以補(bǔ)益肝腎。方藥組成：生黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，赤芍15 g，生蒲黃15 g，石見(jiàn)穿30 g，炮姜6 g，紅藤15 g，蒲公英15 g，山藥12 g，山茱萸12 g，皂角刺12 g，夏枯草15 g，菟絲子12 g，女貞子12 g，淫羊藿12 g。14 劑，水煎分服，每日2 次。二診（2020 年8 月8 日）：Lmp 8.4?；颊咦孕幸郧胺椒? 月。舌脈同前，治則同前。三診（2020 年9 月19日）：Lmp 9.2，擬下周期促排取卵。舌脈同前，治以養(yǎng)血填精。藥物組成：黨參15 g，炙黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，赤芍15 g，丹參15 g，生蒲黃15 g，紅藤15 g，蒲公英15 g，山藥12 g，山茱萸12 g，巴戟天12 g，淫羊藿12 g，菟絲子12 g，覆盆子12 g。14劑，水煎分服，每日2 次。四診（2020 年10 月17 日）：于10 月2 日取卵3 枚，配成1 枚凍胚。自訴取卵前生殖中心卵泡監(jiān)測(cè)顯示：左卵巢竇卵泡9 ～10 枚，右卵巢竇卵泡7 ～8 枚，未見(jiàn)明顯盆腔積液。Lmp 10.13，經(jīng)量適中?；颊邤M擇期移植，暫緩繼續(xù)取卵。脈細(xì)弦，舌淡紅。治以補(bǔ)益營(yíng)血，預(yù)培胎元。方藥組成：生黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，赤芍15 g，生蒲黃15 g，蒲公英15 g，紅藤15 g，山藥12 g，淫羊藿12 g，菟絲子12 g，續(xù)斷12 g，生白術(shù)9 g，石菖蒲9 g，肉蓯蓉12 g，石見(jiàn)穿30 g，夏枯草15 g。14 劑，水煎分服，每日2 次。五診（2020 年10 月31 日）：Lmp 10.13，證治同前。六診（2020 年11 月14 日）：Lmp11.11，經(jīng)量同前，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。已定該周期移植。治以養(yǎng)血益腎，活血化瘀以助孕。藥物組成：生黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，丹參15 g，生蒲黃15 g，紅藤15 g，蒲公英15 g，巴戟天12 g，肉蓯蓉12 g，淫羊藿12 g，石菖蒲9 g，續(xù)斷12 g，制黃精12 g，火麻仁15 g。14 劑，水煎分服，每日2 次。七診（2020年11 月28 日）已定于12 月3 號(hào)移植。B 超（2020 年11 月25 日）：內(nèi)膜7 mm，三線征+，雙側(cè)卵巢未見(jiàn)囊性結(jié)構(gòu)，子宮直腸陷窩見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)：深37 mm。舌脈同前，治以益氣補(bǔ)腎，養(yǎng)血榮胚。方藥組成：黨參15 g，當(dāng)歸15 g，生白芍15 g，生甘草6 g，苧麻根30 g，荷蒂15 g，續(xù)斷12 g，桑寄生12 g，杜仲12 g，南瓜蒂15 g，蘇梗6 g。14 劑，水煎分服，每日2 次。此方用于移植后第3 天服用。八診（2020 年12 月19 日）移植后第16 天，HCG：767.0 mIU/mL，舌脈同前，證治同前。隨訪（2021 年1 月7 日）：宮內(nèi)單胎，CRL：61 mm，NT：1.2 mm。雙頂徑：21 mm，股骨長(zhǎng)：7 mm，CDFI：胎心胎動(dòng)可。

按：本例患者屬卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后，欲胚胎移植，目前巧克力囊腫復(fù)發(fā)且基礎(chǔ)竇卵泡偏少。治療需在消癥的同時(shí)提高卵巢功能，改善子宮內(nèi)膜容受性，為移植作準(zhǔn)備。中醫(yī)認(rèn)為，五臟氣血及腎中精氣充盛是受孕的關(guān)鍵和基礎(chǔ)，詳參舌脈后，以生黃芪、黨參、當(dāng)歸、熟地黃充養(yǎng)五臟氣血；巴戟天、淫羊藿、菟絲子、覆盆子補(bǔ)腎填精；生蒲黃、紅藤、蒲公英之類消癥散結(jié)；丹參、赤芍活血化瘀。移植后或確認(rèn)妊娠后即以苧麻根、荷蒂、續(xù)斷、桑寄生、杜仲、南瓜蒂之類補(bǔ)腎安胎，去攻伐類藥物。