耿朋博，魏志軍，*，李偉林，吳喜華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.廣東省深圳市中醫(yī)院肛腸科，廣東 深圳 518033）

慢性便秘目前已經(jīng)成為一個全球范圍內(nèi)常見的消化系統(tǒng)疾病，且發(fā)病率逐年升高。流行病學(xué)顯示，北美洲、歐洲、亞洲、大洋洲、南美洲、南非慢性便秘的患病率分別為3.2%～45.0%，0.7%～79.0%，1.4%～32.9%，4.4%～30.7%，26.8%～28.0%，29.2%[1-2]。2017 年羅馬標準亞洲工作組最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示有46.1%的便秘患者對目前的治療效果表示不滿意，提示便秘的診療水平急需提高[3]。便秘按照發(fā)生原因可分為原發(fā)性便秘和繼發(fā)性便秘，原發(fā)性便秘是指排除全身和腸道器質(zhì)性病變，也稱為功能性便秘，是臨床上大多數(shù)便秘的類型。成人頑固性便秘屬于重度慢性功能性便秘，參考羅馬Ⅳ功能型便秘診斷標準，成人頑固性便秘（adult obstinate constipation，CPP），是指年齡大于18 歲，患者5 天內(nèi)排便少于1 次，同時伴有持續(xù)18 個月以上癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量且對常見的治療措施反應(yīng)不佳，克利夫蘭便秘量表評分≥15分，通過相關(guān)檢查排除器質(zhì)性疾病、代謝性疾病、藥物性便秘、巨結(jié)腸及巨直腸病。本病又稱重度特發(fā)性慢性便秘。該病給患者造成極大的痛苦，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。臨床上常用的便秘保守治療包括飲食及生活方式的調(diào)節(jié)、益生菌益生元、生物反饋、瀉劑、結(jié)腸動力藥物、骶神經(jīng)刺激等，這些治療效果往往不太令人滿意[4]。

中醫(yī)在功能性便秘治療上有很大優(yōu)勢，但是臨床常用的臟腑辨證方法在成人頑固性便秘治療中雖辨證無誤，但治療效果一般。魏志軍教授認為成人頑固性便秘之所以治療效果差，根本原因在于其發(fā)病機制尚未清楚。魏志軍深研中醫(yī)經(jīng)典中關(guān)于督脈的論述，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中得到啟發(fā)，并結(jié)合正常排便的神經(jīng)生理過程，從中、西醫(yī)2 個角度探索該病的內(nèi)在發(fā)生機制，認為成人頑固性便秘與腰骶神經(jīng)功能障礙存在密切關(guān)系，應(yīng)用奇經(jīng)八脈辨證法，從督脈論治，提出升督平木法，并結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理，針對性的創(chuàng)制了專方升督平木湯，通過臨床實踐，在成人頑固性便秘的治療上療效顯著。余常跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將魏志軍治療該病的經(jīng)驗加以總結(jié)分析，并附一則詳細病案。

1 從督脈論治肛腸疾病理論溯源

《難經(jīng)·二十八難》云：“督脈起于下極之腧，并于脊里，上至風(fēng)府，入腦上巔，循額至鼻柱，屬陽脈之海，其為病也，脊強而厥，凡二十七穴”[5]。該段論述了督脈與脊柱的關(guān)系，督脈行于脊內(nèi)，也就相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講的脊神經(jīng)?！端貑枴す强照撈吩疲骸岸矫}著，起于少腹以下，骨中央，……貫脊屬腎，……此生病，從少腹上沖心而痛，不得前后為沖疝；其女子不孕，癃痔，遺溺、嗌干。督脈生病治督脈，治在骨上，甚者在齊下營?！痹摱纬苏撌龆矫}走行于脊柱內(nèi)，還講了督脈如果出現(xiàn)病變，則會出現(xiàn)氣從少腹直上沖心而痛，大小便不通，病名是沖疝。還可出現(xiàn)女子不孕，或小便不利、痔瘡、遺尿、咽喉干燥等癥狀。督脈生了病，還應(yīng)從督脈來治療，病情輕的治橫骨上的曲骨穴，病重的治臍下的陰交穴。這段論述非常重要，指出了督脈在病理情況下會出現(xiàn)的問題，以及督脈病應(yīng)從督脈治的原則。治療成人頑固性便秘，魏志軍運用奇經(jīng)八脈辨證法，從督脈辯治肛腸疾病，理論源頭就在于此。

2 成人頑固性便秘與腰骶神經(jīng)功能障礙

2.1 腰骶神經(jīng)功能障礙綜合征 在成人頑固性便秘的治療中，眾多保守治療方法甚至是最終的手術(shù)治療都療效不佳，不能從根本上解決問題的原因是頑固性便秘的內(nèi)在發(fā)生機制尚不明確。日本學(xué)者高野正博在2005 年首先提出了骶神經(jīng)功能障礙綜合征，認為排除直腸、肛門、會陰、腹盆腔器質(zhì)性病變，以直腸肛門功能障礙、排便排尿障礙、性功能障礙、腹脹、腹痛及腰痛，甚至肛門失禁為特征的癥候群，都是以骶神經(jīng)障礙為基礎(chǔ)而發(fā)生的[6-8]。腰骶神經(jīng)功能障礙會出現(xiàn)包括排便障礙在內(nèi)的涉及肛腸科、泌尿外科、婦科等多專業(yè)的多種疾病，這一觀點與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中督脈損傷后出現(xiàn)多種問題的論述不謀而合。骶神經(jīng)的盆內(nèi)臟神經(jīng)上行的的副交感神經(jīng)支配橫結(jié)腸左1/3 以下的結(jié)腸和直腸運動[9]。各種腰骶部的病損，如腰骶椎間盤變性、突出，骨質(zhì)增生，椎管退行性變、狹窄，腰椎附屬結(jié)構(gòu)纖維織炎，終板炎，椎管囊腫、腫瘤或其它占位等都可能導(dǎo)致導(dǎo)致腰骶神經(jīng)功能障礙，進而影響所支配的腸管的運動功能，出現(xiàn)西醫(yī)所講的左半結(jié)腸慢傳輸、出口梗阻型或混合型便秘。

2.2 成人頑固性便秘與腰骶神經(jīng)功能障礙內(nèi)在關(guān)系的臨床觀察 深圳市中醫(yī)院肛腸科給95 例（男30，女65）成人頑固性便秘患者進行消化道鋇餐滯留腹部X線片檢查，結(jié)果顯示，95 例患者中有87 例（男26，女61）存在左半結(jié)腸慢傳輸和出口梗阻的問題，陽性率為91.6%。同時給包含這95 人在內(nèi)的160 例成人頑固性便秘患者進行了腰椎MRI 檢查，發(fā)現(xiàn)有148 例結(jié)果為陽性，陽性率為92.5%，提示不同程度的腰骶椎神經(jīng)及周圍結(jié)締組織病變，具體表現(xiàn)為：L4/5，L5/S1椎間盤脫（突/膨）出或變性（部分硬膜囊或相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根受壓）、腰椎退行性變、骨質(zhì)增生、骶管占位性病變（骶管囊腫、神經(jīng)根管囊腫、腫瘤占位導(dǎo)致椎管狹窄）、終板炎等，這2 組臨床數(shù)據(jù)進一步揭示成人頑固性便秘與腰骶神經(jīng)功能障礙的密切相關(guān)性。

3 從督脈論治成人頑固性便秘

3.1 升督平木法 魏志軍通過研讀中醫(yī)古籍中關(guān)于督脈與肛腸疾病聯(lián)系的論述，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中對排便神經(jīng)生理的認識，探索成人頑固性便秘的內(nèi)在發(fā)生機理。根據(jù)《素問》中“督脈生病治督脈”的原則，從督脈辨治成人頑固性便秘，提出升督平木法。升督是指將伏于督脈之邪氣上升轉(zhuǎn)出，通過大量伸筋活絡(luò)、強腰壯骨、升陽解肌之品，恢復(fù)“督脈主升”的功能；平木是指清肝緩肝之急，抑制過旺肝火，相當(dāng)于西醫(yī)的抑制炎癥，因為骶神經(jīng)受到壓迫，會產(chǎn)生自身免疫性炎癥。吳雄志[10]講“少陽之上，火氣治之”，炎癥發(fā)作具有化火的特點，應(yīng)從少陽治之。

3.2 升督平木湯 溫病大家薛雪在《濕熱病篇》中有名方：威靈仙、地龍、蒼耳子、絲瓜絡(luò)、秦艽、海風(fēng)藤、滑石、酒炒黃連等，治療濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈髓，臨床上可以用于治療神經(jīng)疾病、免疫疾病、絡(luò)病。魏志軍在升督平木法思路指導(dǎo)下，并借鑒薛生白治濕熱滯絡(luò)的經(jīng)驗，創(chuàng)制了針對性更強的升督平木湯，基本組成為：黃芩10 g，白芍30 g，生姜10 g，大棗10 g，葛根30 g，威靈仙30 g，制何首烏20 g 雞血藤30 g，豨薟草30 g，伸筋草30 g，忍冬藤30 g，狗脊10 g，姜黃10 g，法半夏15 g，薏苡仁30 g。其中：狗脊可祛風(fēng)濕、補肝腎、強腰膝、壯督脈[11]，現(xiàn)代藥理研究其具有抗炎、抗氧化、抗血小板聚集、抗骨質(zhì)疏松等作用，善于治療脊柱相關(guān)疾病[12]；而葛根中含有葛根素，屬于植物雌激素，研究表明，葛根素可明顯促進成骨細胞增殖和骨形成，對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松有防治作用[13-14]，還可以有效的改善血液循環(huán)[15]；姜黃可活血通絡(luò)，現(xiàn)代藥理研究其能抑制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，對組織的炎性損傷有明顯的治療和保護作用[16]。制首烏滋水涵木，白芍可柔肝緩急止痛，兩藥都具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、改善神經(jīng)功能的作用[17-18]；黃芩湯（黃芩、芍藥、生姜、大棗）屬于免疫抑制劑，用于調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)[19]，治療因骶神經(jīng)受到壓迫而產(chǎn)生的自身免疫性炎癥；半夏燥濕祛痰，散結(jié)消腫，現(xiàn)代藥理研究其可抑制腺體分泌，緩解腰椎神經(jīng)根水腫和關(guān)節(jié)癥狀[20]；威靈仙，李中梓在《雷公炮制藥性解》說其入十二經(jīng)，可升可降，于經(jīng)絡(luò)無所不入；雞血藤養(yǎng)血活血、舒筋通絡(luò)，現(xiàn)代藥理研究其具有血小抗血小板聚集作用[21]；忍冬藤、豨薟草及伸筋草可舒筋活絡(luò)、利水消腫，有助于緩解腰骶局部壓力，利于腰骶神經(jīng)功能的恢復(fù)。上藥合用，具有攻補兼使、寒溫并用等特點，可補腎升督、清少陽膽火、活血祛風(fēng)、散寒除濕、通絡(luò)止痛，可有效改善腰骶神經(jīng)功能，恢復(fù)骶神經(jīng)初級中樞指揮排便作用。

4 病案舉例

患者，男，61 歲。2018 年6 月9 日于門診就診。主訴為：大便排出困難10 年，加重3 年?，F(xiàn)病史：10年前無明顯誘因出現(xiàn)大便干硬、排便困難間作，未曾系統(tǒng)治療。近3 年來自覺糞便堵在直腸上段，排出困難，需服用中藥或者灌腸才能解出，糞質(zhì)干結(jié)，最多可達10 多天未解，現(xiàn)依賴瀉藥日排便1 次，排便不盡感。納眠可。舌紅苔白膩，脈細。肛內(nèi)指診：觸及殘余便，質(zhì)地干硬?？死蛱m便秘評分量表：23 分。腸鏡報告無異常。治療處置：腰椎核磁共振平掃，待出結(jié)果后再擬治療方案。

2018 年6 月16 日復(fù)診：患者訴6 月9 日至今（7日）未解大便，余癥同前。腰椎核磁報：1）腰4/5 椎間盤膨出并突出（中央型）；2）腰3/4，腰5/骶1 椎間盤膨出；3）腰椎骨質(zhì)增生。中醫(yī)診斷：便秘（督脈虧虛，濕熱滯絡(luò)）。西醫(yī)診斷：便秘。治以：升督強筋，清熱化濕。處方：黃芩10 g，白芍30 g，生姜9 g，大棗10 g，炙甘草6 g，姜半夏9 g，葛根30 g，威靈仙30 g，忍冬藤30 g，豨薟草30 g，薏苡仁30 g，伸筋草30 g，姜黃12 g，制何首烏20 g，雞血藤60 g，郁金30 g，竹茹30 g，絲瓜絡(luò)30 g，瓜蔞子10 g。7 劑顆粒水沖服，日1 劑，分2 次服。囑患者停用瀉藥。

2018 年6 月23 日三診：患者6 月16 日開始口服中藥后的第5 天（21 日）開始解第一次大便，22 日、23 日均有排便，量可，過程順暢。上方加狗脊10 g，瓜蔞子增至20 g。7 劑顆粒水沖服，日1 劑，分2 次服。

2018 年6 月30 日四診：服藥期間大便2 日一行，自覺排便量逐漸增多，排出順暢。上方加生白術(shù)50 g，生地黃20 g。14 劑顆粒水沖服，日1 劑，分2 次服。

2018 年7 月21 日五診：患者服藥期間大便1 日一行?，F(xiàn)已停藥1周，停藥期間仍可每日自行排便1次，質(zhì)地稍硬，排出順暢，無不盡感。求進一步鞏固治療。上方去生白術(shù)、瓜蔞子，加雞內(nèi)金20 g。14 劑顆粒水沖服，日1 劑，分2 次服。

2018 年8 月18 日六診：基本痊愈。已停藥2 周，可自主排便，1 日一行，稍欠順暢，余無不適。再次進行克利夫蘭便秘評分量表：4 分。繼服上方14 劑鞏固。其后電話回訪，便秘已痊愈，再次進行克利夫蘭便秘評分表評分：4 分。

按：本例為病史達10 年，克利夫蘭便秘評分23分的成人頑固性便秘患者，第1 次就診，魏志軍未予治療，只是讓其做腰椎核磁共振，第2 次就診腰椎MRI 結(jié)果果然呈陽性，反映出其為腰骶神經(jīng)源性便秘，宜從督脈論治，治以升督平木湯加減。用黃芩湯抑制自身免疫，改善炎癥。雞血藤、狗脊、威靈仙、豨簽草、伸筋草、忍冬藤、制首烏為督脈專藥，大量的督脈藥針對核心矛盾直取其??；葛根、郁金、竹茹為植物雌激素，增強骨代謝；患者大便干硬難排，魏志軍喜用大劑量生白術(shù)40～60 g，并配上生地黃、枳殼[22]，健脾益氣促進胃腸蠕動，現(xiàn)代藥理研究大劑量生白術(shù)能增強腸道平滑肌收縮，促進腸道蠕動[23-24]。諸藥合用，改善腰骶神經(jīng)功能，恢復(fù)骶神經(jīng)初級中樞指揮排便作用，恢復(fù)督脈功能。經(jīng)過6 次就診，就解決了困擾患者多年的頑固性便秘，克利夫蘭便秘評分從23 分降至4 分，療效喜人。

5 結(jié)語

由于醫(yī)學(xué)檢查手段的限制，目前尚不能找到腰骶神經(jīng)功能障礙就是導(dǎo)致成人頑固性便秘根本原因的直接證據(jù)，因此大多數(shù)臨床醫(yī)生沒有這個認識，治療便秘的各種手段效果不理想。魏志軍認為治療成人頑固性便秘必須回歸正常的排便生理，知常方可達變，從生理到病理，探索便秘的發(fā)生機制。通過研讀中醫(yī)經(jīng)典，結(jié)合排便神經(jīng)生理，并通過現(xiàn)有的臨床檢查手段佐證，認為二者之間存在密切關(guān)系。通過督脈辨證，創(chuàng)制了針對腰骶神經(jīng)功能障礙的專方升督平木湯，將中醫(yī)辨證的優(yōu)勢與西醫(yī)生理藥理精準結(jié)合起來，中西醫(yī)理論結(jié)合并指導(dǎo)臨床，臨床反饋治療效果比較滿意，值得臨床同道借鑒。