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      經(jīng)方治療膀胱咳輯要

      2021-03-27 17:55:48白曉輝陳劍坤李際強(qiáng)
      吉林中醫(yī)藥 2021年12期
      關(guān)鍵詞:化飲遺尿五苓散

      白曉輝,陳劍坤,李際強(qiáng)*

      (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510006;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院綜合三科,廣州 510006)

      《內(nèi)經(jīng)》中有“心咳”“肝咳”“脾咳”“肺咳”“腎咳”“膽咳”“胃咳”“小腸咳”“大腸咳”“膀胱咳”“三焦咳”等,此為根據(jù)相關(guān)臟腑的臨床癥狀命名,其中以“咳則遺尿”為主癥的“膀胱咳”較為常見(jiàn)[1]。本研究基于對(duì)膀胱咳的病因病機(jī)認(rèn)識(shí),以中醫(yī)辨證經(jīng)方論治,療效較好,現(xiàn)將經(jīng)方治療膀胱咳的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)介紹如下。

      1 病因病機(jī)

      “膀胱咳”源于《素問(wèn)·咳論》:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也,……腎咳不已,則膀胱受之,膀胱咳狀,咳而遺溺”[2]??榷z尿是膀胱咳的主要臨床癥狀,即咳嗽時(shí)有小便溢出,不能自控,多見(jiàn)于中老年婦女,體弱和產(chǎn)后婦女,偶見(jiàn)于青年女子及體弱男子。中老年女性由于分娩、絕經(jīng)后雌激素水平下降,以及長(zhǎng)期負(fù)重及自身退變、盆底肌下移、恥骨尿道韌帶松弛,從而導(dǎo)致咳嗽時(shí)腹壓增加,近端尿道和膀胱頸部位置下移,尿道阻力減小,發(fā)生遺尿[3]。

      膀胱咳的病位并非僅在肺與膀胱,與脾、腎、三焦也密切相關(guān)?!胺握撸喔抵?,治節(jié)出焉”(《素問(wèn)·靈蘭秘典論》),肺既能調(diào)節(jié)一身氣機(jī),又有調(diào)節(jié)人體水液代謝功能;“三焦者,中瀆之府也,水道出焉,屬膀胱”,肺與三焦均能調(diào)節(jié)水液代謝,若因邪阻或肺寒,致三焦氣化不利,水飲內(nèi)生,上則肺氣上逆而咳,下則影響膀胱之貯尿、排尿功能失常,從而出現(xiàn)咳則遺尿。對(duì)于體弱或年老及新產(chǎn)者,或先天之腎虛者,難以納氣歸根,故咳,腎與膀胱相表里,膀胱失約,咳而遺尿;或后天之脾不足,運(yùn)化失司,痰飲內(nèi)生,亦可犯肺或影響膀胱之氣化,出現(xiàn)膀胱咳。總之,膀胱咳與肺之宣降、脾氣之升舉、三焦之氣化、腎陽(yáng)之溫煦、膀胱之約束功能密切相關(guān)。至于其虛實(shí)之分,虛則多為肺脾腎不足,脾腎虛則膀胱失約,咳嗽時(shí)遺尿;實(shí)則多為邪氣(寒邪、水飲、痰濕等)滯留三焦,上而逆肺,下及膀胱,咳而遺尿。

      2 分證論治

      2.1 三焦不利,氣化逆亂 若邪氣阻滯,三焦氣機(jī)逆亂,肺氣上逆則見(jiàn)咳嗽、上氣,中焦不利而脾胃功能紊亂出現(xiàn)腹脹、腹瀉,下焦膀胱不利或小便失司,則見(jiàn)小便不利或遺尿。柴胡類方對(duì)此類患者較為適用。如小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等均可辨證使用。

      2.1.1 小柴胡湯 小柴胡湯治療咳嗽已有專門論述[4],用于治療少陽(yáng)咳嗽。對(duì)于膀胱咳患者,一旦有三焦氣滯、郁而化火的表現(xiàn)者,可大膽應(yīng)用。亦有學(xué)者認(rèn)為部分膀胱咳的病機(jī)為“沖氣夾肝火上乘肺經(jīng),下擾膀胱”,故可應(yīng)用小柴胡湯加減治療[5]。

      《醫(yī)林繩墨》云:“婦人咳嗽而溺出者,宜生脈散加當(dāng)歸、白術(shù)、柴胡、黃芩。”《內(nèi)經(jīng)》對(duì)三焦進(jìn)行了論述,與膀胱咳密切相關(guān)。據(jù)此,朱進(jìn)忠治療此類“咳嗽而溺出”者擬方:柴胡、黃芩、半夏、當(dāng)歸、白芍、麥冬、黨參、五味子、陳皮、青皮、紫菀,以小柴胡湯合生脈飲為主方,作為心肺不足,三焦氣滯,郁而化火,小便不禁的方劑[6]。

      2.1.2 柴胡加龍骨牡蠣湯 《傷寒論》云“胸滿煩驚,小便不利,譫語(yǔ),一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之”,該方主治少陽(yáng)不和兼心膽不寧,在治療恐懼癥、抑郁癥、失眠等方面應(yīng)用廣泛。此方為小柴胡湯去甘草,加龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神,同時(shí)有收斂固澀之功;大黃瀉里熱,和胃氣;茯苓安心神,化濕邪,故本方在和解少陽(yáng)同時(shí)還有清熱祛邪,固澀安神之功效,故能治療三焦不利,氣機(jī)逆亂,熱擾心神,膀胱失約之膀胱咳患者。筆者曾治療一例年輕膀胱咳患者用此方療效甚好。

      2.2 肺寒水飲,膀胱不利 《靈樞》言:“形寒寒飲則傷肺”,若肺寒則上焦水飲不化,肺失宣肅,導(dǎo)致膀胱失約,氣化功能失常,出現(xiàn)咳而遺溺。因此,對(duì)于此類型治療的重點(diǎn)有二:一是溫陽(yáng),“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,應(yīng)用溫陽(yáng)方法使肺寒祛,水飲消;二是通陽(yáng),“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”,以通陽(yáng)之法,恢復(fù)膀胱氣化功能,使陽(yáng)氣通達(dá)全身。

      2.2.1 甘草干姜湯 《金匱要略》云“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數(shù),所以然者,以上虛不能制下故也。此為肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜湯以溫之”。因此,甘草干姜湯是治療肺寒肺痿的首選經(jīng)方,其主癥之一就是咳而遺尿。治療肺寒或三焦氣化不利之膀胱咳,甘草干姜湯為必選之方,并屢獲意想不到的療效。

      2.2.2 苓甘五味姜辛湯、苓甘五味姜辛半夏杏仁湯 苓甘五味姜辛湯記載于《金匱要略》,用于治療氣上沖而咳嗽、胸滿者。該方以干姜為君,溫肺散寒、溫運(yùn)脾陽(yáng)以化飲。細(xì)辛為臣,取其辛散之性,溫肺散寒。以茯苓健脾滲濕,化飲利水。五味子斂肺止咳,又可防干姜、細(xì)辛之辛燥。五藥合用,共奏溫肺化飲之功,本方亦可看做甘草干姜湯加茯苓、五味子及細(xì)辛成。更加半夏豁痰,杏仁宣肺止咳化痰,而成苓甘五味姜辛半夏杏仁湯。熊繼柏認(rèn)為,伏飲患者,輕者用苓甘五味姜辛半夏杏仁湯;重者用小青龍湯[7]。因此,治療膀胱咳有伏飲者,可選用苓甘五味姜辛半夏杏仁湯,起到溫化水飲,止咳化痰作用。

      2.2.3 五苓散 《傷寒論》中五苓散為蓄水證而設(shè),如“若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之”,“中風(fēng)發(fā)熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之”。因此,五苓散證的主要癥狀是口渴與小便不利,其病機(jī)為:陽(yáng)郁水停。故治療以澤瀉甘淡滲濕;豬苓、茯苓甘淡滲利、健脾利濕,通利小便;白術(shù)有補(bǔ)氣健脾、燥濕利水的功效;桂枝補(bǔ)火助陽(yáng)、溫陽(yáng)化氣,五藥同用有溫陽(yáng)化氣、利濕行水的功效。對(duì)于治療氣化不利,水飲停滯導(dǎo)致的膀胱咳有效。曾有曹穎甫、秦伯未應(yīng)用春澤湯治愈膀胱咳者[8];后有熊繼柏用春澤湯治療膀胱咳之膀胱氣化不利,虛實(shí)相兼之證者[7]。春澤湯源于《證治要訣類方》,即為五苓散加人參,有化氣利水,兼益氣之功。

      2.2.4 苓桂術(shù)甘湯 方中茯苓甘淡健脾利水,利肺氣以通調(diào)水道,合白術(shù)健脾制水;痰飲得陽(yáng)方化,故以桂枝助陽(yáng)化氣;桂枝、甘草二藥合用為桂枝甘草湯,有辛甘化陽(yáng)之功,四藥共用達(dá)扶陽(yáng)氣、利水飲之效??傊痉侥苁拱螂捉∵\(yùn)則水濕化、清者升、濁者降,調(diào)節(jié)有權(quán),咳嗽遺尿得除[9]。

      2.2.5 小青龍湯 方中麻、桂宣肺散寒,姜、辛、夏、味溫化痰飲,具有辛溫解表,散寒化飲之功效,對(duì)于治療外寒里飲之咳嗽(包括膀胱咳)有明確的療效[10]。因此,伏飲咳嗽,并有小便不禁者,可以應(yīng)用小青龍湯解表化飲。若兼有熱象,可用小青龍加石膏湯。

      2.3 肺脾腎虛,氣化失常 脾胃為后天之本,脾旺者氣血生化有源,濡養(yǎng)肌肉、韌帶,使其不易松弛,包括膀胱肌。若脾胃虛弱,清陽(yáng)不升,濁陰不降,氣機(jī)升降失常,脾胃虛損,則肺氣先絕,脾虛日久,痰濕內(nèi)生,流注經(jīng)絡(luò),若傷及膀胱經(jīng),則膀胱失約小便自出;膀胱與腎相表里,若腎氣不足,則膀胱失約,小便失禁。故對(duì)于肺、脾、腎虛而致膀胱咳患者,針對(duì)肺、脾、腎虛程度,分別選用不同經(jīng)方,如肺脾虛為主者,選黃芪建中湯,肺腎虛為主者,選用金匱腎氣丸。

      2.3.1 黃芪建中湯 該方由黃芪、桂枝、白芍、生姜、甘草、大棗、飴糖組成,重在溫養(yǎng)脾胃,是治療中焦虛寒的主方。其中黃芪“入肺補(bǔ)氣,入表實(shí)衛(wèi),為補(bǔ)氣諸藥之最”(《本草求真》),合健中溫脾的小建中湯,可達(dá)到補(bǔ)益肺脾,培土生金的作用。曾有諸多黃芪建中湯治療遺尿、尿頻的報(bào)道[11-12],可用于肺脾氣虛而致的膀胱咳。

      2.3.2 金匱腎氣丸 其主要的方藥有附子、肉桂、山茱萸、生地黃、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓。方中熟地黃補(bǔ)腎陰,山茱萸、山藥補(bǔ)肝養(yǎng)脾益精,茯苓、澤瀉利水滲濕,肉桂、附子補(bǔ)火助陽(yáng)。諸藥合用,達(dá)到補(bǔ)陰中益陽(yáng),補(bǔ)陽(yáng)中養(yǎng)陰的效果。腎與膀胱相表里,故治療腎陽(yáng)虛衰引起的膀胱失約,肺氣不降之膀胱咳有效,已有許多文獻(xiàn)報(bào)道。

      3 小結(jié)

      總之,治療膀胱咳,首先應(yīng)辨虛實(shí),亦多有虛實(shí)夾雜之證,后根據(jù)辨證與患者主癥選擇經(jīng)方治療,當(dāng)然后世一些時(shí)方亦可選擇應(yīng)用,如脾虛清濁不分者,補(bǔ)中益氣湯以健脾益氣升陽(yáng);脾胃虛寒不攝嚴(yán)重者,選用《景岳全書》四維散來(lái)治療也是一個(gè)很好的選擇,方由人參、制附子、炒干姜、炙甘草、烏梅肉組成,有溫補(bǔ)脾腎、固澀收斂之效。另外,因膀胱咳多屬于肺腎陽(yáng)氣虛,治療此類患者可配合溫針、灸法或熱熨法,以達(dá)到溫陽(yáng)益氣,肅肺固腎作用,充分利用中醫(yī)特色療法配合治療,可達(dá)到事半功倍的效果。

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