李靜然，魏麗惠

(北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100044)

隨著宮頸癌篩查技術(shù)的改進(jìn)和篩查覆蓋率的提高，宮頸癌篩查的效果顯現(xiàn)，高危型人乳頭瘤病毒(high-risk human papillomavirus，HR-HPV)相關(guān)癌前病變，特別是宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)/宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)2～3級的檢出率明顯增加，進(jìn)而行宮頸錐切手術(shù)患者隨之增加。研究顯示，宮頸HSIL錐切手術(shù)后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)率為5%～15%，且進(jìn)展為宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人群[1-3]。一項(xiàng)包括10項(xiàng)研究的meta分析顯示，8%的女性宮頸錐切治療后發(fā)生CIN2及以上病變(CIN2+)[4]，因此除治療后嚴(yán)密隨訪外，如何減少宮頸HSIL/CIN2～3治療后的復(fù)發(fā)，成為一個(gè)臨床關(guān)注的問題。

預(yù)防性HPV疫苗對其相關(guān)型的生殖道癌前病變和癌均有很好的預(yù)防效果[5-6]，但對于已感染HPV女性的預(yù)防效果存在爭議。隨著研究的深入，預(yù)防性HPV疫苗在年齡較大女性中的應(yīng)用證據(jù)增多，效果也被進(jìn)一步確認(rèn)[1]。而且近期研究也顯示，宮頸HSIL/CIN2～3治療后女性接種HPV疫苗，可顯著降低病變的持續(xù)/復(fù)發(fā)率[5]，治療后患者接種HPV疫苗仍可獲益，這使得治療后患者預(yù)防性HPV疫苗的應(yīng)用成為可能。但其作用如何，通過何種機(jī)制發(fā)生作用，需進(jìn)一步研究，本文對此進(jìn)行綜述。

1 宮頸HSIL治療后HPV感染及相關(guān)因素

目前推薦的有效治療宮頸HSIL的方法有切除性治療、消融性治療及冷凍治療。治療后絕大多數(shù)宮頸HSIL得到有效阻斷，特別是切除性治療，由于可獲得完整的標(biāo)本，并可確認(rèn)切除組織的邊緣情況，被推薦為首選治療方法。但無論哪種治療方法，部分患者仍有HPV感染持續(xù)、病變持續(xù)和復(fù)發(fā)的問題[2-3]。從長遠(yuǎn)看，術(shù)后隨訪時(shí)間不同，復(fù)發(fā)率不同。研究顯示，即使HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測均陰性，CIN2+治療后8年發(fā)生HSIL+的風(fēng)險(xiǎn)仍為2.91%，高于一般人群的1.92%；10年風(fēng)險(xiǎn)是6.05%，高于一般人群的2.67%。因此，建議HSIL治療后患者進(jìn)行長期隨訪[7-9]。

治療后是否復(fù)發(fā)與多種高危因素有關(guān)，包括年齡、治療前細(xì)胞學(xué)異常程度、HPV型別、病變程度范圍、既往治療史、轉(zhuǎn)化區(qū)類型、切除錐體大小、醫(yī)生技巧及患者的免疫狀態(tài)等[10-11]，特別是切除后切緣狀態(tài)、HPV持續(xù)感染等。

治療后的HPV陽性率仍較高，但不同研究報(bào)告的感染率差異很大[10]。Morrell等[12]分析澳大利亞11 521例患者治療后至少隨訪4年的數(shù)據(jù)顯示，25%的患者治療后HPV陽性。一項(xiàng)包括25項(xiàng)研究的meta分析顯示，宮頸癌前病變治療后長達(dá)3年的隨訪中，HPV的感染率從 0至47%( 四分位間距0%～15%)不等，其中治療后3～11個(gè)月，高危型HPV檢出率達(dá)24%，治療后12～36個(gè)月達(dá)21%[13]。這些差異可能與患者年齡、檢測方法、治療方法、檢測時(shí)間、病變殘留及HPV持續(xù)感染的定義不同等有關(guān)。

治療后HPV持續(xù)感染(與治療前同型別)更值得關(guān)注，一項(xiàng)包括45項(xiàng)研究6106例患者治療后HPV持續(xù)感染的系統(tǒng)分析顯示，HPV持續(xù)感染從治療后6個(gè)月的21%下降至12個(gè)月的15%和24個(gè)月的10%。并且不同治療方法HPV持續(xù)感染率不同，宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)術(shù)后6、12、24個(gè)月HPV持續(xù)感染率分別為21%、21%和9%，冷刀錐切術(shù)(CKC)分別是6%、4%和2%。治療后12個(gè)月內(nèi)，LEEP和CKC的清除率高于冷凍療法。這項(xiàng)研究結(jié)果對臨床治療的選擇有指導(dǎo)作用。

此外，不同年齡組治療后HPV持續(xù)陽性率有所不同，治療后6個(gè)月30～34歲女性HR-HPV持續(xù)陽性率為24%，35歲以上組為28%；治療后24個(gè)月30～34歲組為10%，35歲以上年齡組為57%[14]，提示大年齡組治療后HPV持續(xù)陽性率高于小年齡組。因此，治療后部分患者并不能很好地清除HPV感染，特別是病變殘留組織中存在同一型別HPV或其他HPV類型的持續(xù)感染，成為長期持續(xù)HPV感染，從而導(dǎo)致病變的復(fù)發(fā)。此外，癌前病變治療后的新發(fā)感染及其所致的新病變也使治療后復(fù)發(fā)率增加。

2 HPV疫苗用于預(yù)防治療后復(fù)發(fā)的效果

已有足夠證據(jù)支持預(yù)防性HPV疫苗對未感染HPV女性的預(yù)防效果[15]，但對于已感染HPV疫苗涵蓋型別的女性是否有潛在的益處，仍存在爭議[5]。最初的RCT研究表明，預(yù)防性HPV疫苗對基線已存在疫苗涵蓋型別的HPV感染及相關(guān)病變無保護(hù)作用[16-17]，僅可獲得其他型別的保護(hù)[5-6]。但此后對HPV疫苗試驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析顯示，在基線時(shí)存在HPV感染、接種疫苗并在隨訪期間診斷宮頸病變治療的女性中，與安慰劑組比較，接種HPV疫苗組隨后發(fā)生病變復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低[18-21]。

2012年，Joura等[18]回顧性分析了FUTUREI和FUTUREII四價(jià)疫苗隨機(jī)對照試驗(yàn)中17622例女性的資料，平均隨訪3.6年，結(jié)果顯示疫苗組宮頸切除性治療后CIN2+復(fù)發(fā)率為1.1%(8/474)，安慰劑組為3.1%(26/592)，接種四價(jià)HPV疫苗使治療后CIN2+復(fù)發(fā)率下降64.9%(95%CI：20.1%～86.3%)， CIN1+復(fù)發(fā)率下降48.3%(95%CI:19.1%～67.6%)。提示四價(jià)HPV疫苗對宮頸錐切術(shù)后不分型別HPV相關(guān)疾病的復(fù)發(fā)有保護(hù)效力。此后多項(xiàng)研究顯示,在隨訪期間，HPV疫苗接種使HSIL/CIN2～3治療后女性的病變持續(xù)/復(fù)發(fā)率顯著降低[18-21]。

2018年，意大利報(bào)告了一項(xiàng)預(yù)防性HPV疫苗應(yīng)用預(yù)防復(fù)發(fā)的首個(gè)前瞻性隨機(jī)對照研究，將 45歲以下因?qū)m頸HSIL/CIN2～3行宮頸錐切術(shù)后3個(gè)月，且HPV、宮頸細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查均陰性的178例女性隨機(jī)分為接種疫苗組和隨訪觀察組，并排除HIV、HBV、HCV陽性及其他免疫系統(tǒng)異常。結(jié)果顯示，89例隨訪組患者中12例復(fù)發(fā)(13.5%，12/89)，接種疫苗組3例復(fù)發(fā)(3.4%，3/89)，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。提示HPV疫苗可顯著降低治療后女性的HPV相關(guān)疾病的復(fù)發(fā)和細(xì)胞學(xué)異常的發(fā)生率，但兩組復(fù)發(fā)的時(shí)間無差異[22]。2020年，西班牙一項(xiàng)真實(shí)世界研究顯示，疫苗組與非疫苗組病變持續(xù)和復(fù)發(fā)率分別是3.3%和10.7%(P=0.015)，隨訪20.2 個(gè)月 (10.3～77.2個(gè)月)，接種疫苗使病變持續(xù)/復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低4.5倍。表明接種HPV疫苗對治療后高風(fēng)險(xiǎn)女性有保護(hù)作用。但不同疫苗及病變復(fù)發(fā)情況也存在差異[1]。

2.1 不同HPV疫苗類型 (1)雙價(jià)疫苗：2016年Garland等[19]對15～25歲參加雙價(jià)HPV疫苗全球臨床試驗(yàn)(18644例)、隨訪4年數(shù)據(jù)的事后分析顯示，無論基線HPV血清學(xué)和HPV DNA狀態(tài)如何，接種雙價(jià)疫苗對CIN2+病變復(fù)發(fā)的保護(hù)效果達(dá)88.2% (95%CI：14.8～99.7)。另一項(xiàng)雙價(jià)HPV疫苗用于311例LEEP術(shù)后女性的研究，平均隨訪27.3個(gè)月，其中34%的女性治療后HPV陽性，但僅1.6% CIN2+復(fù)發(fā)[23]。提示治療后患者接種雙價(jià)HPV疫苗可明顯降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。(2)4價(jià)/9價(jià)疫苗：2018年，意大利Ghelardi等[20]報(bào)告了一項(xiàng)單中心前瞻性病例對照研究，評估18～45歲宮頸HSIL/CIN2+和宮頸癌Ⅰa1以下女性LEEP治療后接種四價(jià)HPV疫苗(治療后30天接種第一針，之后2、6個(gè)月接種)的效果，接種組和未接種組切緣情況或年齡無明顯差異。術(shù)后每6個(gè)月隨訪，2年之后每1年隨訪，共隨訪4年，進(jìn)行HPV檢測、液基細(xì)胞學(xué)及陰道鏡檢查。未接種和接種組經(jīng)組織學(xué)確認(rèn)的CIN2+復(fù)發(fā)率分別是6.4%(11/172)和1.2%(2/172) (P=0.01)，接種組復(fù)發(fā)率下降81.2%(95%CI為34.3～95.7)。

韓國Kang等[21]也對20～45歲737例CIN2～3女性 LEEP術(shù)后接種4價(jià)HPV 疫苗(術(shù)后1周后接種第一針)，其中自愿接種疫苗組和未接種組年齡、CIN2和CIN3、HPV16/18陽性或邊緣狀態(tài)無顯著差異。治療后3、6、12、18和24個(gè)月及每年一次隨訪，采用HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測和陰道鏡檢查。平均隨訪3.5年，術(shù)后總復(fù)發(fā)率為4.9%，疫苗組復(fù)發(fā)率下降65.3%。Cox多元回歸模型顯示，調(diào)整切緣狀態(tài)和宮頸細(xì)胞學(xué)后，未接種疫苗是CIN2～3復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因子(危險(xiǎn)比2.840,95%CI為1.335～6.042)。提示治療后患者接種4價(jià)疫苗可明顯降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。與單純手術(shù)切除相比，CIN2+患者手術(shù)切除聯(lián)合HPV疫苗接種可顯著降低CIN2+的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。而且與接種年齡、接種時(shí)間和隨訪時(shí)間無關(guān)[4]。

關(guān)于9價(jià)疫苗治療后應(yīng)用的報(bào)道不多。2018年，Pieralli等[22]研究顯示，接種9價(jià)疫苗可降低疫苗接種者的復(fù)發(fā)率?？紤]到HPV基因型別的增加，接種9價(jià)疫苗擴(kuò)大了預(yù)防HPV相關(guān)疾病的潛力，有更好的預(yù)防效果，它不僅成為HPV相關(guān)疾病一級預(yù)防的重要措施，可能還在二級預(yù)防中發(fā)揮作用。但在此項(xiàng)研究中，疫苗組有2例復(fù)發(fā)，均為HR-HPV16和18型，推測可能與個(gè)體的免疫狀態(tài)有關(guān)。此外，在Pieralli等[22]研究還顯示，接種疫苗組有7.9%的宮頸細(xì)胞學(xué)異常，而未接種組有25.8%的異常，細(xì)胞學(xué)異常多發(fā)生在治療后2年內(nèi)，并且在隨訪期間，接種疫苗組92.1%(82/89)的患者HPV檢測和子宮頸細(xì)胞學(xué)均陰性，是否可在治療2年后盡早回歸正常的篩查隨訪流程，有待進(jìn)一步研究。

2.2 不同HPV型別 2020年，德國Jentschke等[4]對21059例宮頸錐切術(shù)前術(shù)后接種HPV疫苗的10項(xiàng)研究的meta分析顯示，無論HPV型別如何，接種疫苗者宮頸HSIL/CIN2+總復(fù)發(fā)率降低59%(RR=0.41，95%CI為0.27～0.64)。其中HPV16/18陽性患者中，疫苗組HSIL/CIN2+總體風(fēng)險(xiǎn)降低63%(RR=0.37，95%CI為0.17～0.80)。此結(jié)果與2020年另一項(xiàng)包括6項(xiàng)研究的meta分析結(jié)果相似，在HPV16/18相關(guān)的CIN2+病變中，疫苗組復(fù)發(fā)率降低59% (RR=0.41，95%CI為0.20～0.85)[24]。提示接種HPV疫苗可降低與HPV16/18相關(guān)HSIL的復(fù)發(fā)，對于預(yù)防HPV16/18高危人群的復(fù)發(fā)是一種簡單有效的方法。因此，有越來越多的證據(jù)表明，預(yù)防性HPV疫苗的接種可有效減少HSIL切除治療后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮治療后接種HPV疫苗作為預(yù)防或輔助治療措施[24]。這一點(diǎn)對HPV16/18 陽性HSIL治療后的管理更為重要。

2.3 不同年齡 Jentschke等[4]比較了25歲以下組和25歲及以上組HSIL治療后接種HPV疫苗者，其持續(xù)CIN2+或復(fù)發(fā)的相對風(fēng)險(xiǎn)分別是0.47(95%CI為0.28～0.80)和0.52(95%CI為0.41～0.65)，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示治療后接種疫苗不同年齡效果相似。

2.4 接種時(shí)機(jī) 一項(xiàng)包括5 項(xiàng)研究的系統(tǒng)分析顯示，1338例接種預(yù)防性HPV疫苗者治療后復(fù)發(fā)率降低 (OR=0.34，95%CI為0.21～0.54,P≤0.00001)，其中治療前接種OR=0.40(95% CI為0.21～0.78,P=0.007) 和治療后接種疫苗(OR=0.28，95%CI為0.14～0.56,P=0.0003)均可降低CIN2+的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[25]。

3 預(yù)防性HPV疫苗預(yù)防治療后復(fù)發(fā)的機(jī)制

宮頸HSIL治療后接種HPV疫苗預(yù)防復(fù)發(fā)的機(jī)制目前尚不清楚，可能的機(jī)制包括：

3.1 預(yù)防新發(fā)感染 接種預(yù)防性HPV疫苗后，通過誘導(dǎo)體內(nèi)高水平疫苗相關(guān)型別的抗體，預(yù)防疫苗特定型別的新發(fā)HPV感染，包括從現(xiàn)有或新的性伴侶獲得的感染，以及生殖道其他部位HPV感染的自體感染[5,19]。理論上，無論是由于從現(xiàn)有HPV感染部位病毒的播散，還是由于新接觸病毒，HPV疫苗接種后遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于自然HPV感染的抗體水平，可以防止新發(fā)感染。其次，對于這部分女性，即使感染和病變得到有效治療，但由于其年齡、免疫力降低或特定的免疫抑制等問題，仍然面臨著新發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。此外，從免疫學(xué)上，宮頸錐切術(shù)后腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-a，TNF-a)和其他炎癥因子的減少，使宮頸局部抗炎微環(huán)境改變，易再發(fā)生感染，此時(shí)如果應(yīng)用HPV疫苗，可預(yù)防新發(fā)HPV感染，與未感染HPV者情況相似[4]。

3.2 抑制潛伏HPV感染的再激活 接種HPV疫苗后，可抑制潛伏HPV感染(既往的檢測值在臨界值以下的感染)的再激活[5]，但其確切機(jī)制不明，而且目前也不清楚這種再激活在臨床上引起宮頸癌前病變及癌變的價(jià)值[26]。

3.3 免疫增強(qiáng)機(jī)制 既往持續(xù)HPV感染的發(fā)生多因個(gè)體的免疫狀態(tài)低下導(dǎo)致。研究顯示，合并自身免疫性疾病、人免疫缺陷病毒疾病、乙型或丙型肝炎、惡性腫瘤、糖尿病、遺傳疾病或器官移植等是病變殘留/復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子[27]。一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)的結(jié)果也表明，自然免疫反應(yīng)可通過接種疫苗增強(qiáng)[28-29]。因此，有理由討論既往因HPV相關(guān)疾病按受接種疫苗的潛在好處。問題是，既往患有HSIL的女性，已表現(xiàn)出無法清除高危型HPV的持續(xù)感染，因此，有很大可能從疫苗接種中獲益。此外，接種疫苗還可獲得感染型別以外其他型別的保護(hù)或交叉保護(hù)。

總體來說，HSIL治療后的感染可能是既往HPV感染的持續(xù)，也可能是新發(fā)感染，或是潛伏感染的再激活，接種疫苗后阻止病毒進(jìn)入生殖道鱗狀上皮的基底層細(xì)胞，從而防止病毒感染和疾病的發(fā)生。

此外，接種組未報(bào)告不良反應(yīng)，證明治療后女性接種疫苗的安全性。

4 目前研究的不足

雖然既往研究的結(jié)果相對一致，但許多研究也存在不足，如既往研究多不是直接評估治療后接種疫苗效果的研究。從研究設(shè)計(jì)看，多為臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)事后分析、觀察性研究、非隨機(jī)對照研究等，少數(shù)前瞻性研究的樣本量也少；從入組對象看，多數(shù)研究治療前已接種疫苗的婦女，未根據(jù)基線HPV狀態(tài)或病變情況隨機(jī)接種疫苗，治療后近期接種疫苗無法評估基線時(shí)病變殘留、細(xì)胞學(xué)或HPV狀態(tài)等[21-22]。

綜合以上研究證據(jù)，治療后HPV疫苗接種后的高水平抗體可減少HPV新發(fā)感染和治療后病變復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，支持預(yù)防性疫苗可作為癌前病變治療后女性預(yù)防復(fù)發(fā)的一部分，從而減少復(fù)發(fā)、后續(xù)治療及相關(guān)的產(chǎn)科不良后果，并可嘗試作為治療后管理措施。這一新的觀點(diǎn)也將對HPV疫苗的接種政策產(chǎn)生影響。其次，由于治療性HPV疫苗的研究結(jié)果還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能用于臨床，鑒于預(yù)防性疫苗對預(yù)防復(fù)發(fā)的有效性，可以擴(kuò)展使用。但由于缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖厩罢靶噪S機(jī)對照試驗(yàn)，HPV疫苗真正成為一種HSIL治療后患者預(yù)防復(fù)發(fā)的手段之前，仍需進(jìn)一步研究。