鐘 陳 胡小華 張平鋒 張家德

（中山市博愛醫(yī)院，廣東 中山 528402）

小兒隱睪是一種先天性的泌尿系統(tǒng)疾病，同時，小兒高位隱睪也是泌尿外科疾病中典型的先天畸形表現(xiàn)，約占小兒隱睪總數(shù)的15%[1]；結(jié)合臨床經(jīng)驗得知，異位睪丸在臨床上十分常見。通常位于腎臟下極至腹股溝管下端之間的多個部位，但絕大多數(shù)位于腹股溝管內(nèi)。隨著臨床醫(yī)療水平的發(fā)展，臨床上治療小兒高位隱睪的水平逐漸提升，臨床治療方式以手術(shù)為主，其中又以分期睪丸固定術(shù)最為常見，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益完善，腹腔型高位隱睪腹腔鏡分期手術(shù)已成為目前最為主流的治療方式之一[2]。本次研究特抽取35例患兒，旨在探究腹腔型高位隱睪腹腔鏡分期手術(shù)的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取我院2009年2月至2017年2月收治的35例小兒腹腔型高位隱睪患者為臨床觀察對象，所有患兒年齡5歲以下，針對所有患兒予以腹腔鏡手術(shù)分期Fowler-Stephens（F-S），通過腹腔鏡完成一期手術(shù)，6個月后經(jīng)腹腔鏡完成二次手術(shù)；患兒年齡1～5歲，平均年齡（1.85±0.23）歲，單側(cè)發(fā)病31例，雙側(cè)發(fā)病4例，睪丸位于內(nèi)環(huán)口處18例、睪丸位于內(nèi)環(huán)口上方17例。所有患兒均符合小兒高位隱睪診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒家屬已對本次研究均知情同意，簽署知情同意書；排除嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者，精神功能障礙者，其他部位腫瘤者，伴其他惡性腫瘤以及中途退出者。

1.2 方法 所有患兒均接受腹腔鏡分期手術(shù)，經(jīng)氣管插管，執(zhí)行全身麻醉，選擇頭低腳高仰臥位，于患兒臍部下緣作為一期手術(shù)的第1穿刺點，取左、右直肌外緣與髂嵴交點執(zhí)行第2、第3穿刺點。在患兒臍下緣打開小切口后，通過Veress針穿刺進入腹腔，隨后建立CO2氣腹，維持腹壓為8～10 mm Hg，選擇5 mm套管，將觀察鏡成功置入，將第2、第3工作套管與相關(guān)器械置入，對腹腔進行完整探查，留意患兒輸精管、內(nèi)環(huán)口與精索血管等部位，若患兒高位隱睪發(fā)育不良，需及時切除，確保一期手術(shù)能夠成功離斷精睪血管。對位置不佳或牽入陰囊難度較大者，在6個月后執(zhí)行二期手術(shù)，給予睪丸下降固定術(shù)。

二期手術(shù)：為患兒行睪丸下降固定術(shù)。麻醉成功后，患兒取仰臥位，醫(yī)護人員對術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，在臍上方橫切口0.50 cm，提起臍周皮膚，將氣腹針穿刺入腹，進行水試撿，成功后接管注入CO2，維持氣腹壓力為10 mm Hg。患兒呈頭低腳高位，醫(yī)師用5 mm穿刺針入腹，進腹腔鏡，進行鏡下探查，可見患側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉，患側(cè)右內(nèi)環(huán)口處可見睪丸發(fā)育可，血運可，患側(cè)精索已離斷。

臍右旁3 cm切開皮膚0.50 cm，插入直徑約0.50 cm穿刺套管，置入操作剪，臍右旁3 cm切開皮膚0.50 cm，插入直徑約0.50 cm穿刺套管，置入操作鉗。先于患側(cè)內(nèi)環(huán)口處，環(huán)形剪開腹膜，分離精索遠端及睪丸組織周圍組織，提起睪丸引帶。在患側(cè)陰囊中下部作一長約1.50 cm切口，分離皮膚與肉膜間間隙，使之能容納睪丸，用一彎止血鉗從肉膜孔沿腹股溝管進入腹腔，將睪丸拉入陰囊內(nèi)，檢查精索無扭轉(zhuǎn)后，固定睪丸鞘膜與陰囊肉摸，用5-0可吸收線縫合陰囊皮膚。疝針帶線環(huán)形縫合右內(nèi)環(huán)口處腹膜。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察手術(shù)時間，并記錄其平均術(shù)中出血量。結(jié)合手術(shù)進程，記錄所有患兒的手術(shù)結(jié)果，并予以隨訪調(diào)查，通過彩超檢測，觀察術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月等時期的血流信號情況，并記錄其不同時期的對應(yīng)患睪、健睪與術(shù)前的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對本次研究數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（）表示，以t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

35例患兒均成功進行手術(shù)，35例均無張力降入陰囊內(nèi)，一期手術(shù)成功率為100.00%，平均手術(shù)時間（25.58±5.49）min，平均術(shù)中出血量為（1.48±0.25）mL；一期術(shù)后6個月行二期手術(shù)，平均手術(shù)時間（45.46±7.33）min，平均術(shù)中出血量為（2.16±0.37）mL；二期術(shù)后予以隨訪調(diào)查，術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、1年、4年、4年以上時間的彩超檢測顯示，其均無血流信號異常，異常率為0。同時，術(shù)前相應(yīng)的患睪與健睪體積之比分別為0.64、0.56、0.65、0.48、0.47；而術(shù)后對應(yīng)時段患睪與健睪體積比為0.75、0.58、0.76、0.71、0.68。由此可見，術(shù)后不同時段患睪與健睪的平均體積之比存在明顯差異（P＜0.05）。

二期腹腔鏡手術(shù)時間為45 min左右，術(shù)后予以患兒維持6個月～1年的隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示，患兒患睪術(shù)后的平均體積為（0.62±0.02）mL，顯著高于術(shù)前的（0.30±0.05）mL，組間對比差異明顯，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)計算分析，t=3.465，P=0.001，有統(tǒng)計學(xué)意義。且35例患兒在術(shù)后1年內(nèi)，未見睪丸回縮與其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0。

3 討論

隱睪是指睪丸未下降至陰囊，包括睪丸下降不全和睪丸異位，異位睪丸最常位于腹股溝淺表小窩內(nèi)，通常隱睪可被觸及，但仍舊存在約占20%的不可觸及性隱睪類型，且兒童可回縮睪丸，通常只需要隨訪方可證明睪丸處于正常狀態(tài)或處于回縮狀態(tài)[3]。其中小兒高位隱睪在臨床上十分常見，屬于小兒泌尿外科常見的畸形之一，1歲的男性幼兒發(fā)病率1%～2%，其中15%為雙側(cè)，約20%為高位隱睪[4-5]。

隱睪在臨床上分為腹腔內(nèi)隱睪、腹腔內(nèi)睪丸缺失或發(fā)育不良等多種類型。高位隱睪主要是指在腹股溝管的上方或者腹膜后高位，臨床經(jīng)驗得知，此類型的隱睪發(fā)生癌變的可能性較高，同時導(dǎo)致睪丸生精功能損傷也比較大，因此需加強臨床早期檢測，并盡早行睪丸下降固定手術(shù)[6]。高位隱睪的定位診斷較為困難，臨床上長期選擇B超進行檢測，但值得注意的是，雖然B超檢測有助于探查腹股溝內(nèi)隱睪，但對腹內(nèi)隱睪的定位診斷特異性差[7]；而CT、MRI檢查由于睪丸密度與淋巴結(jié)及其他軟組織難以區(qū)分，診斷和定位困難，另外，手術(shù)探查危險性較高，確具有一定的盲目性，容易引起睪丸萎縮或下降困難[8]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸得到完善，其手術(shù)損傷性低、定位準(zhǔn)確，可在直視下完成手術(shù)，且恢復(fù)時間快、療效確切，因此近年來在小兒高位隱睪的應(yīng)用不斷增多[9]。通常腹腔鏡在后腹腔可以充分的游離睪丸，可以將精索、輸精管、睪丸動脈有效的游離出，避免出現(xiàn)損傷；若精索長度足夠，需行一期睪丸下降固定術(shù)，剪開內(nèi)環(huán)口以縮短睪丸至陰囊的距離，若精索長度不夠，需行F-S一期或分期下降固定術(shù)[10]。

在本次研究結(jié)果中，經(jīng)F-S分期下降固定術(shù)的小兒高位隱睪患者，均具有較為理想的臨床手術(shù)效果。其能夠充分利用常規(guī)手術(shù)的原理，進一步發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，通過腹股溝管下降進入陰囊進行固定，手術(shù)效果理想，術(shù)后患兒睪丸均無萎縮和回縮。同時針對小兒高位隱睪患者，可避免開放手術(shù)的盲目性與不確定性造成的創(chuàng)傷，從而提升治療安全性。本次研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)-S分期腹腔鏡手術(shù)治療小兒高位隱睪療效確切，通過腹腔鏡探查證實睪丸位于腹腔內(nèi)，及時判斷萎縮、精索血管長度不足等情況，因此針對精索血管長度不足者，可保障將其睪丸無張力降至陰囊內(nèi)理想位置，并采用分期F-S手術(shù)，而采用腹腔鏡技術(shù)對不可觸及性睪丸的診斷正確率高，從而可同時行相應(yīng)的腹腔鏡手術(shù)操作。但值得注意的是，雖然腹腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)特點，但仍需精心細(xì)致以防各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，避免腸管損傷、出血、術(shù)后睪丸萎縮、睪丸回縮的發(fā)生。在本次研究結(jié)果中，術(shù)后1年內(nèi)，均未見嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，證實其具有十分理想的預(yù)后效果。

綜上所述，腹腔型高位隱睪患兒予以腹腔鏡F-S分期手術(shù)可予以精索血管長度不足者將睪丸無張力降至陰囊內(nèi)理想位置接受二期手術(shù)，且療效確切，安全性高，可有效改善預(yù)后，具有十分理想的探查效果，值得臨床上進一步推廣研究。