呂 珂，李建初，姜玉新

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

微血管可反映往往先于疾病臨床表現(xiàn)的局部組織和細(xì)胞氧化代謝情況，觀察微血管變化有利于早期診斷疾病。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)評估微細(xì)血管及血流現(xiàn)已廣泛用于評價(jià)腫瘤內(nèi)新生血管、不同組織器官的微血流灌注及斑塊新生血管等。動態(tài)CEUS定量分析可同時(shí)無創(chuàng)評估新生血管密度及其分化程度，為評價(jià)腫瘤生物學(xué)行為提供了新思路[1]。相比實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(respond evaluation criteria in solid tumors, RECIST)，CEUS可在腫瘤體積改變前評估抗腫瘤藥物或放射治療所致微循環(huán)改變，早期評估療效、指導(dǎo)臨床決策[2]。通過與微血管內(nèi)皮細(xì)胞上的特異性標(biāo)志物結(jié)合，靶向微泡、納米泡可提高CEUS檢查的特異性，使精準(zhǔn)評估及治療疾病成為可能。

1 用于心臟、大血管

心臟CEUS由Joyner于1966年提出，隨后Gramiak將之用于臨床；現(xiàn)已成為比較成熟的無創(chuàng)檢查技術(shù),可定位解剖結(jié)構(gòu)。右心聲學(xué)造影對診斷及治療房間隔缺損、肺動靜脈瘺等先天性心臟病具有獨(dú)特優(yōu)勢；左心聲學(xué)造影能清晰顯示心內(nèi)膜邊界，有助于診斷心肌病、尤其心尖肥厚型心肌病，可重復(fù)性強(qiáng)[3]，評估左心功能更為精確；而心肌超聲造影(myocardial contrast echocardiography, MCE)可評估冠狀動脈病變程度及冠狀動脈血流儲備，用于胸痛患者危險(xiǎn)分層、判定心肌存活比例、評估側(cè)支循環(huán)、監(jiān)測心肌再灌注情況等。全自動準(zhǔn)確分割MCE心肌區(qū)域新技術(shù)可檢測心肌缺血[4]。

CEUS可通過評估頸動脈斑塊內(nèi)新生血管及潰瘍等鑒別斑塊易損性，為預(yù)測腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)前評估提供參考[5-7]；評估腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair, EVAR)后內(nèi)漏并進(jìn)行分型，成為EVAR術(shù)后隨訪的有效手段[5,8]；亦可用于診斷腹主動脈夾層、假性動脈瘤及動靜脈瘺等[8-9]，并有助于評估血管炎癥性疾病病情、判斷療效及隨訪監(jiān)測[6]，根據(jù)造影劑增強(qiáng)程度及灌注方式鑒別癌栓與血栓[10-12]。

2 用于消化系統(tǒng)

CEUS極大地提高了超聲對肝臟局灶性病變的檢出及診斷準(zhǔn)確性[13-14]，不僅可鑒別病灶性質(zhì)，還可提示原發(fā)性肝癌的分化程度，甚至可通過CEUS表現(xiàn)預(yù)測其治療反應(yīng)，有助于選擇適宜的治療方式。CEUS還可用于鑒別門靜脈血栓和癌栓。CEUS肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(liver imaging reporting and data system, LI-RADS)適用于肝細(xì)胞肝癌高危人群的病灶診斷。術(shù)中CEUS可提高腫瘤的檢出，可發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確評估術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的肝臟局灶性病變，有助于確定手術(shù)方式。

CEUS可提供胰腺局灶性病變及周邊胰腺實(shí)質(zhì)的血流灌注信息，提高超聲對胰腺病的診斷能力，尤其是對胰腺癌的發(fā)現(xiàn)和診斷，且對于預(yù)后也有一定的預(yù)測價(jià)值[15-16]。CEUS對胰腺囊性病變的惡性風(fēng)險(xiǎn)可進(jìn)行評估[17](如胰腺黏液性囊性腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤)，指導(dǎo)臨床處理方式的選擇。

3 用于泌尿生殖系統(tǒng)

CEUS可快速、實(shí)時(shí)評估腎臟病變微血流灌注情況，診斷效能不低于增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MRI[18]，其判斷腎臟良惡性占位性病變的敏感度甚至超過增強(qiáng)CT[19]，并可用于評估不同亞型腎細(xì)胞癌、評價(jià)療效及預(yù)后。CEUS無腎毒性，可用于腎功能不全或腎移植術(shù)后患者[20]。

CEUS可鑒別膀胱、前列腺、睪丸及陰囊良惡性病變，評估動脈栓塞治療前列腺結(jié)核及前列腺增生的效果；其對前列腺結(jié)核病灶的檢出率高于經(jīng)直腸超聲，還可判斷結(jié)核病灶所處病理階段[21]。對于分期、分級診斷膀胱癌及治療不育癥，CEUS亦具有重要價(jià)值[22-23]。

CEUS中，盆腔惡性腫瘤多呈快進(jìn)快出型，良性腫瘤呈慢進(jìn)慢出型。利用三維CEUS可鑒別診斷子宮肌層、宮腔內(nèi)及卵巢良惡性病變：良性病灶周圍血管形態(tài)規(guī)則、分布稀疏，惡性病變則多見血管扭曲[24]。通過評估宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)的局部微血管化程度，CEUS可提示CIN術(shù)后復(fù)發(fā)、判斷宮內(nèi)有無妊娠組織殘留等[25]。

經(jīng)腔道(陰道-宮頸管-宮腔)CEUS的診斷效能與X線子宮輸卵管碘油造影相近，并可能成為評估輸卵管通暢性的首選檢查方法[26]。

4 用于淺表器官

CEUS可在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)及乳腺包塊中發(fā)揮作用。甲狀腺惡性腫瘤的主要CEUS特征為不均勻增強(qiáng)，大部分癌灶表現(xiàn)為低增強(qiáng)[27]，且增強(qiáng)程度與術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[28]。乳腺惡性病變CEUS多表現(xiàn)為不均勻高增強(qiáng)，形態(tài)不規(guī)則，周邊可見粗細(xì)不均、扭曲或穿入的血管，造影后病灶范圍多大于常規(guī)超聲所示，時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve, TIC)呈“速升緩降”型；良性病變則多表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，形態(tài)規(guī)則，TIC呈“緩升速降”或“速升速降”型。

CEUS可顯示淋巴結(jié)血流灌注情況。不均勻、向心性增強(qiáng)是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特異性表現(xiàn)，有學(xué)者[29]認(rèn)為高增強(qiáng)及等增強(qiáng)癌灶頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及甲狀腺被膜侵犯發(fā)生率明顯升高，但也有研究[30]結(jié)果顯示甲狀腺癌CEUS增強(qiáng)強(qiáng)度與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。于乳暈下經(jīng)皮注射造影劑后，CEUS可清晰顯示淋巴管和前哨淋巴結(jié)，判斷前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否效果較好[31]。

CEUS定位原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病灶的敏感度優(yōu)于99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像[32-33]，也可用于初步預(yù)測甲狀旁腺病變的分泌功能；CEUS相關(guān)參數(shù)分析顯示，高增強(qiáng)甲狀旁腺功能亢進(jìn)結(jié)節(jié)的分泌功能高于低增強(qiáng)結(jié)節(jié)[34]。

5 用于介入診療

CEUS能實(shí)時(shí)指導(dǎo)活檢操作；針對灌注增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行活檢可避開壞死或無血管組織，提高經(jīng)皮肝臟、腎臟、甲狀腺及前列腺等病變穿刺活檢的陽性率，可用于對常規(guī)超聲顯示不佳或不能顯示病變的活檢。由于血管損傷為消融治療后的最早期變化，CEUS用于消融治療不僅能協(xié)助制定治療計(jì)劃、實(shí)時(shí)引導(dǎo)治療，還可即時(shí)評估療效。

CEUS引導(dǎo)下經(jīng)皮膽道造影可通過術(shù)中或經(jīng)內(nèi)鏡放置的引流管或T形管顯示膽道系統(tǒng)，術(shù)中三維腔內(nèi)造影可幫助術(shù)者規(guī)劃切除線。腔內(nèi)CEUS可確定穿刺或插管成功，評估是否與其他結(jié)構(gòu)交通、判斷梗阻程度、治療后情況及有無移位或閉塞，隨訪期間評估膿腫腔大小及確定或排除引流管移位。

6 展望

分子影像學(xué)的發(fā)展進(jìn)一步推動了CEUS在精準(zhǔn)醫(yī)療中的應(yīng)用。具有靶向親和作用、可攜帶治療藥物的第三代聲學(xué)造影劑是目前CEUS相關(guān)研究的熱點(diǎn)，將使超聲技術(shù)同時(shí)具備診斷與治療的雙重作用。利用靶向超聲造影劑聯(lián)合靶向微泡破壞技術(shù)，可將攜帶藥物或基因修飾的超聲微泡造影劑定點(diǎn)釋放至病變部位，進(jìn)而靶向診斷及治療腫瘤；靶向定位釋放不僅可減少藥物用量，還能提高病灶局部藥物濃度而增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)，發(fā)展前景廣闊。

超聲波在遠(yuǎn)場面臨基本的衍射極限，導(dǎo)致常規(guī)CEUS顯示微血管結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)的能力有限。超分辨率超聲血流成像可通過跟蹤定位孤立微泡而獲得空間分辨率為數(shù)十納米的圖像[35]，基于此形成的超聲定位顯微鏡技術(shù)可解決顯示微血管網(wǎng)絡(luò)細(xì)節(jié)的難題，成為觀察微血流的有力工具，目前廣泛用于針對腫瘤、神經(jīng)及腎臟等領(lǐng)域的臨床前研究中。相信隨著3D、4D成像技術(shù)及人工智能的發(fā)展，CEUS將會征服現(xiàn)有挑戰(zhàn)，在臨床微血管成像領(lǐng)域做出更大貢獻(xiàn)。

(致謝：感謝李玉曼、陳天嬌、陳雪琪、何蒙娜、紀(jì)佳琦、邵禹銘、王亞紅、賈琬瑩、孝夢甦、李京璘、顏曉一對本期超聲造影專論組稿工作的付出。)