楊金輝 趙繼亭 梁峻尉 遲莉麗

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南 250011）

結(jié)直腸腺瘤（CRA）是一種源于結(jié)直腸黏膜上皮層的突向腸腔內(nèi)的隆起性病變，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者或可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘、便血、腸梗阻等癥狀。CRA常因伴有上皮內(nèi)瘤變，被公認(rèn)為結(jié)直腸癌（CRC）重要的癌前疾病。隨著人們生活水平提高、飲食習(xí)慣改變及電子結(jié)腸鏡的普及，CRA的發(fā)病率與檢出率逐年增高。由于CRA發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并無特效藥物防治，目前內(nèi)鏡下切除是CRA主要的治療手段，但腺瘤切除后仍具有出血、復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)。在中醫(yī)“治未病”指導(dǎo)下的個(gè)性化方案或可成為防治CRA新的突破點(diǎn)。因此，基于“治未病”理論，現(xiàn)從未病先防、既病防變及瘥后防復(fù)三個(gè)方面探討CRA的中醫(yī)藥防治思路。

1 中醫(yī)“治未病”理論在CRA防治中的意義

“治未病”是中醫(yī)學(xué)獨(dú)樹一幟的預(yù)防醫(yī)學(xué)理論，指在疾病未發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)時(shí)，及時(shí)采取干預(yù)措施，防止疾病進(jìn)展?！端貑枴に臍庹{(diào)神論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”首次旗幟鮮明地提出了“治未病”思想，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，阻斷疾病發(fā)生與進(jìn)展，將疾病消滅于萌芽狀態(tài)的重要性。隨著歷代醫(yī)家醫(yī)療實(shí)踐的不斷豐富，“治未病”理論日趨完善，涵蓋于疾病發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段，主要包括“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”三個(gè)方面，其核心在早期預(yù)防，指導(dǎo)人們養(yǎng)生保健，內(nèi)守精神，增強(qiáng)抵御邪氣能力，以期防患于未然，救疾于未萌，消病于未起。

CRA是介于健康人群與CRC之間的疾病狀態(tài)，起病隱匿，發(fā)病因素眾多，病理進(jìn)程難以逆轉(zhuǎn)，在CRA疾病過程中應(yīng)用“治未病”理論適時(shí)干預(yù)，早期篩查，盡早診治，術(shù)后調(diào)攝，對(duì)減少CRA的發(fā)病以及延緩病情進(jìn)展具有重要的臨床意義。

2 中醫(yī)“治未病”理論在CRA防治中的應(yīng)用

2.1 未病先防，防病于先 未病先防是指易感人群無病養(yǎng)生，防止病邪侵犯。此階段以調(diào)控CRA發(fā)病的高危因素為主，針對(duì)易感群體，進(jìn)行生活方式干預(yù)，改善偏頗體質(zhì)，是預(yù)防CRA發(fā)病的重要手段。

2.1.1 攝生養(yǎng)慎是預(yù)防CRA的基礎(chǔ)環(huán)節(jié) 研究報(bào)道長(zhǎng)期吸煙、大量飲酒、食用紅肉、肥胖及代謝綜合征是CRA的危險(xiǎn)因素，其中體重指數(shù)≥25 kg/m2增加了CRA發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)性防控基礎(chǔ)疾病，控制高危因素的進(jìn)展，對(duì)于預(yù)防CRA的發(fā)病尤為重要。首先調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，應(yīng)遵循“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味和而服之”（《黃帝內(nèi)經(jīng)》）的飲食原則，戒煙限酒，均衡營(yíng)養(yǎng)，多食新鮮瓜果蔬菜、低脂高蛋白奶制品，減少高糖、高脂肪、高熱量、油膩辛辣之品的攝入。其次堅(jiān)持鍛煉，“養(yǎng)性之道，常欲小勞，但莫大疲及強(qiáng)，所不能堪耳”（《備急千金要方》）。合理操練中醫(yī)傳統(tǒng)項(xiàng)目，如八段錦、太極拳、五禽戲等有氧運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)身體素質(zhì)，減輕體脂量，降低體重指數(shù)。再次調(diào)暢情志，怡情易性，《靈樞·百病始生》云：“腸胃之絡(luò)傷……若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！北砻鰿RA的形成與情志不暢以致肝氣失疏關(guān)系密切。因此，通過合理傾訴、放松訓(xùn)練、傾聽音樂等方式宣泄消極情緒，同時(shí)配合中藥，如玫瑰花、合歡花、薄荷等代茶飲，以疏肝解郁、行氣活血，達(dá)到“心身同治”的目的。

2.1.2 改善體質(zhì)是預(yù)防CRA的重要保障 中醫(yī)防治疾病講究“因人制宜”，其核心在于個(gè)體間存在體質(zhì)差異，不同體質(zhì)人群對(duì)CRA發(fā)病的易感性不盡相同，研究發(fā)現(xiàn)濕熱體質(zhì)、痰濕體質(zhì)人群罹患CRA的風(fēng)險(xiǎn)較高[1-2]。濕熱之邪致病最為廣泛，對(duì)于易患CRA的濕熱體質(zhì)者，臨床用藥多選用苦寒之黃連、黃芩，入大腸經(jīng)以清熱燥濕，然苦寒易傷中陽，酌情加用蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、豆蔻等藥以苦溫燥濕、益氣健脾，亦可選用澤瀉、車前草、通草等甘淡健脾滲濕之品，使?jié)駸嶂皬男”愣?。痰濕體質(zhì)是由于水液內(nèi)停而痰濕凝聚，以黏滯重濁為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)，針對(duì)此類人群，治宜健脾化濕，臨床選方多以二陳湯或蒼附導(dǎo)痰湯加減，用治療痰濕主藥半夏燥濕化痰，加用茯苓、薏苡仁滲濕健脾，與半夏配伍以燥濕滲濕，則不生痰?！安√碉嬚撸?dāng)以溫藥和之”，亦可稍用桂枝、干姜等溫陽化氣?！暗骋责B(yǎng)胃”，藥膳方面可應(yīng)用山藥、扁豆、薏苡仁、冬瓜、蓮子、紅豆等性平味淡之品熬粥，以健脾清利化濕。針對(duì)CRA易感體質(zhì)人群進(jìn)行個(gè)體化的生活指導(dǎo)，制定健康養(yǎng)生方案，適時(shí)給予中藥或食療調(diào)養(yǎng)，是中醫(yī)藥早期防治CRA的重要切入點(diǎn)。

2.2 既病防變，治其未傳 既病防變是指在疾病發(fā)生之初，積極采取有效手段，遏制病情進(jìn)展，防止其傳變或惡化。研究發(fā)現(xiàn)管狀腺瘤的癌變率達(dá)4.0%～4.8%，絨毛狀腺瘤的癌變率更是高達(dá)4.8%～29.8%[3]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道CRA病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，痰濕瘀毒為標(biāo)[4-5]。由于先天稟賦不足，加之感受外邪、內(nèi)傷七情、飲食失節(jié)，導(dǎo)致邪氣停滯體內(nèi)，耗傷正氣，腸腑失和，釀生痰濕，久生瘀毒，痰濕瘀毒結(jié)聚發(fā)為CRA。因此，防治CRA處方用藥當(dāng)明辨標(biāo)本主次，扶正與祛邪兼顧，治當(dāng)培本固元、脾腎并調(diào)；化痰祛濕、化瘀解毒。

2.2.1 脾腎虧虛，扶正為主 “脾為百骸之母，腎為性命之根”（《理虛元鑒》），CRA病位雖在大腸，但“脾虛”是其關(guān)鍵內(nèi)因，脾氣虛弱，不及時(shí)糾正，氣虛及陽、脾病及腎，形成脾腎雙虧之證候，故當(dāng)脾腎并調(diào)。健運(yùn)脾胃、培補(bǔ)后天，常選用黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、炙甘草等藥，黃芪味甘微溫，益氣健脾之功尤為突出，為補(bǔ)藥之長(zhǎng)?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)黃芪、白術(shù)的活性成分黃芪多糖、白術(shù)內(nèi)酯具有改善腸黏膜免疫功能，調(diào)節(jié)腸道菌群分布作用，對(duì)結(jié)直腸癌細(xì)胞具有抑制增殖和誘導(dǎo)凋亡作用[6]。亦可配伍枳殼、木香、炒谷麥芽、焦山楂等藥行氣運(yùn)脾、和胃消食，以防補(bǔ)益滯脾之虞。補(bǔ)脾土不若補(bǔ)相火，脾之運(yùn)化賴腎中陽氣溫煦推動(dòng)，故溫腎即是補(bǔ)脾，補(bǔ)先天而實(shí)后天。臨床多用肉豆蔻、炮姜、吳茱萸、肉桂等藥以溫補(bǔ)腎陽，其中肉豆蔻味辛性溫，溫陽止瀉之效專，《本草正義》言：“肉豆蔻，除寒燥濕，解結(jié)行氣，專理脾胃……并能固及大腸之滑脫……是為中下兩焦之藥。”肉桂辛甘大熱，補(bǔ)火助陽，引火歸元，脾腎同調(diào)，扶正御邪是防治CRA的關(guān)鍵，下元溫煦則中土得補(bǔ)，脾胃得補(bǔ)而健運(yùn)有權(quán)。

2.2.2 痰濕瘀毒，祛邪為主 “邪氣留止，積聚乃成”，痰濕瘀毒是腺瘤形成的基本病理因素，其痰濕為主者，治當(dāng)化痰祛濕。濕氣重者，臨床常重用茯苓、薏苡仁，此兩藥配伍共奏淡滲疏利、健脾祛濕之效，標(biāo)本兼治以絕生濕之源；偏濕熱者，多選用黃連、黃芩、馬齒莧等苦寒之品，三者皆入大腸經(jīng)，藥力直達(dá)病所，清熱解毒燥濕；偏寒濕者，善用制南星、半夏等藥以苦溫燥濕，南星行經(jīng)絡(luò)，半夏走腸胃，二藥開宣滑降可燥化寒痰、消痞散結(jié)；痰凝者，臨床多用山慈菇、夏枯草、漏蘆、白芥子等藥以消散痰核，誠(chéng)如《丹溪心法》所述：“善治痰者，不治痰而治氣”，可酌情加用陳皮、厚樸、木香等藥理氣健脾、燥濕化痰，“氣順一身津液隨氣而順也”。其瘀毒為主者，治當(dāng)化瘀解毒?！安【萌肷?，榮衛(wèi)之行澀”，血瘀者臨床多用行氣活血、逐瘀破血類中藥，如桃仁、三七、三棱、莪術(shù)、川芎、丹參等?！侗静輬D經(jīng)》論三棱、莪術(shù)“治積聚諸氣，為最要之藥”。現(xiàn)代藥理表明三棱、莪術(shù)、桃仁能夠抑制腫瘤新生血管形成、改善炎性微環(huán)境、促進(jìn)血液循環(huán)等，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，干預(yù)腫瘤細(xì)胞的增殖[7]。癌毒稽留難祛者，可選用半枝蓮、白頭翁、白花蛇舌草、敗醬草、重樓、仙鶴草等藥清熱解毒以發(fā)揮抗癌效應(yīng)。

2.3 瘥后調(diào)攝，術(shù)后防復(fù) 瘥后防復(fù)指疾病恢復(fù)階段，除邪務(wù)盡，防止疾病復(fù)發(fā)。此階段邪氣未盡，正氣尚虛，應(yīng)益氣攝血，預(yù)防術(shù)后出血，健脾運(yùn)脾，顧護(hù)胃氣，調(diào)飲食、怡情志、慎勞倦，防止CRA復(fù)發(fā)。

2.3.1 益氣攝血，預(yù)防出血 消化道出血是內(nèi)鏡下CRA切除術(shù)的主要并發(fā)癥，值得臨床防范?！爸T血皆統(tǒng)于脾”，脾主后天，化水谷精微以生氣血，若脾病生化乏源，則氣衰，氣失固攝，血不歸經(jīng)，溢于脈外則出血。CRA術(shù)后消化道出血，治療以益氣健脾、補(bǔ)血止血為基本治則，選方多以歸脾湯加減?！坝行沃荒芩偕?，無形之氣所當(dāng)急固。”常用大劑量黃芪、當(dāng)歸，此二藥一氣一血，一陽一陰，補(bǔ)正氣攝浮陽，氣旺而益于生血?！爸薪故軞馊≈?，變化而赤，是謂血?！辈⒂谬堁廴狻仔g(shù)、黨參、甘草等藥益氣健脾，脾旺則氣血生化有權(quán)。CRA術(shù)后患者腸黏膜多有損傷，可酌情加用白及、仙鶴草、三七粉、血余炭等藥收斂止血，生肌愈瘍。藥理研究顯示，白及、三七的有效成分白及多糖及三七素能夠促進(jìn)黏膜膠原蛋白和血管的形成，具有止血、修復(fù)組織和增加創(chuàng)面愈合活性的作用，是潛在的傷口愈合藥物[8-9]。

2.3.2 健脾運(yùn)脾，顧護(hù)胃氣 CRA術(shù)后患者腸道內(nèi)仍有微小病灶殘留，機(jī)體免疫機(jī)能下降，故CRA術(shù)后需采取鞏固性治療和預(yù)防性措施防止復(fù)發(fā)?！吧浦尾≌?，惟在治脾”，CRA術(shù)后患者調(diào)護(hù)秉持胃腸一體，從脾入手的思路，臨床選藥多用味淡性平之品，如黨參、白術(shù)、茯苓、山藥等益氣健脾，然健脾貴在運(yùn)而不在補(bǔ)，隨證加用炒谷麥芽、雞內(nèi)金等藥消食和中，砂仁、萊菔子等藥行氣消脹，納運(yùn)相協(xié)以助脾胃運(yùn)化水谷精微。胃喜潤(rùn)惡燥，加用麥冬、石斛、玉竹等甘涼微潤(rùn)之品養(yǎng)陰潤(rùn)燥，使脾胃燥濕相濟(jì)，陰陽和調(diào)。CRA術(shù)后患者脾胃之氣尚虛，若遇肝氣不舒，土虛木乘者，善用醋柴胡、醋香附、炒白芍等藥疏肝解郁，調(diào)和肝脾，其中醋柴胡、醋香附辛香入肝經(jīng)，行氣解郁、暢達(dá)肝氣，白芍和營(yíng)養(yǎng)血，疏肝而不伐肝?！帮嬍匙员?，腸胃乃傷”，CRA術(shù)后患者脾胃氣弱，不能消谷，故控制飲食，饑飽有度，方可不傷脾胃，進(jìn)而預(yù)防腺瘤復(fù)發(fā)。此外，還當(dāng)調(diào)暢情志、適度勞逸以增強(qiáng)體質(zhì)。

3 結(jié)語

“治未病”理論的核心在于預(yù)防，將“治未病”理論貫穿于CRA防治始終，包含以下三個(gè)方面：未病先防，防病于先；既病防變，治其未傳；瘥后調(diào)攝，術(shù)后防復(fù)。臨床還應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)技術(shù)，合理運(yùn)用中醫(yī)藥盡早干預(yù)，術(shù)后調(diào)攝，以發(fā)揮中醫(yī)藥防治CRA的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。