李 選劉 勇,牛 鑫,鞠文雪,原亞利,楊 琦,姚 娓,

(1.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院,遼寧 大連116023;2.大連醫(yī)科大學,遼寧 大連116044;3.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,遼寧 大連116011)

2019年12月,新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)暴發(fā)。隨著防控力度的不斷加大,我國疫情得已控制,但境外確診病例仍在增加,防控工作仍是重中之重,不可放松。在疫情期間,大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科姚娓教授多次對雷神山醫(yī)院大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院管理的A6病區(qū)新冠肺炎患者進行線上會診,為患者遠程開方。姚教授從五運六氣的角度分析,認為新冠肺炎患者多兼具燥、濕兩種病理因素和癥狀表現(xiàn),可運用運氣學說中“燥濕互濟”理論指導(dǎo)新冠肺炎的辨治。筆者對姚教授以運氣病機“伏燥兼濕”理論治療新冠肺炎經(jīng)驗進行總結(jié)分析,以期為新冠肺炎診治工作提供更多思路。

1 基于運氣學說理論分析病機

通過分析患者病機及運氣特點,姚教授認同龍砂醫(yī)學流派顧植山教授依據(jù)《素問·刺法論》提出的“三年化疫”理論,指出新冠肺炎與“伏燥兼濕”有關(guān),可遵循“燥濕互濟”理論進行論治。

從五運六氣的角度來看,2017年(丁酉年)春季氣溫偏低,秋冬燥熱突出,屬“失守其位”“柔不負剛”的運氣變化[1],“丁柔干失剛,亦木運小虛也,有小勝小復(fù),后三年化癘”(《素問·本病論》)。丁酉歲,陽明燥金司天,燥氣蟄伏,產(chǎn)生“伏燥”。新冠肺炎疫情發(fā)生于庚子年初之氣,歲運為“太商”金運太過,少陰君火司天,陽明燥金在泉,燥熱之氣占六氣主導(dǎo)位置,不利于伏燥的緩解。燥熱之邪隨疫癘之氣從肺之門戶口鼻、皮毛而入,肺為嬌臟,主行水,不耐燥熱。肺金行令失常,水液不得宣降,停聚一處而生濕,則出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘悶、腹瀉等,即燥中有濕。水濕需脾土運化、腎陽溫煦,若病情較輕,其他臟腑功能正常,則濕得以化,燥得以潤。新冠肺炎患者,尤其是老年患者,多脾胃虛弱、腎陽不足,難以迅速化濕,濕又影響津液正常輸布,濕中蘊燥,易出現(xiàn)局部津液不足等燥象,表現(xiàn)為干咳痰少、口渴、便秘等。

臨床上,患者以肺經(jīng)癥狀為主,兼見脾胃經(jīng)癥狀,燥濕共存,既有金運太過引起的倦怠乏力、干咳、少痰、咽干等伏燥之象[2],也有腹瀉、身體困重、舌苔厚膩等濕勝之象,與目前新冠肺炎臨床特征分析結(jié)果[3]吻合。新冠肺炎患者尸檢報告指出尸體肺組織切面可見大量灰白色黏稠分泌物,提示濕邪黏膩阻肺,影響患者的呼吸功能[4]。濕邪兼具燥邪,治療不宜純用溫燥或苦寒藥物。

運氣學說對“燥”和“濕”有深刻的認識,其中“燥濕互濟”理論源自“標本中氣”理論,后隨著歷代醫(yī)家認識的深入而不斷擴充。燥濕遵循對立制約、互根互用、消長轉(zhuǎn)化等規(guī)律[5]。太陰主濕,陽明主燥,太陰與陽明互見,生理狀態(tài)下人體保持燥濕平衡[6]。因外感燥、濕之邪或內(nèi)傷致臟腑功能失常,病理表現(xiàn)為水液代謝障礙。津液失于輸布而燥,水液停聚不化而成濕邪,燥、濕既可同時致病,也可相互轉(zhuǎn)化,臨床可見濕勝引起濡泄,泄利傷津而致燥,即濕從燥化;燥傷肺金,肺宣降失司,行水不及而生濕,即燥從濕化。臨證應(yīng)燥濕兼顧,見燥及濕,以求燥與濕的動態(tài)平衡[7]。

2 臨床應(yīng)用

姚娓教授根據(jù)對新冠肺炎“伏燥兼濕”病機的整體把握,指出該病多以燥和濕為主要證候特點,可將燥濕表現(xiàn)作為評定指標,依據(jù)患者主癥、侵襲病位、疾病發(fā)展趨勢等歸納證型,并結(jié)合臨床經(jīng)驗推薦治法及方藥。

新冠肺炎常見證型可分為燥象為主、濕象為主和燥濕互蘊三大類,其中燥象為主有燥伏太陰證、燥傷肺胃證、燥郁化火證,濕象為主有三焦?jié)駸嶙C、寒濕困脾(腎)證,燥濕互蘊為燥與濕兼證。疾病證候可隨患者體質(zhì)及氣候特點發(fā)生變化,臨證當結(jié)合患者病情、體質(zhì)及運氣變化給予相應(yīng)調(diào)整或合方應(yīng)用。

2.1 燥象為主 ①燥伏太陰證。此類患者多素體陰虛燥熱或感受伏燥之氣,又因庚子年金運太過,燥氣流行而發(fā)病。肺為嬌臟,不耐燥邪侵襲,肺居高位,邪必先傷。太陰主濕,喜潤惡燥,新感燥邪或伏燥萌動,致使燥伏太陰,表現(xiàn)為發(fā)熱微惡寒、干咳、痰黏難咳、口渴唇干、皮膚干燥、大便干澀不暢、小便短少、舌紅少津、苔薄黃、脈細數(shù)。治宜平金清燥、潤肺養(yǎng)陰,選用牛膝木瓜湯。該方出自《三因司天方》,針對六庚年金運太過,燥氣流行的運氣方所設(shè)。書中指出在該運氣條件下人體易出現(xiàn)兩脅下少腹痛、目赤痛、眼角瘡瘍、喘咳逆氣甚、咳血等燥邪偏盛之癥。②燥傷肺胃證。此類患者為燥邪入里侵及肺胃,耗傷肺胃陰津,導(dǎo)致臟腑失于濡潤而發(fā)病。又因肺主一身氣機,脾胃為中焦斡旋之樞,胃以降為順,燥傷肺胃可引起肺失宣降,胃不降濁,氣機升降逆亂,出現(xiàn)肺胃燥熱,甚則陰虛氣逆之象,表現(xiàn)為干咳少痰、痰黏難咳或咳唾涎沫、短氣甚氣逆嘔吐、呃逆、噯氣、口渴咽干、唇焦口燥、食欲不振、舌紅少苔有裂紋、脈虛數(shù)等。治宜清肺益胃、養(yǎng)陰潤燥,選用麥門冬湯。該方出自《金匱要略》,為虛熱肺痿及胃陰不足所設(shè),與本證病機相合。③燥郁化火證。此類患者因燥邪日久不解,內(nèi)燥與邪熱相合,臟腑不得陰液滋潤濡養(yǎng)而發(fā)病,上焦郁而化火,寒熱失于平衡,燥熱偏亢于上,氣機受阻,下焦失于溫煦則寒,呈熱郁于上、清冷于下,甚至傷及血分的上熱下寒之象,表現(xiàn)為低熱面赤、干咳或痰中帶血絲、咽喉干痛、胸腔灼痛、喘促、口渴欲飲、大便干結(jié)或泄利、小便清長、舌紅絳少苔或無苔、脈寸躁尺弱等。治宜平金降火、清上溫下,選用正陽湯。該方出自《三因司天方》,針對少陰君火司天,陽明燥金在泉的子午之年所設(shè)。此時易熱病生于上、清病生于下,出現(xiàn)咳血、溢血、泄利、目赤、心痛等水火寒熱交爭之癥。

2.2 濕象為主 ①三焦?jié)駸嶙C。此類患者多因濕熱偏盛,阻遏氣機,彌漫三焦而發(fā)病。在上焦,肺氣失宣,氣機不利,故見呼吸不暢;在中焦,脾受濕困運化不及,故見痞滿、納呆;在下焦,水濕偏滲腸道,濕濁下注,故易出現(xiàn)下利、小便渾濁、帶下量多;在外(表),肢體經(jīng)絡(luò)感受濕邪,濕性重濁,故見四肢沉重酸痛、倦怠乏力?；颊叨啾憩F(xiàn)為午后身熱、咳嗽喘悶、胸腹脹滿、頭身困重、肌肉酸痛、大便黏膩、尿濁、女性白帶過多、舌胖有齒痕、苔厚膩、脈濡滑或滑數(shù)等。治宜化濕行氣、清利三焦,選用三仁湯。該方出自《溫病條辨》,為治療濕溫初起、濕重于熱的代表方劑。②寒濕困脾(腎)證。此類患者多因感受寒濕之氣后,濕困清陽,脾胃運化無力,寒濕內(nèi)盛而發(fā)病。寒濕為陰邪,日久傷及腎中元陽,尤其是年老腎陽不足的患者,腎陽不足,水液代謝失去蒸騰溫煦,以致寒飲內(nèi)生?；颊呋驘o明顯發(fā)熱、咳嗽,多表現(xiàn)為喘促氣短、咳稀白痰、倦怠乏力、手足涼、渴不多飲、口淡無味、痞滿納呆、大便溏薄、小便頻數(shù)、舌淡胖水滑、苔白膩、脈濡細等寒濕困脾及腎虛之象。治宜溫化寒濕、補脾益腎,選用靜順湯。該方出自《三因司天方》,為太陽寒水司天的辰戌之年所設(shè)。己亥年終之氣的主氣及庚子年初之氣的客氣為太陽寒水,因此年末歲初,人們易感太陽寒水之氣,濕邪也易從寒化。若疫癘之氣隨寒邪中人,因感寒起病或癥狀表現(xiàn)偏于寒性者,可應(yīng)用該方。

2.3 燥濕互蘊 ①燥與濕兼證。此類患者多因感受燥邪后,肺金受損,肺虛累及脾胃,脾胃運化無力而生濕,脾濕阻滯氣機,日久津液輸布障礙,津液偏聚而生肺燥,從而出現(xiàn)燥濕互蘊、肺脾同病的病證,又因燥失陰液濡養(yǎng),濕阻氣機,易郁而化熱,患者多兼具燥、濕之證,且證有化熱趨勢,臨床可見低熱或不發(fā)熱、痰多稀白、喘嗽胸悶、頭頸不舒、口渴、咽痛、大便溏薄、小便短赤、食欲不振、舌邊尖紅、苔白膩偏干、脈濡數(shù),治宜健脾燥濕、清熱潤燥,選用升陽益胃湯。該方出自《脾胃論》,乃李東垣為脾虛兼見肺病,陽氣不升所設(shè)。通過培土生金,補脾益肺,增強脾胃運化水濕和肺宣清降濁之力,在健脾益氣升陽除濕之上,另以茯苓、澤瀉滲濕泄熱,佐以黃連退陰火,有“陽中求陰”之妙。

以上是筆者根據(jù)“伏燥兼濕”的運氣病機,結(jié)合“燥濕互濟”理論對新冠肺炎患者常見證型作出的初步歸類,并提出了相應(yīng)方藥。由于疾病表現(xiàn)形式多樣、患者體質(zhì)各異,因此并不能窮盡所有新冠肺炎患者的證型。對于并非燥、濕為首要致病因素的新冠肺炎患者,要四診合參隨證治之,不可過于拘泥。

3 驗案舉隅

(1)患者,男,30歲,1990年8月13日出生,2020年2月18日初診。經(jīng)遠程詢問知患者為新冠肺炎疑似患者,其妻為新冠肺炎確診患者。患者近3d出現(xiàn)輕度咳嗽,以15:00—16:00明顯,咳少量痰,痰時稀白時稠黃,伴晨起輕度咽痛,口苦,口干渴,深吸氣覺肺內(nèi)有輕度疼痛感。2020年2月14日口服連花清瘟顆粒后大便稀,停藥后大便正?！，F(xiàn)大便每日1～2次,小便正常,納眠可。舌邊尖紅,苔白略膩。患者平素怕熱,偶爾有睡醒后出汗?，F(xiàn)服用奧司他韋,靜脈滴注抗生素(具體不詳),療效不佳。胸部CT(2020年2月17日)示:右肺下葉、上葉斑片狀密度增高影,邊界模糊不清。血常規(guī)示:白細胞計數(shù)正常,淋巴細胞及C-反應(yīng)蛋白正常,病毒核酸檢測N基因(＋),ORF基因(－)。西醫(yī)診斷:新冠肺炎疑似病例。中醫(yī)診斷:咳嗽(燥伏太陰,燥欲化熱)。治法:清肺潤燥,平金降火。方擬牛膝木瓜湯合正陽湯。處方:懷牛膝15g,菟絲子10g(包煎),杜仲10g,木瓜15g,枸杞子10g,白芍10g,天麻10g,生姜10g,大棗10g,甘草片5g,旋覆花10g(包煎),當歸10g,川芎10g,蜜桑白皮15g,玄參5g,白薇5g。3劑,水煎,每日1劑,分早晚2次溫服。

2020年2月21日二診:咽痛,口干渴,深吸氣肺內(nèi)疼痛感消失,咳嗽次數(shù)減少,但咳嗽較深,用力可咳出黃痰。守上方加紫菀15g。3劑,煎服法同上。

2020年2月26日三診:西藥停用3d,已不咳嗽,無黃痰。2月24日復(fù)查胸部CT感染灶消失。予升陽益胃湯、正陽湯先后服用。升陽益胃湯處方:黃芪20g,黨參片10g,蜜甘草10g,黃連片5g,澤瀉6g,柴胡10g,茯苓10g,陳皮10g,白芍15g,防風10g,獨活6g,羌活6g,法半夏10g,麩炒白術(shù)10g。正陽湯處方:旋覆花10g(包煎),玄參5g,蜜桑白皮15g,白薇5g,當歸10g,川芎10g,白芍10g,生姜10g,大棗10g,甘草片5g。兩方各5劑,煎服法同上。

2020年3月5日再查胸部CT未見炎癥表現(xiàn),病毒核酸檢測轉(zhuǎn)陰。出院隔離觀察,隨訪1個月,癥狀未復(fù)發(fā)。

按語:在核酸檢測證實感染前,通過辨證論治對疑似患者進行中醫(yī)藥干預(yù),可有效控制患者癥狀發(fā)展,此為中醫(yī)藥防治新冠肺炎的一大優(yōu)勢?；颊吒惺芤甙O之邪后,肺宣降失常,燥邪郁熱,煉液為痰,出現(xiàn)白黃痰及吸氣后胸部疼痛感。溫邪入里,傷及少陽,故咽痛、口干苦。15:00—16:00為陽明病欲解時,考慮燥氣已達陽明。舌邊尖紅,邊有齒痕,苔白略膩,可知內(nèi)兼濕熱,心火亢盛?；颊咦C屬燥伏太陰,燥欲化熱,選用牛膝木瓜湯合正陽湯以清肺潤燥,平金降火。另外患者生于庚午年,與就診時庚子年均為金運太過,少陰君火司天,陽明燥金在泉,符合運氣特點。二診諸癥好轉(zhuǎn),但見咳嗽,加紫菀以清金潤肺,消痰止咳。三診病情平穩(wěn)向好,為防疾病后期因燥邪阻滯氣機而生濕礙脾,故先以升陽益胃湯在平金降火的基礎(chǔ)上健脾除濕,益氣和胃,扶助正氣,后順應(yīng)子午年運氣特點用正陽湯以調(diào)理寒熱,鞏固療效。

(2)患者,男,43歲,1977年1月4日出生,2020年2月23日初診。經(jīng)遠程詢問知患者為新冠肺炎確診患者,以咳嗽、高熱、四肢乏力、呼吸困難、腹瀉入院。經(jīng)予奧司他韋、阿比多爾口服抗病毒、莫西沙星靜脈滴注抗感染等治療(具體不詳),效果不佳。現(xiàn)覺頭身痛,胸腹脹滿,口渴,輕度出汗,體溫正常,大便成形,每日2～4次,偶有不成形,便意頻,小便頻,短赤,納眠可,頭頸部昏沉不舒。胸部CT(2020年2月17日)示:雙肺感染,符合病毒性肺炎表現(xiàn)。舌質(zhì)紅,苔白兼黃膩,舌體胖大。西醫(yī)診斷:新冠肺炎。中醫(yī)診斷:疫病(三焦?jié)駸嶙C)。治法:宣暢三焦,清利除濕。方擬三仁湯合一加減正氣散加減。處方:厚樸15g,陳皮10g,藿香10g,茯苓20g,炒苦杏仁10g,滑石10g(先煎),大腹皮25g,茵陳10g,通草10g,麩炒薏苡仁50g,黃芩片15g,竹葉10g,姜半夏10g。3劑,每日1劑,水煎,早晚2次溫服。

2020年2月29日二診:不適感消失,諸癥好轉(zhuǎn),唯覺白天小便頻,舌淡紅,苔白略膩,舌體胖大。根據(jù)癥狀變化調(diào)整方藥,處方:厚樸10g,陳皮10g,茯苓20g,姜半夏10g,炒苦杏仁10g,滑石10g(先煎),竹葉10g,麩炒薏苡仁25g,通草5g,車前子10g(包煎)。3劑,煎服法同上。

2020年3月3日患者反饋不適癥狀均已好轉(zhuǎn),復(fù)查胸部CT正常,預(yù)約出院。

按語:患者頭身痛、頭頸部昏沉不舒,為高熱經(jīng)治療后氣營不足及體內(nèi)濕濁偏盛所致,非外邪束表,不可用汗法;胸腹脹滿、便意頻是氣機阻滯之象,雖苔黃厚膩,但大便次數(shù)較多,非陽明實熱腸胃積滯,不可用下法;舌質(zhì)紅,舌苔白兼黃膩,舌體胖大,大便不成形,為中焦?jié)駸?小便頻,短赤,乃下焦?jié)駸?肺部感染提示上焦?jié)駸?故辨證為三焦?jié)駸?治當宣暢三焦,清熱除濕。以三仁湯宣上、暢中、滲下,合用一加減正氣散內(nèi)化濕滯,另佐黃芩清上焦,泄肺熱。二診諸癥好轉(zhuǎn),去藿香、大腹皮、黃芩、茵陳,減厚樸、通草、薏苡仁用量,加車前子,降低上、中焦的祛濕力量,增強從下焦利濕清熱之力,給余邪以出路,濕祛則熱清,三焦亦隨之通利。

4 小結(jié)

本文從五運六氣理論的角度分析新冠肺炎“伏燥兼濕”的病機,并結(jié)合“燥濕互濟”理論認識新冠肺炎燥濕共存、燥濕轉(zhuǎn)化的病理特點,明確疾病發(fā)展變化規(guī)律,根據(jù)患者癥狀及燥濕主次關(guān)系將新冠肺炎常見證型進行歸類,并對不同證型推薦方藥,有助于臨床迅速準確地把握病機遣方用藥。五運六氣理論賦予醫(yī)者“天人合一”的時空醫(yī)學整體觀,有助于醫(yī)生全方位、多角度地分析疫病,真正將整體觀念與辨證論治運用到臨床。