陳丕昱,張 彪

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京210023;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京210029)

郁證是由情志不舒、氣機(jī)郁滯引起的病證,臨床主要表現(xiàn)為心情抑郁,胸脅脹滿疼痛或急躁易怒,喉中有梗塞感。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活壓力增大,該病發(fā)病逐步年輕化,癥狀表現(xiàn)多樣化。世界衛(wèi)生組織提出,焦慮與抑郁障礙可能位居人類失能疾病第2位。西醫(yī)認(rèn)為,該病與焦慮癥、抑郁癥相似,治療多依靠精神類藥物,但焦慮癥與抑郁癥常相互影響,難以見(jiàn)效。

張彪,主任中醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,南京醫(yī)學(xué)會(huì)老年分會(huì)常務(wù)委員,先后師從江蘇省名中醫(yī)奚肇慶、胡鐵城。張彪主任長(zhǎng)期從事中西醫(yī)臨床工作,擅長(zhǎng)治療老年心腦血管疾病、睡眠障礙及其他內(nèi)科雜病,對(duì)郁證治療經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到。本文淺述張彪主任采用“從肝論治、安神養(yǎng)心、兼顧肺脾、當(dāng)分陰陽(yáng)”法治療郁證思想與經(jīng)驗(yàn)。

1 郁證的認(rèn)識(shí)及發(fā)展

郁,有積、滯、結(jié)之意?！端貑?wèn)·舉痛論》言:“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結(jié)矣?！痹ぶ斓は岢觥傲簟敝f(shuō),認(rèn)為氣、血、熱、食、濕、痰為之因,《醫(yī)學(xué)正傳》中首次提出“郁證”之名,將其歸納為“九氣怫郁之候”“留飲濕郁之痰”?！杜R證醫(yī)案指南》也充分肯定了精神治療的重要性。古代醫(yī)家大致將郁證歸納為情志失調(diào),氣機(jī)郁滯,日久血瘀、化火、痰結(jié)、食滯,或由實(shí)轉(zhuǎn)虛,氣血不足,腎精不充。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,王志新總結(jié)出郁證“六化、九的、十二狀”的癥狀規(guī)律,較為系統(tǒng)地概括了郁證的臨床表現(xiàn)及治法方藥[1]。陳鏡合提出“奔豚冠心證”的新概念,提出“心病治肝”治法[2]。楊震認(rèn)為該病主要因肝氣郁結(jié)、痰熱瘀阻、心腎不交導(dǎo)致,治療該病當(dāng)審證論因、男女分治[3]。路志正提出“非獨(dú)脾,但總不離乎脾”的理論思想[4]。在此基礎(chǔ)上,張彪主任提出“從肝論治,兼顧心脾”思想,并隨證應(yīng)用,筆者大概歸納出以下要點(diǎn)。

2 經(jīng)驗(yàn)分析

2.1 以肝論治,治郁之本 中醫(yī)認(rèn)為,肝主疏泄,可調(diào)氣,“肝為萬(wàn)病之賊”[5],“唯肝一病,即延及他臟”,諸多因素先傷肝,治療多以肝立法。王志新分期論治郁證,提出“四期六型”,其中四期分別為肝期、肝脾期、心肝期和肝腎期[1]。肝失疏泄,則衛(wèi)氣運(yùn)行不暢,表現(xiàn)為竄痛不適,筋脈拘攣;日久化火,灼傷營(yíng)血,肝陽(yáng)上亢,不能制約,心神失養(yǎng),心血不足,表現(xiàn)為精神恍惚,心神不寧;氣機(jī)逆亂,脾胃升降運(yùn)化功能失司,不能藏營(yíng)舍意,導(dǎo)致情志病發(fā)生,重者可伴脘悶不舒,納食不佳。除此以外,也有肝病及肺、肝胃不和、肝膽同病等論治觀點(diǎn)[5]。

張彪主任治療郁證強(qiáng)調(diào)“木郁達(dá)之”,以治肝為主,臨床可用柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方以調(diào)暢氣機(jī)、疏肝解郁。該方中柴胡用量當(dāng)隨證加減,若患者郁證初起,柴胡用量當(dāng)以10～15g為宜,且宜醋制;若氣滯日久,化火傷及肝血,以致筋脈拘攣,則柴胡用量宜加大,并加白芍、當(dāng)歸等柔肝補(bǔ)血。張彪主任用藥輕巧,善用綠萼梅、菊花,梅花疏肝,菊花可清肝火,兩者共用可疏肝解郁,行氣清火,對(duì)郁證初期治療有良效。

2.2 安神養(yǎng)心 《景岳全書(shū)·郁證》言:“至若情志之郁,則總由乎心?！毙臑榫髦?五臟六腑之大主,郁證起病之初多為肝氣郁滯,氣機(jī)不暢,日久化火,心為肝之子,必受所累,出現(xiàn)心脈瘀阻或心肝火旺之證;或他病日久,傷及脾腎,清氣不升,腎血不足,以致心失所養(yǎng),如失眠、驚惕不安、不思飲食。

張彪主任認(rèn)為,郁證患者若有心傷,上不能滋養(yǎng)腦髓,下不能運(yùn)血于肝,治療當(dāng)以安神助眠為主,藥用煅牡蠣、煅龍骨等,重者加首烏藤、酸棗仁等。安神助眠不可一味用重鎮(zhèn)降逆類藥物,應(yīng)辨證查因,以防遏制陽(yáng)氣。郁證患者若瘀血較甚,可加桃仁、紅花通利血脈。郁證日久,耗傷營(yíng)血,出現(xiàn)陰分之熱,與肝之實(shí)火共存,治療以清實(shí)熱、退虛熱為主。張彪主任認(rèn)為,郁證瘀血證雖有火象,但不可擅用苦寒?dāng)∥钢?以免損傷脾胃,內(nèi)閉氣機(jī),使火郁更甚,可用丹梔逍遙散清散郁熱,養(yǎng)血和營(yíng),酌情加鱉甲等藥物清營(yíng)養(yǎng)陰。

2.3 兼顧肺脾 中醫(yī)認(rèn)為,肺主皮毛,主通調(diào)水道。夏季人體濕氣較多,宜發(fā)汗升散,但現(xiàn)代生活中,人們貪涼嗜甜,好食肥甘厚膩,汗不得出,郁閉于內(nèi),貪涼傷脾,日久則氣不得上,脾虛生濕,運(yùn)化無(wú)力,津液停聚于內(nèi),又化飲成痰,痰氣搏結(jié)于喉,發(fā)為梅核氣,主要表現(xiàn)為“喉中介介如梗狀”,同時(shí)脾胃功能失調(diào),可見(jiàn)胃脘脹滿、不思飲食、噯氣、反酸等癥狀。

張彪主任認(rèn)為,肝脾氣滯貫穿郁證全病程,傷及他臟后,痰、火、濕產(chǎn)生且相互影響,臨床可見(jiàn)該類患者軀體癥狀多于精神癥狀,常以胃脘不適就診。治療時(shí),當(dāng)區(qū)分郁證與脾胃病,雖然兩者證候表現(xiàn)相似,但病機(jī)及病位不相同。脾胃病病位多在脾胃,治療宜從脾胃立論,而郁證病位在肝脾或心肝脾,治療上從郁證入手,兼顧肺脾同治。脾氣虛者,用黃芪、白術(shù)補(bǔ)肺脾之氣,培土生金,助運(yùn)脾胃;肝郁氣滯明顯者,用預(yù)知子疏肝理氣,解郁除煩;精神恍惚、多驚夢(mèng)者,用遠(yuǎn)志、茯神補(bǔ)心肝脾之氣,鎮(zhèn)靜安神。

2.4 當(dāng)分陰陽(yáng) 郁證作為一種精神類疾病,與西醫(yī)學(xué)焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、神經(jīng)官能癥等類似。焦慮狀態(tài)常表現(xiàn)為急躁易怒、煩悶,抑郁狀態(tài)多表現(xiàn)為郁郁寡歡、不善言語(yǔ)、不思飲食。張彪主任認(rèn)為,上述狀態(tài)符合中醫(yī)“陰?kù)o陽(yáng)燥”的病理特征,臨床又結(jié)合舌脈發(fā)現(xiàn),抑郁癥患者常為弦細(xì)脈,焦慮癥患者常為弦數(shù)脈,故將抑郁狀態(tài)歸屬為“陰”,焦慮狀態(tài)歸屬為“陽(yáng)”。用藥時(shí),張彪主任注重調(diào)整陰陽(yáng)。針對(duì)“陽(yáng)”證明顯的患者,常用生半夏、黃連清熱化痰,郁金、佛手行氣;針對(duì)“陰”證患者,除了給予常用的桂枝、茯苓、熟地黃等溫補(bǔ)藥外,可輕投附片1～3g以生火氣,平補(bǔ)腎陽(yáng);對(duì)脾陽(yáng)不足者,加巴戟天10g以溫陽(yáng)脾胃,化生陽(yáng)氣。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,72歲,2019年10月25日初診?；颊咦允黾抑凶児屎笄榫w煩躁,呈陣發(fā)性,晨起口干口苦,喜嘆息,上半身汗出明顯,納差,夜寐欠安,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦。查甲狀腺功能及糖化血紅蛋白未見(jiàn)異常。焦慮量評(píng)分為19分,提示重度焦慮,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分為18分,提示睡眠質(zhì)量很差。西醫(yī)診斷:焦慮狀態(tài);睡眠障礙。中醫(yī)診斷:郁證(膽郁痰擾、化熱擾心證)。治以清化痰熱、和膽疏肝、清心除煩、助脾健運(yùn)。方以黃連溫膽湯合平胃散、焦三仙加減治療。處方:黃連片3g,焦梔子10g,麩炒枳實(shí)10g,姜竹茹10g,法半夏10g,茯苓10g,茯神10g,醋柴胡10g,醋香附10g,醋青皮10g,麩炒蒼術(shù)10g,厚樸花8g,炒麥芽10g,焦六神曲10g,焦山楂10g,淡竹葉10g,車前草15g。7劑,水煎,分早晚2次服用。

2019年11月1日二診:睡眠明顯好轉(zhuǎn),可持續(xù)睡眠5～6h,納食佳,偶有汗出,日間情緒較前穩(wěn)定,遇事仍易緊張,偶有手抖,下午較重,二便調(diào)。原方加砂仁3g(后下),郁金10g,當(dāng)歸10g。7劑,水煎,分早晚2次服用。另囑患者傍晚可適當(dāng)運(yùn)動(dòng),微微汗出即可,煩悶時(shí)可聽(tīng)舒緩的音樂(lè)放松心情。1個(gè)月后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),中藥停服囑有變隨診。

按語(yǔ):該案患者因家中遭遇突變,情志不遂,氣機(jī)不暢,肝氣失于條達(dá),故喜嘆息;木郁克土,運(yùn)化不及,痰濕內(nèi)生,見(jiàn)納差;氣郁日久而化熱,痰熱交阻肝膽,見(jiàn)晨起口干口苦;漸而痰熱擾心,癥見(jiàn)煩躁、坐立難安;舌脈進(jìn)一步驗(yàn)證證型。治療以黃連溫膽湯為主方,化痰清熱、和肝膽、除虛煩,加焦梔子增泄熱除煩之功;柴胡、香附、青皮疏肝和膽,理氣解郁;茯神、茯苓寧心安神,利濕化痰;蒼術(shù)、厚樸花助脾健運(yùn),配合焦三仙開(kāi)胃以助納食;淡竹葉、車前草利水清熱。諸藥合用,體現(xiàn)了從肝論治、安神養(yǎng)心、兼顧肺脾、當(dāng)分陰陽(yáng)的治療思想。治療后患者飲食稍有恢復(fù),夜寐調(diào),仍有手抖癥狀,考慮氣郁化火日久,損傷肝陰血,以致筋脈拘攣,加砂仁、郁金行氣開(kāi)郁,當(dāng)歸柔肝養(yǎng)血,配合情志療法,改善較為明顯。

4 小結(jié)

本文圍繞“從肝論治、安神養(yǎng)心、兼顧肺脾、當(dāng)分陰陽(yáng)”方面淺述張彪主任治療郁證的經(jīng)驗(yàn)。張彪主任認(rèn)為,郁證的治療難點(diǎn)在于該病臨床表現(xiàn)多樣,多臟腑病變,病程長(zhǎng)短不一,主訴時(shí)郁證表現(xiàn)?；祀s在其他病證中,難以分辨。該病與抑郁、焦慮狀態(tài)的病機(jī)相似但有所不同,臨床需在整體思維指導(dǎo)下抓主癥治療,精準(zhǔn)提煉,快速定位,巧妙用藥。