劉懷珍論治2型糖尿病合并抑郁癥經(jīng)驗(yàn)

劉 剛劉懷珍

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥230031)

2型糖尿病(type２diabetes mellitus,T2DM)是以血糖升高為主要特征的代謝性疾病。由于該病臨床癥狀不顯著,起病具有隱匿性,多數(shù)因體檢或其他疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。T2DM發(fā)病機(jī)制主要是胰島素分泌相對(duì)不足、胰島素抵抗使糖類、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂。抑郁癥是一種情感障礙疾病,主要表現(xiàn)為情緒低落,思維遲緩、記憶力下降、社交減少、沉默寡言、喜愛獨(dú)處,同時(shí)伴有焦慮、睡眠障礙、性欲減退、疲乏等癥狀。抑郁癥發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,與多重內(nèi)外因素有關(guān)。隨著生活節(jié)奏的加快,糖尿病患者中伴有抑郁癥的人數(shù)隨之升高[1]。因此,T2DM合并抑郁癥的早發(fā)現(xiàn)、早治療十分重要。

劉懷珍主任為安徽省名中醫(yī),第3批全國(guó)中醫(yī)優(yōu)秀人才,師從國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世,從事臨床、教學(xué)及科研工作30余年,對(duì)T2DM合并抑郁癥的治療具有獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨劉懷珍主任臨證學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將其治療T2DM合并抑郁癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)T2DM合并抑郁癥的認(rèn)識(shí)

1.1 對(duì)T2DM的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)認(rèn)為,陰虛燥熱是消渴的基本病機(jī),肺、胃、腎為其主要病變臟腑。消渴主要病因如下:①先天稟賦不足。腎為五臟陰陽(yáng)之本,腎陰不足,虛熱內(nèi)生,上燔肺津則口渴多飲;中灼脾胃則消谷善饑;下擾腎氣,固攝失司,水谷直下則多尿?yàn)樘??！鹅`樞·五變》言:“五臟皆柔弱者,善病消癉?！雹陲嬍巢还?jié)。恣食肥甘,脾胃失健,運(yùn)化失司,以致脾陰不足,胃熱亢盛,消谷善饑,發(fā)為消渴。《明醫(yī)指掌》言:“唯酒色是耽,嗜食辛辣厚味……故煩渴引飲……曰消渴”?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》言:“消癉……甘肥貴人,則高粱之疾也?！雹矍橹静凰臁Ｇ橹臼д{(diào),肝氣不暢,郁而化火傷陰,肝腎同源,肝陰不足,以致腎陰不足,陰虛燥熱,發(fā)為消渴?！鹅`樞·本臟》曰:“肝脆善病消癉易傷。”④勞欲過度。腎精虧虛,腎陰不足,虛火內(nèi)生,消灼陰津,發(fā)為消渴?！锻馀_(tái)秘要》言:“房勞過度……下焦生熱,熱則腎燥,腎燥則渴?！眲颜渲魅握J(rèn)為,脾腎虧虛是發(fā)為消渴的根本,肝郁是發(fā)為消渴的關(guān)鍵?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言:“消渴一證……均起中焦而及上、下?！逼馓澨?運(yùn)化無力,痰濕內(nèi)停,郁而化熱,傷及脾陰,則津液化生不足,上承不及,肺失濡養(yǎng),則口渴多飲;脾陰不足,累及胃陰,胃熱亢盛,則消谷善饑;脾氣虧虛,運(yùn)化失司,水液下注,則多尿味甜?！短绞セ莘健费?“夫消渴之病……怒氣在內(nèi)……津液枯竭,故令口舌干燥也?！备沃魇栊箰阂钟?肝氣郁結(jié),郁久化火,上灼肺津,則口渴多飲;中灼胃津,則消谷善饑;下汲腎水,以致腎氣虧虛,固攝無力,精微下注,則尿多味甘,發(fā)為消渴。

1.2 對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)古籍中無抑郁癥的病名,多見于“郁證”范疇。中醫(yī)認(rèn)為,郁證的病因病機(jī)主要為情志不遂、氣機(jī)郁滯,病位涉及心、肝、脾?！兜は姆ā份d:“氣血沖和……一有怫郁,諸病生焉?！闭J(rèn)為情志不暢、氣血失和是導(dǎo)致郁證發(fā)生的重要因素,且抑郁癥也是導(dǎo)致多種疾病原因之一。郁證可分為氣、血、食、痰、濕、火六郁,以氣郁為先,氣行則郁行,氣郁則化火,又可發(fā)為火郁;氣郁日久,又可形成血郁;肝郁脾滯,水濕不化,又可導(dǎo)致濕郁、痰郁;脾失運(yùn)化,飲食積滯,又可發(fā)為食郁。劉懷珍主任認(rèn)為,脾虛肝郁、心失所養(yǎng)為郁證的主要病因病機(jī)?！鹅`樞·本神》言:“脾憂愁而不解則傷意者?！逼⒅饕庵緸樗?脾氣虧虛,氣血生化乏源,心脾兩虛,出現(xiàn)失眠多夢(mèng)、思維遲鈍等癥狀?！夺t(yī)碥》曰:“郁則不舒,則皆肝木之病矣?！备螌倌?主疏泄,喜條達(dá),而惡抑郁,肝失疏泄,可導(dǎo)致郁證?！毒霸廊珪费?“情志之郁,則總由乎心。”情志不調(diào),肝木乘脾,營(yíng)血虧虛,心主神明,心失所養(yǎng),則心神不寧。

2 從肝、脾論治T2DM合并抑郁癥

《靈樞·五變》曰:“怒則氣上逆……熱則消肌膚,故為消癉”。中醫(yī)認(rèn)為,情志不暢是消渴和郁證的共同致病因素,兩者常相互影響、轉(zhuǎn)化或同時(shí)發(fā)病[2]?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于T2DM合并抑郁癥治療也各有見解。曹振東等[3]發(fā)現(xiàn)T2DM合并抑郁癥的病因可影響絡(luò)中氣血運(yùn)行及津液輸布,久病及腎,腎陽(yáng)虧虛,氣絡(luò)不暢,以致血脈凝滯,痰瘀內(nèi)停,擬益腎通絡(luò)化瘀方(黨參、何首烏、半夏、山藥、當(dāng)歸、水蛭、土鱉蟲、竹茹等)治療,可降低患者血糖水平、改善抑郁癥狀,提高生活質(zhì)量。周靜等[4]認(rèn)為肝火內(nèi)郁、氣滯血瘀、濁毒內(nèi)蘊(yùn)是T2DM合并抑郁癥的關(guān)鍵,用柴胡、白芍、枳殼、香附、黃芩、黃連、清半夏等中藥可降低患者血糖水平,改善抑郁狀態(tài)。周帆[5]以平胃散加減(蒼術(shù)、厚樸、陳皮、白術(shù)、茯苓、半夏、薏苡仁、合歡皮等)治療T2DM合并抑郁癥取得了良好療效。消渴合并郁證患者多見神疲乏力、四肢倦怠、食少納呆、大便時(shí)干時(shí)稀等脾虛癥狀?！督饏T要略》言:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾……見肝之病,不解實(shí)脾,唯治肝也。”劉懷珍主任認(rèn)為,脾虛肝郁為T2DM合并抑郁癥的主要病機(jī)。脾主運(yùn)化“散精”于全身,脾氣虧虛,上者津液無以上承于肺,中者津液不生,胃中陰虧,胃熱亢盛,下者土不制水,水濕泛濫,脾失統(tǒng)攝,而成“脾虛致消,因病而郁”;肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),情志不暢,肝氣郁結(jié),郁而化火,上刑肺金,中損胃津,下耗腎液,而成“肝郁致消,因病而郁”。臨床上“肝郁致消,因病而郁”與“脾虛致消,因病而郁”相互影響,由此產(chǎn)生諸多變證。

3 治療思路

劉懷珍主任認(rèn)為,培土即健脾以制約肝木太過,又可補(bǔ)益正氣使疾病好轉(zhuǎn),土虛木郁則濕不化,治療宜健脾疏肝,化痰安神。健脾分為2個(gè)部分,一是益脾氣以恢復(fù)脾臟的功能,使水谷氣血得以運(yùn)化;二是益脾陰,脾氣是脾之功能,脾陰是物質(zhì),二者相輔相成,陰陽(yáng)得以平衡。疏肝以調(diào)氣為主,兼以治血?！蹲C治匯補(bǔ)》言:“郁病雖多,皆因氣不周流,法當(dāng)順氣為先?！睔鉁粫?郁而化火,熏肺灼胃,下耗腎水,陰虛津虧,脈絡(luò)瘀滯,發(fā)為消渴?！堆C論》言:“瘀血發(fā)渴者……則氣為血阻不得上升……但祛下焦之瘀……而渴自止?！薄肮植《嗵怠薄鞍俨〗杂商底魉睢?脾土不運(yùn),痰濕而生,臨證可采用逍遙散合溫膽湯(柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、炙甘草、荷葉、半夏、陳皮、枳實(shí)、竹茹)加減治療消渴合并郁證患者。方中柴胡疏肝解郁,為君藥。《神農(nóng)本草經(jīng)》言:“柴胡主心腹腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新?！碑?dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝,半夏燥濕化痰、和降胃氣,竹茹清熱化痰除煩,茯苓利水滲濕、健脾安神,白術(shù)健脾利濕,共為臣藥。治痰當(dāng)理氣,故佐以枳實(shí)、陳皮,陳皮行氣滯、燥濕痰,既助枳實(shí)行氣之力,又增半夏化痰之功。炙甘草益中氣、緩肝急,荷葉升清陽(yáng)、振脾氣,助白術(shù)健脾,共為使藥。諸藥相伍,脾健肝疏,痰熱得除,肝脾同治。肝郁氣滯重者,加合歡皮、郁金、香附、枳殼以疏肝解郁;肝郁日久化火者,加生地黃、牡丹皮、梔子清熱涼血;失眠輕者,加首烏藤、合歡皮、酸棗仁以養(yǎng)血安神;失眠重者,用龍骨、牡蠣、磁石以重鎮(zhèn)安神;津傷者,加天花粉生津止渴;痰濕者,加法半夏、蒼術(shù)燥濕化痰;消谷善饑者,加生石膏清胃熱;便秘者,加柏子仁潤(rùn)腸通便;夜尿多者,加益智仁固精縮尿;瘀血者,加桃仁、紅花、地龍活血化瘀。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,柴胡主要活性成分柴胡皂苷具有解熱、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗菌及抗腫瘤等作用[6]。柴胡還可提高血清中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平,發(fā)揮治療抑郁癥的作用[7]。白芍含有單萜及其糖苷類、三萜類、黃酮類、鞣質(zhì)類等多種化學(xué)成分,具有抗炎、保肝、鎮(zhèn)痛、養(yǎng)血等藥理作用,芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷也有明顯的抗抑郁作用[8]。茯苓主要成分以脂肪酸類、多糖類、揮發(fā)油類等為主,具有護(hù)肝、增強(qiáng)免疫力、利尿消腫、降糖等作用[9]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,58歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高3年余”于2019年5月18日就診?；颊?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖偏高,空腹血糖8.2mmol/L,后多次監(jiān)測(cè)血糖均超過正常值,確診為T2DM,未服用藥物治療?？滔掳Y:口干口渴,煩躁易怒,焦慮,伴頭身困重,脅肋脹滿,眠差,大便溏,小便數(shù),舌胖嫩邊有齒痕,苔白膩,舌底絡(luò)脈呈暗紅色,脈弦滑澀?？崭寡?.4mmol/L,餐后2h血糖10.0～14.0mmol/L。西醫(yī)診斷:T2DM。中醫(yī)診斷:消渴,屬脾虛肝郁、痰瘀內(nèi)阻證。治法:健脾疏肝,化痰祛瘀。方擬逍遙散合溫膽湯加減。處方:柴胡15g,白芍12g,當(dāng)歸12g,茯苓10g,白術(shù)20g,半夏12g,陳皮12g,枳實(shí)10g,竹茹10g,荷葉6g,桃仁15g,紅花15g,地龍9g,龍骨30g,牡蠣30g,炙甘草6g。顆粒劑,7劑,每日1劑,用200mL溫水沖服。西藥予以鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊(北京圣永制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20058567,0.5g/粒)口服,每次1粒,每日3次。囑其暢情志,糖尿病飲食,堅(jiān)持鍛煉。

2019年5月26日二診:患者自覺口干口渴,煩躁易怒,脅肋脹滿,睡眠均較前好轉(zhuǎn),大便已成形,小便正常,空腹血糖6.8～7.8mmol/L,餐后2h血糖9.2～11.0mmol/L。上方地龍減為6g,加黃芪15g,山藥12g,蒼術(shù)15g,玄參12g,服法如前。西醫(yī)治療如前。

2019年6月12日三診:患者無明顯不適,空腹血糖5.8～6.6mmol/L,餐后2h血糖7.8～8.6mmol/L。監(jiān)測(cè)肝腎功能無明顯異常,囑患者繼服二診方14劑以鞏固療效。西藥鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊口服改為每次1粒,每日2次。后未復(fù)診,隨訪患者反饋空腹血糖5.6～6.4mmol/L,餐后2h血糖7.0～8.2mmol/L。

按語(yǔ):劉懷珍主任認(rèn)為脾虛肝郁證是消渴合并郁證的主要證型。一診時(shí)在逍遙散合溫膽湯的基礎(chǔ)上加桃仁、紅花、地龍活血祛瘀,通行周身;柴胡與龍骨、牡蠣合用以疏肝氣,潛肝陽(yáng),安心神。二診時(shí)加黃芪補(bǔ)脾,山藥益腎,蒼術(shù)健脾,玄參滋腎。全方共奏健脾疏肝益腎、化痰祛瘀安神之功,臨床效果顯著。

5 小結(jié)

劉懷珍主任臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)觀其脈證,隨證治之,注重辨病與辨證緊密結(jié)合,將中醫(yī)的整體觀念與辨證論治靈活應(yīng)用于臨床,以求推陳出新,充分發(fā)揮中醫(yī)治療慢性病的優(yōu)勢(shì),延緩病情進(jìn)展,提高患者生活質(zhì)量。