從小青龍湯探討“胃咳”的針灸治療※

禹江琳,張文雪,崔鵬飛,武峻艷,王 杰

(山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024)

小青龍湯出自《傷寒論》,是治咳的經(jīng)典名方,醫(yī)家基本以“表寒里飲”辨證機要施治,認為小青龍湯主治太陽傷寒兼水飲內(nèi)停,在臨床治咳中多拘泥于表證。從原文條文看,“傷寒表不解”是指有發(fā)熱惡寒、無汗身痛、脈浮緊等太陽傷寒證的表現(xiàn),“心下有水氣”則指咳、喘、干嘔等表現(xiàn),包括水飲內(nèi)停,干犯肺胃,失于宣降,肺氣上逆導(dǎo)致咳喘,也包括胃氣上逆導(dǎo)致的干嘔。用藥上,小青龍湯以麻黃、桂枝外解表寒,干姜、細辛、半夏內(nèi)散水飲,表里雙解[1]。筆者認為,小青龍湯所治之咳病病機之本在于“心下有水飲”,為胃邪犯肺,又因表寒而激之,表證之輕重,不可拘泥。

1 小青龍湯治咳之本

1.1 寒飲為病機關(guān)鍵 《傷寒論》中“傷寒表不解”,言皮毛受邪也,“心下有水氣”,言寒飲內(nèi)停于胃也。心下當(dāng)胃脘部,飲之因多為喜服寒涼之物,或過服寒涼藥物、冰寒之品,導(dǎo)致內(nèi)生寒飲[2],或氣候環(huán)境因素,濕淫太盛,脾土不能運化水濕,致水飲停于中焦[3]?！胺问痔幹}起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺”,寒飲入胃,可從肺脈上至于肺,則令肺寒;肺在外合皮毛,皮毛者,腠理也,為三焦通會元真之處,肺寒則三焦相火、元真之氣虛,則易感受寒邪,形寒飲冷內(nèi)外相合,則令肺咳[4]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·咳論》將其概述為:“皮毛者,肺之合也。皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺,則肺寒,肺寒則外內(nèi)合邪,因而客之,則為肺咳。”故小青龍湯證本在內(nèi)生寒飲,陽氣已傷,腠理空虛而致皮毛受邪,非外感寒邪而脾胃未傷。《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》論述:“胃中既為痰飲所滯,則輸肺之氣亦必不清,而為諸咳之患矣?！盵5]《素問·咳論》言:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也?！彼白儎硬痪?飲隨氣機升降,又見諸多或然癥,或噎,或下利,或小便不利,或少腹脹滿。

1.2 表證初可勿拘于解表 《普濟方·針灸》云:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,入舍于孫脈,留而不去,入舍于絡(luò)脈,內(nèi)連五臟,散于腸胃,陰陽俱感,五臟乃傷?！焙翱陀谄っ?初可見惡寒發(fā)熱等表證,寒邪留而不去,入五臟六腑而見里寒,水液不化,聚而成飲,循肺脈致咳。楊淑慧等[6]以黃金分割法篩選出現(xiàn)代醫(yī)案中小青龍湯證的主癥和兼癥,主癥即咳嗽、氣喘、咯痰、痰白、舌淡、苔白等癥狀,兼癥為陽虛、瘀血、表寒、里熱證等表現(xiàn),認為小青龍湯證病機為痰飲阻肺。竇志芳等[7]在115例小青龍湯相關(guān)醫(yī)案的統(tǒng)計研究中發(fā)現(xiàn),小青龍湯所治病證主要以咳嗽為主,其中咳嗽伴咳痰者居多,痰以白痰、清稀痰、泡沫痰為主,其他癥狀主要為胸悶、氣喘,小青龍湯證的核心病機是水飲內(nèi)停,治法為健脾宣肺。趙毅鵬等[8]發(fā)現(xiàn)感冒后咳嗽多因初起未得恰當(dāng)治療,寒邪內(nèi)閉,水液不化,以致感冒治愈后的長期一段時間內(nèi)有咽癢、干咳、無痰癥狀,用小青龍湯治療感冒后咳嗽有效率達90%。總之,小青龍湯主治寒飲內(nèi)停之咳,并不拘泥于解表。

1.3 用藥重在溫化 干姜、細辛、五味子、半夏作為小青龍湯核心藥物在治療寒飲中發(fā)揮著重要作用。小青龍湯之咳病位在肺、胃,干姜歸肺、胃二經(jīng),溫散肺、胃之寒,五味子酸斂降肺氣,與干姜配合,一收一散以達止咳之功;細辛味辛性溫,辛味入肺,“肺氣賴辛以通暢,則滲下之官得利,所以能利水道也”,辛溫發(fā)散,可祛“陳寒痼冷”[9];半夏歸肺、胃二經(jīng),可溫化中焦痰飲。上4味中藥可溫陽化氣,為祛除寒飲提供動力,使停蓄之水重新運行,保持水液正常氣化[10]。麻黃、桂枝不僅可解表,亦可宣散溫化。麻黃入肺經(jīng),辛溫宣散,開水之上源。桂枝辛溫,可通陽下氣,利水補中,溫散寒飲,引邪外出,除寒飲之源。苓桂術(shù)甘湯、五苓散皆取桂枝溫陽化飲之意。白芍用意,一是味甘能緩急解痙,緩解氣道平滑肌之?dāng)伡?二是味苦通泄水濕。本方所用之藥,肺胃同治,以疏散寒水之邪。

2 “胃咳”的針灸治療

《經(jīng)方實驗錄》對小青龍湯所治之咳作了精辟論述,如:“余屢用本方治咳,皆有奇效,顧必審其咳而屬水氣者,然后用之,非以之盡治諸咳也……小青龍湯證之病所雖似在肺,而其病源實屬于胃。”[11]深刻揭示了小青龍湯所治之咳乃寒飲之咳,強調(diào)治療上應(yīng)注重溫化寒飲,肺胃同治。然臨床針灸對此類“胃咳”的治療,主要通過針刺和拔罐治療以增強溫化之力,較少考慮運用火針、艾灸療法;從選穴來看,以膀胱經(jīng)、肺經(jīng)腧穴為主,肺俞、列缺使用居多[12],重在解表,祛邪止咳,較忽略胃經(jīng)穴位的選擇。針灸療法簡便廉驗,不良反應(yīng)小,筆者認為用小青龍湯治咳之法指導(dǎo)針灸對“胃咳”的治療具有重要臨床價值。

2.1 溫化寒飲,重火針、溫針灸之法 筆者認為,應(yīng)用小青龍湯治咳之法指導(dǎo)針灸治療咳嗽應(yīng)注重火針、溫針灸的臨床應(yīng)用。程海英將古籍中針灸取穴的原則與國醫(yī)大師賀普仁的治療經(jīng)驗相結(jié)合,用火針治療寒氣內(nèi)閉之咳嗽,以溫壯陽氣,散寒除濕,溫化寒邪,疏通肺之經(jīng)氣,療效頗佳[13]。喬敏等[14]運用火針治療感冒后久咳,臨床有效率為95%,此感冒后咳嗽,表證已消失,出現(xiàn)干咳或少許白痰,受涼刺激后咳嗽加重,為寒邪內(nèi)閉之證,通過火針法將針燒紅迅速刺入腧穴,達到針刺刺激和艾灸溫?zé)岬碾p重作用,從而扶正祛邪。曾艷花[15]用溫針灸聯(lián)合紅外線罐法治療咳嗽,治療有效率達92.7%,治療后患者血清中的炎癥細胞因子水平較治療前顯著降低。洪小玥[16]用溫針灸治療感冒后咳嗽,治療有效率達93.4%,治療后患者咳嗽癥狀明顯改善。中醫(yī)認為,“胃咳”多由寒飲內(nèi)停所致,運用溫針灸借其溫?zé)岽碳鬟_至腧穴、經(jīng)絡(luò),以散寒祛邪,溫陽化氣,促進津液輸布代謝?？傊?針對“胃咳”,采用火針、溫針灸療法治療能大幅度提高臨床療效。

2.2 肺胃同治,不可拘于肺經(jīng) 針刺治療應(yīng)注重肺胃同治,循肺經(jīng)、胃經(jīng)之穴?！夺樉拿t(yī)經(jīng)典醫(yī)案》記載:“余治一望亭殷埂上錢氏之痰飲咳嗽,病起于產(chǎn)后著寒,咳嗽經(jīng)年不愈,咳痰稀白,咳甚于夜,終夜不得安枕,素喜食果品,為針肺俞、天突、中脘、氣海、足三里、豐隆六穴,并灸之,經(jīng)四次針治,未服藥而愈?！盵17]此醫(yī)案,患者平素飲冷,有寒飲聚胃之根,加之產(chǎn)后體虛寒邪客久留不祛,內(nèi)外相合,肺氣上逆致咳?！端貑枴た日摗吩?“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也……此皆聚于胃,關(guān)于肺……治臟者治其俞,治腑者治其合。”故“形寒飲冷”所致之“胃咳”,治當(dāng)首選肺之背俞穴肺俞、胃之下合穴足三里,肺胃同治。肺俞乃肺臟之氣輸注于背部之處,可用于治療各種咳嗽。足三里通胃腑,宣發(fā)肺氣?！蹲C治針經(jīng)·痰飲》云:“治飲不當(dāng)治咳,通腑即是通陽?！弊闳锱湮槲钢佳ㄖ须?、胃之絡(luò)穴豐隆,可標本同治,通陽行氣,消痰化飲?！镀諠健吩?“治傷寒飲水過多……穴中脘、氣海治傷寒小腹上有氣沖者?！敝须錇槲钢佳?是胃腑之氣輸注于腹部的腧穴,可補中焦、疏利中焦氣機[18];氣?？梢鏆庵?調(diào)暢氣機,二穴合用,行氣布津,使水液代謝正常。“經(jīng)脈所過主治所及”,天突位于肺與咽喉之間,可通調(diào)肺氣利咽而止咳。針并灸之,借助艾灸的熱量刺激,溫通經(jīng)絡(luò),祛風(fēng)散寒,升舉陽氣,增強溫陽化氣、行水布津之功。

3 小結(jié)

綜上所述,小青龍湯之咳的核心機制是寒飲內(nèi)停中焦,有無表證并不作為其運用的主要依據(jù)。對于“形寒寒飲”之“胃咳”,小青龍湯重在溫化寒飲,肺胃同治,其針灸治療當(dāng)審證求因、辨證論治,循經(jīng)取穴須重視肺胃同治。楊繼洲言:“茍得其要,則雖會通之簡亦足以成功。”臨床上對于此類“胃咳”的針灸治療,可借鑒小青龍湯證治思想,重視火針、溫針灸的應(yīng)用,以溫陽氣、化寒飲;循經(jīng)論治應(yīng)重視胃經(jīng)取穴,肺胃同治,不可拘泥于肺經(jīng)用穴。