湯鳳池
(遂寧市中醫(yī)院,四川遂寧 629000)
指導(dǎo):周智春
產(chǎn)后抑郁癥是指分娩后出現(xiàn)的抑郁癥狀,以情緒持續(xù)低落為基本特征,可伴有思維和行為的改變及軀體癥狀。本病發(fā)病率較高,有研究發(fā)現(xiàn)在不同地區(qū)、經(jīng)濟與文化背景下的人群間產(chǎn)后抑郁癥的平均發(fā)病率為15%[1-3]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于產(chǎn)后抑郁癥的研究較多,但西藥有一定的不良反應(yīng),至今仍缺乏安全有效的治療手段。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬“郁證”范疇,認為本病多由“虛”“瘀”所致,將“補虛”“祛瘀”作為本病的治療原則,臨床多采用補益心脾、補虛化瘀、益腎調(diào)氣等法治療[4-6]。
周智春教授系四川省名中醫(yī),從醫(yī)40載,學(xué)貫中西,積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸隨師侍診,頗有感悟,現(xiàn)將周教授采用“辨體-辨病-辨證”相結(jié)合辨治產(chǎn)后抑郁癥的經(jīng)驗介紹如下,以饗同道。
周教授認為,中醫(yī)辨證論治對產(chǎn)后抑郁癥固然有較好的療效,但臨床診治多停留在患者就診時的證型特點,而易忽略其長期體質(zhì)特征,因而病情易出現(xiàn)反復(fù)。產(chǎn)婦的體質(zhì)狀態(tài)是產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病基礎(chǔ),體質(zhì)狀態(tài)影響產(chǎn)后抑郁癥的病機變化和證候性質(zhì),也決定了對產(chǎn)后抑郁癥的治療原則及治療方法。
因此,周教授臨床對產(chǎn)后抑郁癥的防治,均在正確辨明產(chǎn)婦體質(zhì)的前提下,將辨體與辨病、辨證相結(jié)合,采取相應(yīng)措施,綜合治療。周教授通過大量臨床實踐觀察發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病以氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)多見,認為應(yīng)對這幾種偏頗體質(zhì)的人群進行調(diào)體干預(yù),依據(jù)其體質(zhì)類型從中藥、心理、膳食、運動等方面綜合調(diào)治。周教授認為,在臨床上同是產(chǎn)后抑郁癥,根據(jù)體質(zhì)的生理病理基礎(chǔ)與證候的基本病理改變是否一致,可分為體證一致、體證相近和體證無關(guān)等情況。如體證一致,遣方用藥可直接體病同治;如體證相近,組方時“體”“證”均應(yīng)兼顧,以調(diào)體為主;如體證無關(guān),則應(yīng)“隨證治之”,在病情緩解后體質(zhì)調(diào)整應(yīng)持續(xù)一段時間,以防復(fù)發(fā)。
周教授認為產(chǎn)婦生產(chǎn)時氣隨血耗,氣虛血弱,心神失養(yǎng),是導(dǎo)致氣虛質(zhì)產(chǎn)后抑郁癥的根本原因。加之氣虛質(zhì)多見性格內(nèi)向,不善溝通,以致產(chǎn)后情緒低落,出現(xiàn)悲傷欲哭、多夢、心悸、健忘等癥狀,臨床可見:面色萎黃,精神萎靡,或語聲低弱,胃納差,動輒汗出,惡露日久不凈等,舌淡、邊有齒痕、苔薄白,脈細弱。周教授臨床體病同治多以歸脾湯合甘麥大棗湯為主方,以益氣健脾、養(yǎng)心安神。如兼氣郁,則體證兼顧,酌加柴胡、白芍等疏肝柔肝之品。
周教授認為痰濕質(zhì)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁多由生產(chǎn)后血虛,肝木失養(yǎng),脾土運化受阻,濕聚生痰,加之該體質(zhì)產(chǎn)婦素體痰濕內(nèi)盛,導(dǎo)致痰濁阻遏心神。臨證可見產(chǎn)婦精神抑郁,多汗且黏,常訴肢體困重,胸悶,口黏,頭昏蒙,多夢等,舌質(zhì)淡紅、苔白膩,脈弦滑。周教授調(diào)整痰濕體質(zhì)多以二陳湯合逍遙丸為主方健脾化痰、寬胸醒神,兼顧疏肝解郁,同時加蒼術(shù)、石菖蒲、遠志、木香等燥濕醒脾之品。
氣郁質(zhì)產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥臨證多見產(chǎn)后心情抑郁,入睡困難,或多夢易醒,多訴胸悶,舌苔薄白,脈弦細。周教授認為多由產(chǎn)后血虛,肝失濡養(yǎng),氣機失暢所致,以柴胡疏肝散為主方調(diào)整體質(zhì),以疏肝理氣、寬胸解郁,有血瘀質(zhì)傾向的加郁金、首烏藤等解郁活血之品。
周教授認為血瘀質(zhì)產(chǎn)婦發(fā)生本病多因產(chǎn)后元氣受損,無力行血,加之體內(nèi)瘀血阻滯,擾亂心神所致。臨證多見面色晦黯,心煩健忘,悲傷欲哭,多夢,多伴惡露有塊不暢,舌暗有瘀斑、舌下絡(luò)脈紫黯、苔薄,脈弦澀。周教授調(diào)體多以桃核承氣湯活血通竅,兼以益氣養(yǎng)血,推動血行,常加山藥、白術(shù)、人參、當(dāng)歸等。
除中藥內(nèi)服治療外,周教授亦重視從飲食、心理、運動等方面配合調(diào)體治療本病。周教授認為本病的飲食調(diào)養(yǎng)亦要兼顧產(chǎn)婦體質(zhì)特點,如:對氣虛質(zhì)患者指導(dǎo)其多食用健脾益氣的食物,如糯米、白扁豆、紅薯、牛肉、鯽魚、雞肉、板栗、蓮子、大棗、山藥等;對痰濕質(zhì)患者則指導(dǎo)其多食用健脾化濕之品,可選用赤小豆、薏苡仁、海帶、帶魚、泥鰍、雞肉等;有血瘀質(zhì)傾向的患者則指導(dǎo)其多食用黑豆、黃豆、茄子、玫瑰花、油菜等具有活血作用的食物;對氣郁質(zhì)產(chǎn)后抑郁癥患者的飲食調(diào)養(yǎng)應(yīng)重在理氣解郁,可多食用蘑菇、柑橘、蘿卜、洋蔥、茉莉花等。
在采用中醫(yī)心理治療產(chǎn)后抑郁癥過程中,周教授強調(diào)應(yīng)注意運用陰陽對立統(tǒng)一的觀點,遵循中醫(yī)學(xué)整體觀和辨證論治的基本原則,把治神置于首位。如《素問·寶命全形論》曰:“一曰治神,二曰知養(yǎng)身,三曰知毒藥為真……”,也強調(diào)治神的重要性。周教授臨床在準(zhǔn)確認識病情的基礎(chǔ)上,根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)類型和產(chǎn)后抑郁癥患者的生活處境特點,對心理疏導(dǎo)治療進行巧妙的設(shè)計和統(tǒng)籌安排,使治療更具有針對性。
周教授在臨床施治中對于產(chǎn)后抑郁癥的運動指導(dǎo),兼顧患者不同體質(zhì)因素和產(chǎn)后多虛的特點,指導(dǎo)患者采用瑜伽、太極、八段錦等方式,以舒展身體為主,避免大強度運動,循序漸進。
王某,女,28歲。2016年10月11日初診。
主訴:情緒低落伴悲憂易哭1個月。患者平素易氣短,感疲乏,汗多。順產(chǎn)20 d后出現(xiàn)情緒低落,易焦慮哭泣,不能自控。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為產(chǎn)后抑郁癥。因患者及家屬恐懼西藥之副作用,遂轉(zhuǎn)向中醫(yī)求治。家屬訴其易莫名哭泣,對周圍事物不感興趣,不愿照顧嬰兒。刻診:面色萎黃,神靡懶言,自訴眠差多夢,納差,心慌,動輒汗出濕衣,乳汁自漏,乳房難有脹感,舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕、苔薄白,脈細弱。對本案的診治,周教授辨體為氣虛質(zhì),辨病為郁證,辨證為氣虛血弱、心神失養(yǎng)。治法以益氣養(yǎng)血、健脾養(yǎng)心為主,輔以解郁安神。予歸脾湯合甘麥大棗湯化裁。處方:
白術(shù)20 g,人參10 g,黃芪30 g,當(dāng)歸15 g,炙甘草10 g,茯苓20 g,遠志10 g,酸棗仁20 g,木香5 g,龍眼肉15 g,生姜20 g,大棗15 g,浮小麥30 g,陳皮10 g。5劑。兩日1劑,水煎分4次服。
10月21日二診:自訴情緒低落有好轉(zhuǎn),心悸、睡眠明顯好轉(zhuǎn),服藥期間少有哭泣,伴面色萎黃,胃納可,出汗較前減少,已未漏乳,舌質(zhì)淡紅、邊有齒痕、苔薄,脈細弱。以初診方加佛手10 g、玫瑰花5 g等寬胸理氣,共5劑。
11月2日三診:自訴情緒穩(wěn)定,納眠可,面色較前明顯紅潤,汗出無異常,舌質(zhì)淡紅、苔薄,脈細。遂停藥,囑重視飲食調(diào)養(yǎng)與運動調(diào)養(yǎng),多食用糯米、牛肉、鯽魚、雞肉、板栗、蓮子、大棗、山藥等健脾益氣食物,堅持練習(xí)產(chǎn)后瑜伽。
1個月后隨訪,自訴:納眠佳,心情平和,與家人相處融洽,遇事能理性處理,能獨自愉快地照顧嬰兒。
按:周教授重視本案產(chǎn)婦孕前體質(zhì)狀態(tài),認為其素體氣虛,生產(chǎn)時因氣隨血耗,元氣大虧,致心神失養(yǎng),發(fā)為產(chǎn)后抑郁。元氣虧虛,脾氣失養(yǎng),氣血生化乏源,以致產(chǎn)后血不養(yǎng)心,心神不寧,出現(xiàn)悲傷欲哭、多夢、眠差、心悸;脾氣失養(yǎng),則見面色萎黃、胃納差;元氣大虧,故見精神萎靡、語聲低弱;氣虛失固,故動輒汗出;舌質(zhì)淡、邊有齒痕、苔薄白、脈細弱亦是氣血虧虛之象。周教授治郁不忘氣虛質(zhì)之本,故以培補元氣、健脾養(yǎng)心為主,解郁安神為輔。以歸脾湯合甘麥大棗湯為主方。方中人參大補元氣;白術(shù)、黃芪、炙甘草、茯苓健脾益氣;大棗、龍眼肉、當(dāng)歸補血和血;遠志交通心腎;酸棗仁養(yǎng)心安神;木香、陳皮、生姜醒脾和胃;浮小麥益心氣,固表止汗。另輔以飲食調(diào)養(yǎng)和運動調(diào)養(yǎng),達到益氣養(yǎng)血、健脾養(yǎng)心、解郁安神之效。
產(chǎn)后抑郁癥是由多種因素綜合作用的結(jié)果[7],中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說正是以人體不同的體質(zhì)狀態(tài)和分類把握其生理與病理的個體特點,提供對應(yīng)的防治及調(diào)護方法。周教授認為,針對本病的治療,除應(yīng)謹(jǐn)守產(chǎn)后“多虛多瘀”的特點外,須重視辨體論治,切忌見郁治郁,固化思路。周教授強調(diào)辨體-辨病-辨證相結(jié)合,調(diào)整臟腑氣血陰陽,平衡體質(zhì)偏頗,既可截斷產(chǎn)后抑郁癥之發(fā)展,又能糾正體質(zhì)偏頗狀態(tài),提高產(chǎn)后抑郁癥患者康復(fù)后的生活質(zhì)量。