丁佳璐

（寧波市中醫(yī)院，浙江寧波 315010）

指導(dǎo)：王邦才

王邦才教授為浙江省名中醫(yī)，懸壺40余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，善用經(jīng)方古方治療痼頑之疾。筆者有幸侍診師側(cè)，獲益良多。現(xiàn)擷驗(yàn)案3則，以饗同道。

1 頑固不寐，疏其血?dú)?/h2>

施某，男，65歲。2020年3月11日初診。

主訴：失眠3年，加重1年?；颊?年前確診為“胃癌”，后行“全胃切除術(shù)”。術(shù)后一直情緒低落，多思多慮，夜夢(mèng)繁多，失眠逐漸加重，重則徹夜難眠，噩夢(mèng)紛紜，曾求診于西醫(yī)，服用艾司唑侖、酒石酸唑吡坦片（思諾思）等，起初尚能睡6～7 h，后漸漸乏效，每天僅能睡2～3 h?？淘\：面色晦暗，目眶下黑，每晚難以入睡，噩夢(mèng)頻頻，時(shí)被驚醒，神情焦慮，心煩心悸，頭暈頭痛，體倦乏力，口苦納差，二便尚調(diào)，舌暗苔薄白，脈沉弦細(xì)。西醫(yī)診斷：睡眠障礙；中醫(yī)診斷：不寐。辨證：氣滯血瘀，心神失養(yǎng)。治宜：活血化瘀，養(yǎng)心安神。予以血府逐瘀湯加減。處方：

當(dāng)歸15 g，生地黃20 g，桃仁10 g，紅花6 g，柴胡20 g，川芎10 g，桔梗6 g，枳殼10 g，牛膝10 g，赤芍15 g，生甘草3 g，淮小麥30 g，煅龍骨30 g（先煎）。7劑。每日1劑，水煎300 mL，早晚分服。

3月18日二診：患者睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至4～5 h，做夢(mèng)減少，仍感頭暈、心煩、口苦，胃納一般，二便調(diào)，舌暗紅苔白，脈弦細(xì)。初診方去龍骨，加黃連6 g、遠(yuǎn)志6 g，7劑。

3月25日三診：患者面露喜色，告知近期睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，每晚能睡7 h左右，做夢(mèng)亦大為減少，無(wú)明顯頭暈頭痛、胸悶心悸等癥，舌暗苔薄白，脈弦細(xì)。二診方去牛膝，加酸棗仁20 g、茯苓20 g，7劑。

原法既效，守方加減調(diào)治2個(gè)月以鞏固療效，失眠諸癥基本告愈。

按：本案患者“胃癌術(shù)后”長(zhǎng)期郁郁寡歡，多思善慮，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)?！皻鉃檠畮洝保瑲鉁站?，血必瘀之，脈道澀滯，心失所養(yǎng)，腦不得涵，故心神失寧、寤寐不正、噩夢(mèng)頻作；胃疾手術(shù)，戕傷中氣，化源不足，形骸乏養(yǎng)，故神疲乏力、頭暈頭痛、胃納減退；面色晦暗、目眶下黑、舌質(zhì)暗紅、脈沉弦細(xì)均為瘀血阻絡(luò)之征象。王師溯本求源，抓住瘀滯之本，予以活血化瘀、安養(yǎng)心神之法?！夺t(yī)林改錯(cuò)》[1]曰：“夜睡多夢(mèng)，是血瘀，血府逐瘀湯一兩劑愈，外無(wú)良方?！狈街刑胰省⒓t花活血破血，消散瘀滯；赤芍涼血瀉熱、散瘀止痛；川芎行氣活血，為“血中之氣藥”；瘀血內(nèi)阻，久郁化熱，熱擾心神，故予生地黃苦寒泄熱，滋陰涼血；牛膝引血下行；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，以防活血太過(guò)而傷正；柴胡疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)；桔梗載藥上行，宣提肺氣；枳殼辛散苦降，行氣消痰，以使“氣機(jī)升降自如”；甘草調(diào)和藥性；另以淮小麥甘潤(rùn)養(yǎng)心，龍骨潛鎮(zhèn)安神。諸藥合用，共奏化瘀行氣、養(yǎng)心安神之功效。二診患者睡眠好轉(zhuǎn)，但仍感心煩、口苦，故加黃連、遠(yuǎn)志清心安神。三診患者病情明顯向好，慮及瘀阻之疾，絡(luò)道艱澀，病情痼頑，且久瘀之人，肝血虧虛，恐其反復(fù)，故王師酌加酸棗仁、茯苓以養(yǎng)肝寧神，繼續(xù)守方調(diào)治2個(gè)月。瘀去絡(luò)通，心腦得養(yǎng)，則不寐之癥終得安寧。

2 久咳喘疾，固養(yǎng)臟氣

胡某，男，60歲。2019年11月6日初診。

主訴：反復(fù)咳嗽咯痰4年，再發(fā)10 d?；颊?年前行肺結(jié)節(jié)手術(shù)后反復(fù)咳嗽咳痰，每遇氣候變涼時(shí)加重，間歇予中西藥抗炎、止咳治療，時(shí)輕時(shí)重，一直未愈。近10 d來(lái)上述癥狀加重，氣促，咯痰色白，質(zhì)稀量多，夜尿頻多，胃納欠振，大便偏溏，舌淡紅、苔薄膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽。辨證：肺腎不足、脾虛失運(yùn)、痰濕內(nèi)盛。治宜：補(bǔ)肺益腎，健脾化濕。予以金水六君煎加減。處方：

熟地黃30 g，當(dāng)歸20 g，陳皮10 g，半夏10 g，黨參20 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，炒白術(shù)15 g，生黃芪20 g，仙鶴草30 g，桑白皮15 g，干姜6 g。7劑。每日1劑，水煎300 mL，分上下午服用。

11月13日二診：咳嗽氣促好轉(zhuǎn)，夜尿仍多，舌紅苔薄，脈細(xì)滑。初診方加補(bǔ)骨脂20 g、益智仁20 g，7劑。

11月20日三診：患者咳喘減輕，活動(dòng)后感氣促，訴小便次數(shù)偏多，量少，有泡沫，納谷可，舌淡紅、苔薄，脈細(xì)。二診方加制附子10 g（先煎30 min）、炙甘草10 g，7劑。

服藥后咳嗽氣逆基本消失，夜尿之癥也明顯改善。此后，又用上方調(diào)治2個(gè)月，病遂告愈。

按：經(jīng)云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！狈沃鳉馑竞粑?，為貯痰之器；脾主運(yùn)化，為生痰之源；腎為氣之根，司氣之?dāng)z納。患者年過(guò)六旬，腎氣精血衰乏，加之肺疾術(shù)后，咳喘反復(fù)不已，更加耗傷三臟之正氣。肺脾氣虛，痰濕內(nèi)生，腎氣不足，水泛為痰，故咳嗽喘逆、痰白質(zhì)稀；肺腎不足，固攝無(wú)力，故夜尿頻多；納差便溏、舌苔膩、脈細(xì)滑，也屬脾虛肺弱表現(xiàn)。綜合觀之，肺腎不足、脾虛痰盛乃本患之源，故王師溯源求本，投以《景岳全書(shū)》金水六君煎出入。方中熟地黃、當(dāng)歸滋腎填精、補(bǔ)血養(yǎng)氣，其中熟地黃須大劑重用至30～60 g，方可見(jiàn)效。正如《岳美中醫(yī)案集》[2]所云：“陰藥非重量則倉(cāng)卒間無(wú)能生血補(bǔ)血?！标惼ぁ胂摹④蜍?、甘草燥濕化痰，兼制當(dāng)歸、熟地黃之滋膩，以免陰柔之劑助濕礙痰；干姜溫肺化飲；黃芪、白術(shù)、黨參、仙鶴草補(bǔ)益脾肺；桑白皮瀉肺化痰。二診夜尿仍多，故加補(bǔ)骨脂、益智仁補(bǔ)腎縮泉、溫固下元。三診慮其精損及陽(yáng)，腎陽(yáng)衰弱，下元失守，夜尿頻多，再入附子、炙甘草，合干姜協(xié)力溫振。肺腎復(fù)元、脾氣健運(yùn)，則痰喘之癥得除。

3 煩躁口臭，疏肝泄膽

崔某，女，22歲。2018年11月21日初診。

主訴：煩躁郁悶、口苦口臭2年?；颊?年前因工作壓力較大，晝夜顛倒，心情煩躁，出現(xiàn)口苦口臭，噯氣頻頻。胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎；幽門(mén)螺桿菌（-）。間斷在社區(qū)醫(yī)院服用中藥治療，效果不明顯。經(jīng)他人介紹，求診于王師門(mén)診?？淘\：面容煩郁，口苦口臭，上腹脹悶不適，噯氣后稍緩，情緒緊張焦慮，四肢倦怠，胃納一般，夜寐早醒，大便每2日1次，糞質(zhì)溏薄，舌淡紅、苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：焦慮狀態(tài)；中醫(yī)診斷：郁證。辨證：肝郁膽熱，脾氣不振。治宜：疏肝清膽，溫振脾氣。予以柴胡桂枝干姜湯加減。處方：

柴胡30 g，桂枝10 g，干姜6 g，黃芩10 g，半夏15 g，天花粉10 g，煅牡蠣30 g，炙甘草3 g。7劑。每日1劑，水煎300 mL，分早晚2次服用。

12月5日二診：服藥后口臭明顯緩解，口苦仍存，情緒較前改善，初診方加蒼術(shù)20 g、黃柏20 g，7劑。

12月15日三診：患者口苦口臭基本消失，大便1日1次，情緒自覺(jué)平靜大半。二診方加百合15 g、生地黃30 g、淮小麥30 g，7劑。

后續(xù)用此方加減調(diào)治3個(gè)月，神清氣和，諸癥消失。

按：《丹溪心法·六郁》[3]曰：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有拂郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁?！北景覆∑鹎榫w焦慮緊張，肝膽失疏，擾及心神，故心情煩躁、夜寐欠安；《靈樞·四時(shí)氣第十九》曰：“邪在膽，逆在胃”，木郁土蘊(yùn)，膽熱胃濁上熏，故口苦口臭；郁病日久，肝郁抑脾，脾運(yùn)失職，水濕不化，故大便溏薄、脘悶不舒；脾主四肢肌肉，脾氣不振，化源匱乏，故倦怠自生；舌淡紅、苔黃膩、脈弦亦為肝郁膽熱、脾弱濕阻之征象。溯源求本、審證求因，王師認(rèn)為本證源在肝膽，肝郁膽熱，木橫侮土，且其證寒熱錯(cuò)雜，故治以《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯加減。方中柴胡、黃芩疏肝理氣、清化熱濁；天花粉、鍛牡蠣斂陰生津，以制膽熱；桂枝、干姜、半夏、炙甘草溫振脾氣、和胃助運(yùn)。二診加蒼術(shù)、黃柏苦寒苦溫并用，意在調(diào)其寒熱、清化濕濁。三診患者熱濁見(jiàn)清，口苦口臭基本消失，王師慮其躁煩之證反復(fù)，故酌伍《金匱要略》百合地黃湯加淮小麥柔肝潤(rùn)心，以防木火再起。肝氣得疏，膽熱既清，脾胃運(yùn)化復(fù)常，則心煩口臭之癥得愈。方中柴胡一味，王師重用至30 g?！秱摗反笮〔窈鷾安窈鹬Ω山獪确?，其用量均為125 g[4]，此處屬于大劑量使用。《神農(nóng)本草經(jīng)》也謂柴胡“主腸胃中飲食積聚，推陳致新”。王師克紹典籍，認(rèn)為柴胡中小劑量（3～15 g）使用能疏肝解郁、升陽(yáng)舉陷，大劑量用之則可清解肝熱、蕩滌邪氣。對(duì)于肝郁邪重之證，醫(yī)者不必慮其劫傷肝陰之說(shuō)，應(yīng)尊崇仲景本意，適證果敢而用，如是方可隨手取效。

4 結(jié)語(yǔ)

以上三案，王師不膠柱鼓瑟、拘泥于養(yǎng)心安神治不寐、化痰止咳療痰喘、清胃通腑除口臭之常法，審證求因，溯源求本，抓住氣滯血瘀、肺腎虧虛、肝郁膽熱之根本病機(jī)，合理選用血府逐瘀湯、金水六君煎、柴胡桂枝干姜湯等古方、經(jīng)方，合機(jī)而治，故均能藥至癥消，恙平而安。