彭瑋琪 高原 徐欣

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 成都 610041

根管治療術(shù)是目前治療牙髓病和根尖周病變最有效的方法之一。髓腔通路預(yù)備，即開髓，是根管治療術(shù)的第1步，目的是暴露髓腔，清除髓室內(nèi)的感染壞死組織，為后續(xù)操作建立可以進入根管的直線通路[1]。一個設(shè)計良好的髓腔通路對于根管口的定位、根管長度的測量和有效的機械-化學(xué)預(yù)備、根管充填至關(guān)重要[2]。此外，一個不充分的髓腔通路也會增加根管治療過程中醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生，如成形過程中器械分離和根管原始形態(tài)的偏移[3]。

近年來，隨著牙髓生物學(xué)理論的發(fā)展以及相關(guān)治療器械和材料的革新，如三維成像技術(shù)、手術(shù)顯微鏡、超柔性根管預(yù)備器械、新型根管沖洗系統(tǒng)等，為微創(chuàng)理念在臨床治療領(lǐng)域的應(yīng)用提供了技術(shù)支持，使牙本質(zhì)保護成為可能。2013年，Gutmann[4]賦予了微創(chuàng)牙髓治療學(xué)（minimally invasive endodontics，MIE）新的定義，即在牙髓及根尖周病的診斷和治療過程中盡可能保存健康牙體組織結(jié)構(gòu)，強調(diào)在預(yù)防疾病發(fā)生和阻止疾病進展的基礎(chǔ)上，更好地保存牙體結(jié)構(gòu)的完整性以提高患牙遠期生存率和功能。微創(chuàng)理念應(yīng)體現(xiàn)在患牙臨床診療的整個過程中，包括診斷、制定治療計劃、髓腔通路設(shè)計、根管清理與成形，甚至根尖手術(shù)或冠延長術(shù)，以盡可能減少組織損失[5]。本文就髓腔通路設(shè)計的微創(chuàng)理念及其研究進展作一綜述。

1 髓腔通路設(shè)計的微創(chuàng)理念

髓腔通路設(shè)計的形態(tài)主要取決于患牙的髓腔解剖形態(tài)。在傳統(tǒng)的根管治療形式中，從牙髓腔到根管系統(tǒng)的直線通道是主流方法。傳統(tǒng)開髓方式（traditional endodontic cavities，TEC）強調(diào)徹底揭凈髓室頂以便于定位所有根管口，并去除冠部及髓室側(cè)壁上的牙本質(zhì)突起，擴大根管口以提供可直達根尖孔或根管初始彎曲處的直線通路，檢測是否具有直線入口的一個標(biāo)準(zhǔn)是在同一視野下能看到所有的根管口[2-3]。揭凈髓室頂和預(yù)防性擴展給根管治療各個階段帶來了可視性、便利性和安全性，所以傳統(tǒng)開髓方式一個世紀(jì)以來都沒有改變。有學(xué)者[6-7]認(rèn)為，TEC的擴展性預(yù)備去除了大量的健康牙體組織，削弱了牙齒的硬度，降低了牙齒在功能負(fù)荷下的抗折性能，增加根管治療后的牙折風(fēng)險，甚至可導(dǎo)致失牙。根管治療后的牙齒較正常牙齒更易發(fā)生牙折，牙根縱裂最常發(fā)生在接受過根管治療的牙齒[8]。牙齒結(jié)構(gòu)完整性的破壞是造成根管治療后牙齒折裂風(fēng)險大大增加的主要原因。研究[9-10]表明：牙齒的抗折性能和使用壽命與余留牙體組織量有直接關(guān)系。在根管治療過程中如何保存更多健康的牙體結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)剩余牙體組織的最大化已成為近年牙體與修復(fù)領(lǐng)域的討論熱點。

順應(yīng)MIE的發(fā)展趨勢，Clark等[11-12]對TEC進行了改良，以更好地保存承擔(dān)咬合功能的重要結(jié)構(gòu)，如舌隆突、斜嵴、髓室頂。與TEC要求的直線通路和冠部敞開不同，保守性/縮窄性開髓方式（conservative or contracted endodontic cavities， CEC）強調(diào)基于生物力學(xué)和牙體解剖學(xué)的有目的性地保留部分髓室頂及頸周牙本質(zhì)（peri-cervical dentin，PCD）的精細(xì)開髓[13]。前牙放棄舌面中央窩處進入，改從唇側(cè)或切端開髓以保存舌隆突；后牙縮小開髓洞型，僅在中央窩處做必要的擴展，通過口鏡傾斜反射調(diào)整視野來定位根管口[14]。

基于微創(chuàng)理念，有學(xué)者[15]提出了一種極端保守的開髓方法，被稱為“忍者”開髓方式（“Ninja”endodontic cavity，NEC），是指在CEC的基礎(chǔ)上進一步縮小開髓洞型，以盡可能保存更多的髓室頂，由根管口向中央窩的投影精確定位開髓點。還有一種較之上述開髓方式更為保守的方法——根管口導(dǎo)向牙本質(zhì)保護開髓方式（orifice-directed dentin conservation access design），也稱為“桁架式”開髓方式（“Truss”endodontic cavities，TREC），適用于多根管牙或髓室狹窄的后牙，由面設(shè)計直接進入每個根管口或多個集中根管口的小開髓孔，每個小孔之間保留一堆牙本質(zhì)桁架，以避免揭除髓室頂[16-17]。對于根管嚴(yán)重鈣化、牙體形態(tài)異常的牙齒，有醫(yī)生[18-19]建議：通過錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）掃描并采集數(shù)據(jù)，經(jīng)圖像處理重建患牙根管內(nèi)部形態(tài)的三維結(jié)構(gòu)，三維打印制作個性化開髓導(dǎo)板，以獲得安全、精準(zhǔn)的直達根管的髓腔通路，從而盡可能保存健康牙體組織，降低因牙結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的穿孔風(fēng)險。

2 微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計對根管治療的影響

微創(chuàng)髓腔通路的設(shè)計理念是通過保存牙體組織結(jié)構(gòu)來提高根管治療后牙齒的強度和抗折性能，但與TEC相比，因操作空間和視野受限，可能會妨礙對根管系統(tǒng)的定位、清理和成形，從而降低根管治療的效果。

2.1 對根管定位的影響

由于磨牙根管形態(tài)較為復(fù)雜，較小的開髓洞型可能會限制對根管口的定位檢測。Rover等[21]發(fā)現(xiàn)，在不使用顯微鏡和超聲設(shè)備的情況下，CEC往往會遺漏上頜磨牙的一些根管，尤其是近中頰根第二根管 （second mesiobuccal canal，MB2）。Saygili等[22]的研究表明：在手術(shù)顯微鏡和超聲設(shè)備的輔助下，CEC和TEC在上頜磨牙MB2檢出率方面沒有明顯差異，但均高于NEC且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Mendes等[23]的研究發(fā)現(xiàn)：髓腔通路設(shè)計不會顯著影響下頜第一磨牙近中中央根管（middle mesial canal，MMC）的探測，手術(shù)顯微鏡的使用提高了MMC探測的準(zhǔn)確性，特別是在與超聲器械配合使用時。

2.2 對根管清理的影響

根管治療的成功依賴于有效的感染控制，通過清除根管內(nèi)容物和化學(xué)沖洗來清理根管內(nèi)的細(xì)菌和感染組織。Neelakantan等[17]研究了髓腔通路設(shè)計對根管內(nèi)殘留牙本質(zhì)碎屑數(shù)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與TEC相比，TREC組在清理下頜磨牙髓腔，特別是髓角清理的效果不佳，在根管和峽部區(qū)域無明顯差異。張縈雪[24]通過建立糞腸球菌感染模型研究微創(chuàng)牙髓治療對前磨牙根管內(nèi)細(xì)菌的清理效果，發(fā)現(xiàn)TREC因保存了中央的髓室頂，髓室內(nèi)的牙髓組織、碎片和壞死物質(zhì)無法去盡，單純的化學(xué)沖洗無法有效清除牙本質(zhì)桁架下及髓角處的感染，但配合激光或超聲蕩洗可有效增加根管內(nèi)細(xì)菌清理效果，達到TEC組的除菌水平。Vieira等[25]以下頜中切牙為研究對象研究根管細(xì)菌檢出率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：CEC組細(xì)菌陽性檢出率明顯高于TEC組，過度的牙本質(zhì)保護可能會對根管清理效果產(chǎn)生負(fù)面影響。Tüfenk?i等[26]的研究則發(fā)現(xiàn)：TEC組和CEC組下頜第一磨牙糞腸球菌的細(xì)菌減少率相似，根管清理效果不受髓腔通路設(shè)計的影響。

2.3 對根管成形的影響

根管成形是指通過機械預(yù)備清除根管壁的感染牙本質(zhì)層和牙本質(zhì)小管中的感染物質(zhì)。Krishan等[14]通過比較根管壁未預(yù)備面積和牙本質(zhì)切削體積，發(fā)現(xiàn)CEC組除了限制下頜磨牙遠中根管成形效果外，對上頜前牙、下頜前磨牙根管以及下頜磨牙近中根管無明顯影響。Moore等[27]的研究對比上頜磨牙TEC組和CEC組的根管壁預(yù)備面積，未發(fā)現(xiàn)存在明顯差異，表明CEC對上頜磨牙根管成形效果無不利影響。Vieira等[25]以下頜中切牙為研究對象比較根管壁未預(yù)備面積，發(fā)現(xiàn)開髓洞型的大小并不影響根管成形效果。Rover等[21]、Eaton等[28]以及Alovisi等[29]的研究都表明：由于TEC要求的直線通路無冠方牙體組織阻礙，在根管預(yù)備過程中與CEC相比能更好地保留根管的原始解剖形態(tài)，減少成形過程中的根管偏移。

3 微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計對根管治療后牙齒抗折性能的影響

微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計能否提高根管治療后牙齒的抗折性能仍存在爭議，目前不同研究的實驗結(jié)果并不相同甚至相互矛盾，尚未達成一致。

3.1 有限元研究

有限元分析法（finite element analysis，F(xiàn)EA）是口腔生物力學(xué)研究的重要分析工具[30]。有學(xué)者借助FEA探討不同開髓方式對牙齒抗折性能的影響。劉子嫣等[31]通過建立上頜中切牙的三維有限元模型得出結(jié)論：微創(chuàng)開髓方式（由根管方向的冠向延長線確定開髓點）與傳統(tǒng)腭側(cè)中央窩的開髓方式相比，不僅減少了牙齒所受應(yīng)力，同時緩解了應(yīng)力集中現(xiàn)象，從生物力學(xué)角度來說，微創(chuàng)開髓方式優(yōu)于傳統(tǒng)開髓方式。Yuan等[32]和Allen等[33]建立了下頜第一磨牙的三維有限元模型，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)開髓方式可減少冠部和牙頸部區(qū)域的應(yīng)力分布。Jiang等[34]建立了上頜第一磨牙TEC、CEC及擴展開髓方式（extended endodontic cavities，EEC）3種三維有限元模型，發(fā)現(xiàn)隨著開髓洞型的增大，牙頸部受力也明顯增大。Zhang等[35]建立了上頜第一磨牙CEC、改良開髓方式（modified endodontic cavities，MEC）和TEC共3種三維有限元模型，發(fā)現(xiàn)CEC方式可顯著降低牙頸部的應(yīng)力集中并增加牙本質(zhì)的最終斷裂負(fù)荷，提高了根管治療后牙齒的抗折強度。由此可見，在髓腔通路預(yù)備過程中保留牙體硬組織，特別是PCD是降低根管治療后牙齒應(yīng)力并減少根折發(fā)生的一種可行方法。

3.2 體外實驗研究

體外抗折性能實驗中，一些研究報告微創(chuàng)開髓方式對根管治療后牙齒的抗折性能有所改善。Krishan等[14]發(fā)現(xiàn)：CEC組下頜前磨牙和磨牙的抗折強度與完整牙齒相當(dāng)，顯著高于TEC組，提示通過縮小開髓洞型來保存牙本質(zhì)可以提高牙齒的抗折強度。該實驗還表明：TEC方式會導(dǎo)致牙尖偏轉(zhuǎn)，即使牙齒硬度沒有發(fā)生顯著改變，PCD的損失也會增加牙尖折裂的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。在另一項研究中，Plotino等[15]發(fā)現(xiàn)：上下頜前磨牙和磨牙TEC組的抗折強度明顯低于CEC組和NEC組，但超保守的NEC組較CEC組抗折強度無明顯提高，均與完整牙齒無明顯差異。Makati等[36]發(fā)現(xiàn)：牙本質(zhì)保護增加了下頜磨牙CEC組的抗折性能，是TEC組的2倍。但是在另一些文獻中可以看到與之相反的結(jié)果。Chlup等[37]的研究未發(fā)現(xiàn)上下頜前磨牙TEC組和CEC組之間在抗折性能上有明顯差異，盡管CEC組牙齒斷裂時的平均負(fù)荷更高，但2組抗折性能的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Moore等[27]、Rover等[21]以及Sabeti等[38]的研究都表明：與TEC方式相比，CEC方式并不會增加上頜磨牙的抗折性能。Corsentino等[16]和Barbosa等[39]評估了下頜磨牙TEC、CEC、TREC組之間的抗折性能，結(jié)果表明：3組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。?zyürek等[40]發(fā)現(xiàn)：用相同的基底材料修復(fù)時，CEC并不能增加伴有Ⅱ類近中面洞的下頜磨牙的抗折性能。Silva等[41]將有關(guān)CEC對牙齒抗折性能影響的體外研究進行了系統(tǒng)綜述，認(rèn)為總體而言，目前在提高牙齒抗折性能方面，沒有科學(xué)證據(jù)支持微創(chuàng)開髓方式優(yōu)于傳統(tǒng)方式。由此可見，微創(chuàng)髓腔通道設(shè)計對根管治療后牙齒的抗折性能是否有所改善還存在一定爭議，可能是由樣本數(shù)量、評估牙齒類型、樣本納入標(biāo)準(zhǔn)、開髓后修復(fù)方式以及測試參數(shù)等多種因素影響所致。

4 小結(jié)

現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)中，根管治療在清除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染、防止再感染的同時，應(yīng)更多關(guān)注治療后牙齒的遠期生存率和功能恢復(fù)，這是臨床上根管治療發(fā)展的必然趨勢。微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計并不是要指開髓孔要盡可能小，也沒有特定洞型的規(guī)定，而是在不影響根管治療效果的基礎(chǔ)上，保持牙齒結(jié)構(gòu)完整性的最大化。目前關(guān)于髓腔通路的微創(chuàng)設(shè)計、對牙齒抗折性能以及根管治療效果的影響的研究仍然有限且存在爭議，綜合看來，縮小開髓洞型雖然減少了牙頸部區(qū)域的應(yīng)力集中，但沒有明顯證據(jù)支持可以提高根管治療后牙齒的抗折性能，且可能使治療復(fù)雜化，存在影響根管治療效果、增加醫(yī)源性損傷的風(fēng)險。微創(chuàng)髓腔通道理念在最大限度保存健康牙體組織的情況下能否增強牙齒的抗折性能，在不影響根管治療效果和保持剩余牙體組織最大化之間如何達到平衡，仍然需要進一步的探索和研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。