趙 媛 李紫薇 李金銘 唐志坤

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000）

大皰性類天皰瘡主要特征是皰壁厚、緊張不易破的大皰。開始通常為持續(xù)時(shí)間不等的瘙癢及暗紅色紅斑，或濕疹樣皮損，此時(shí)易誤診為濕疹。前驅(qū)期之后，原有皮損或正常皮膚上出現(xiàn)緊張性大皰，好發(fā)于胸腹、腋下、腹股溝、四肢屈側(cè)，可迅速泛發(fā)至全身［1］。水皰大小不等，最大直徑可達(dá)到7 cm，呈半球狀，皰壁緊張，皰液澄清，也可因纖維蛋白凝固成膠樣或血性大皰。尼氏征陰性。水皰破裂后糜爛面愈合速度較快，痂皮脫落后皮膚留有色素沉著。類天皰瘡患者多為60歲以上老年人，患有不同類型的癡呆、帕金森病、腦血管障礙和癲癇的老年患者尤其好發(fā)，此類患者對(duì)藥物的不良反應(yīng)敏感，而類天皰瘡一經(jīng)確診，存在濫用糖皮質(zhì)激素的問題，給患者帶來不必要、不可逆的損害［2］。因此，適當(dāng)運(yùn)用中醫(yī)思維，在辨證論治的基礎(chǔ)上，選擇合適的理法方藥結(jié)合西醫(yī)治療，能夠降低治療過程中的副作用，達(dá)到更好的治療效果。本文將總結(jié)近年來大皰性類天皰瘡的中醫(yī)治療進(jìn)展。

1 現(xiàn)代醫(yī)家的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

黃祥標(biāo)認(rèn)為稟賦不耐，濕熱之邪侵襲為本病的病因，濕邪貫穿于疾病發(fā)展全過程，而由于病邪久羈，必使正氣受損，因此將整個(gè)病機(jī)過程分為初期的實(shí)證，中后期多是以虛證為主的虛實(shí)夾雜證。王麗梅等［3］對(duì)68例大皰性類天皰瘡患者進(jìn)行臨床回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡小、病程較短患者以實(shí)證為主，多由于心火妄動(dòng)，濕濁內(nèi)停，郁而化熱，濕熱外越，表現(xiàn)為濕熱閉阻型或瘀血阻滯型；年齡較大、病程較長患者以虛證多見，多由于絡(luò)脈不通，瘀血凝滯，表現(xiàn)為肝腎陰虛型或陽虛水泛型。黃蜀［4］分析大皰性類天皰瘡患者大劑量使用糖皮質(zhì)激素，而糖皮質(zhì)激素是辛溫純陽之品，壯火食氣，元陽虧虛，陰精失去溫煦，導(dǎo)致“陽不化陰”，出現(xiàn)痰飲、水濕、尿清便溏等。所以針對(duì)本病提出了“溫陽化瘀”的獨(dú)到認(rèn)識(shí)，重視溫扶陽氣，陽氣旺盛，則推動(dòng)氣血運(yùn)行常選四逆湯合桂枝茯苓丸，溫陽益氣，化瘀通絡(luò)，促進(jìn)皮損恢復(fù)［5］。趙炳南［6］認(rèn)為大皰是本病的基本特征，而認(rèn)為“濕”邪是大皰發(fā)生發(fā)展中的一個(gè)中心環(huán)節(jié)，貫穿于疾病的整個(gè)過程，故從濕論治是治療本病的基本原則，根據(jù)濕邪產(chǎn)生的原因不同，伴發(fā)的癥狀不同，因此治療方法上各有側(cè)重，始終不離從濕論治。朱仁康［7］認(rèn)為在外科瘡瘍的形成和發(fā)展中，火毒是重要的病理因素，熱毒壅結(jié)是外科瘡瘍的主要病機(jī)。陽毒則為外感所致熱毒壅盛之征象，大多實(shí)熱之證，以清熱解毒為大法。陰毒則由于情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，五志過極化火，而導(dǎo)致火毒瘡瘍，易出現(xiàn)陰津灼傷，陰虛火熾之征象，治宜滋陰降火，不得以苦寒治之。

張潔琳等［8］將本病的病機(jī)歸納為以下4點(diǎn)。1）表虛里實(shí)：本病好發(fā)于老年人，素體正氣虧虛，外感邪氣，導(dǎo)致邪熱內(nèi)結(jié)，為本病的初期病理改變。2）濕濁內(nèi)生：內(nèi)濕多因嗜食肥甘，內(nèi)傷脾胃，或年老脾氣虧虛、脾陽不振，以致脾運(yùn)化功能失調(diào)，津液輸布障礙，濕邪困于體內(nèi)。3）火熱內(nèi)生：外感六淫之邪，郁于肌膚腠理而化熱化火。此外，五志七情過極，皆影響臟腑的陰陽平衡，氣機(jī)郁滯化為肝火。4）津傷化燥、津虧血疲：患者發(fā)病日久，熱病耗傷陰液，肌膚失養(yǎng)，血行失暢，為本病后期的病理改變。

2 辨證論治

自古以來，中醫(yī)診療的核心為辨證論治，張志禮［9］認(rèn)為本病臨床分為濕毒化熱、心火熾盛、脾虛濕盛、毒熱傷津四型。施慧認(rèn)為本病分為毒熱型、陰傷型、濕熱型3個(gè)證型。在總結(jié)各家臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將本病分為以下3個(gè)證候。

2.1 熱毒熾盛證 本病發(fā)病急驟，水皰迅速增多或擴(kuò)展，皮損鮮紅，灼熱癢痛，皰壁緊張光亮，為熱毒熾盛階段，《瘍科心得集》指出火赤瘡治療“宜清熱涼血”，可用“荊防敗毒散”；“如火盛”，可加“黃芩、連翹、金銀花、元參之屬”；若熱重，出現(xiàn)表里皆實(shí)，“宜防風(fēng)通圣散雙解之”。禤國維教授［10］認(rèn)為急性發(fā)病期以祛邪為主，重在清熱除濕解毒，兼顧脾虛?？捎枨迤⒊凉耧嫾訙p，方中梔子、茵陳、蒼術(shù)清熱燥濕；白術(shù)、茯苓、甘草健脾化濕，野菊花、黃芩清熱解毒；生地黃、麥冬、牡丹皮涼血滋陰。濕熱重者，加薏苡仁、萆薢清熱祛濕，胃陰虛者加沙參、石斛養(yǎng)陰生津。袁兆莊［11］教授還提出在疾病治療初期應(yīng)加入活血化瘀藥物，如牡丹皮、當(dāng)歸。熱邪易動(dòng)血傷血，以致血瘀、血虛，牡丹皮能夠涼血散瘀而無凝滯之弊，當(dāng)歸既能活血且能養(yǎng)血。

2.2 脾虛濕蘊(yùn)證 疾病發(fā)展至中期，濕濁內(nèi)停，脾虛失養(yǎng)，濕濁久郁化熱，濕熱外越皮膚，則表現(xiàn)遍身燎漿大皰，皰壁松弛，糜爛滲出面大，瘡面色紅，甚至熏蒸口腔黏膜。因此治療上宜健脾利濕，佐以清熱，禤國維［10］提出治療本證的經(jīng)驗(yàn)方為健脾清利方；方中以補(bǔ)氣藥黃芪、黨參，加以白術(shù)、山藥健脾，再輔以一眾祛濕藥物如萆薢、車前子、茵陳、土茯苓，佐以六一散清熱利濕，在治療上取得了較好的效果。脾虛濕蘊(yùn)傷陰者，宜祛濕健脾、清熱養(yǎng)陰并重，以清脾除濕飲與六味地黃湯合用。張紅梅等［12］以除濕胃苓湯加減，方中蒼術(shù)、澤瀉、車前子、滑石、藿香、佩蘭、厚樸、陳皮、桂枝、枳殼、連翹，健脾利濕為主，療效顯著。

2.3 氣陰兩傷證 疾病日久，濕熱之邪損傷陰液，脾虛日久耗氣傷陰，以致氣陰兩傷，此時(shí)已無水皰出現(xiàn)，原有大皰干癟結(jié)痂，陰津耗傷，以致皮損干燥脫落，瘙癢入夜尤甚，若出現(xiàn)神疲乏力，口干咽燥，當(dāng)加益氣養(yǎng)陰之品，如生地黃、麥冬、太子參、百合等，瘙癢重者，宜加蒺藜、鉤藤。且由于本病初期、中期皮損嚴(yán)重，患者痛苦明顯，常需配合西藥，尤其糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用來控制感染和復(fù)發(fā)［13］。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，激素是外源性“純陽”之品，作用于人體后，陰精虧損，日久陰損及陽，使腎陽不振，陰陽消長失衡而陰陽俱虛［14］。朱仁康治療以養(yǎng)陰益氣、潤燥生津?yàn)樵瓌t，方選滋燥養(yǎng)榮湯加減，滋燥養(yǎng)榮湯出自明代孫一奎《赤水玄珠》一書，主治血虛外燥之證，癥見皮膚干燥皺揭、肌膚瘙癢等［15］。

3 中醫(yī)內(nèi)治法

根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)，和疾病發(fā)展過程的認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)師所擬定的證候分析不同，治療方法也有所差異。趙平安［16］認(rèn)為此證病機(jī)為濕邪入侵肌膚，滯留不散，與氣血相搏，使?jié)裥疤N(yùn)結(jié)于肌膚，加之脾虛濕從內(nèi)生，內(nèi)外濕相互作用，故病程纏綿難愈，以清脾甘露飲加減，配合外用曲安奈德尿素乳膏。通過對(duì)22例患者治療8周后，進(jìn)行療效觀察和分析，加味清脾甘露飲遠(yuǎn)期療效優(yōu)于短期，同時(shí)減少糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，降低了治療過程中的副作用，臨床值得推薦。王麗［17］在治療拒絕使用糖皮質(zhì)激素患者中，以參苓白術(shù)散調(diào)理脾胃，改善運(yùn)化功能，扶助正氣，服用14劑后，無新生皮損，局部無自覺癥狀，效果明顯。陶盟等［18］治療本病根據(jù)中醫(yī)“治病求本”的原則，以一貫煎加味調(diào)補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血潤燥，既能減少糖皮質(zhì)激素用量，同時(shí)助于患者全身氣機(jī)通達(dá)，以勝邪氣。張繼明［19］在治療1例大皰性類天皰瘡合并老年糖尿病患者時(shí)，分析患者皮損及臨床表現(xiàn)，以肝膽濕熱為主，方選龍膽瀉肝湯，結(jié)合糖尿病固有的氣陰兩虛病機(jī)，配伍滋陰補(bǔ)氣藥物，30劑后，大皰褪去，未再復(fù)發(fā)。張潔琳［8］選用大皰性類天皰瘡患者60例，隨機(jī)分為兩組。治療組給予強(qiáng)的松片及清脾除濕飲每日1劑，對(duì)照組僅給予強(qiáng)的松片。兩組分別在治療2、4、6、8周時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果兩組療效比較具有顯著性差異，治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組；且治療后皮損總積分比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 中成藥

臨床上專用于大皰性類天皰瘡治療的成藥較少，但鑒于中醫(yī)學(xué)辨證論治的診療方式，較多中成藥成為治療本病的可選方案。郝春艷等［20］研究濕毒清膠囊治療大皰性類天皰瘡的作用，選擇經(jīng)臨床及病理確診的大皰性類天皰瘡患者30例，隨機(jī)分為治療組（15例）和激素組（15例），分別給予濕毒清膠囊配合潑尼松和單純潑尼松治療，4周后評(píng)定療效，濕毒清膠囊聯(lián)合激素治療大皰性類天皰瘡療效顯著。濕毒清膠囊的主要成分為生地黃、當(dāng)歸、丹參、苦參、蟬蛻、白鮮皮、黃芩、土茯苓、甘草等，諸藥配伍，共成滋陰清熱、化濕解毒、養(yǎng)血潤燥之功［21］。馮瑞瑤等［22］研究解毒除濕顆粒的作用，將60例熱毒蘊(yùn)證大皰性類天皰瘡患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例，治療組予以解毒除濕顆粒聯(lián)合醋酸潑尼松治療，對(duì)照組予以醋酸潑尼松治療，8周治療后，比較兩組患者治療前后評(píng)分，總有效率從62.01%提高至82.76%，且對(duì)于瘙癢程度改善較明顯，未見明顯毒副作用，安全可靠。梁小芳等［23］在銀屑病合并大皰性類天皰瘡患者中，考慮系統(tǒng)性使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑有著相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)性，考慮使用復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合強(qiáng)力霉素進(jìn)行治療，皮損很快消退。復(fù)方甘草酸苷是中藥甘草提取劑，能夠抑制磷脂酸酶的活性，并且能夠發(fā)揮良好的糖皮質(zhì)激素樣作用，在抗炎癥、抗變態(tài)反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)等方面能夠起到良好作用［24］。李志英等［25］采用張景岳“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”的治法，研究金匱腎氣丸與糖皮質(zhì)激素配伍以減輕藥物副作用，提高療效，具有重要臨床意義。陳金穆等［26］聯(lián)合使用金匱腎氣丸治療34例類天皰瘡患者。治療4周后，治療組總有效率為94.12%，高于僅使用甲潑尼龍的對(duì)照組（82.35%），且不良反應(yīng)減輕。

5 中醫(yī)外治法

通過對(duì)患者皮損表現(xiàn)進(jìn)行辨證，使用不同的外治法，可以明顯改善患者的瘙癢，達(dá)到減輕患者痛苦的目的，從而提高臨床治療效果。皮損初起鮮紅灼熱，水皰發(fā)展迅速，可使用清熱解毒除濕中藥煎湯濕敷患處。鞠宏等［27］使用黃連、黃柏、馬齒莧等中藥，煎水外洗。皮損發(fā)展至張力性大水皰，皰液澄清者，可碘伏表皮消毒后，用一次性空針于皰壁下垂面抽取皰液，不破壞皰壁［28］。若為膿皰或血性水皰，則剪去皰壁，生理鹽水沖洗凈膿液，再用紫草油或醫(yī)用凡士林紗布持續(xù)濕潤，保護(hù)糜爛面。王曉曉等［29］研究三黃散軟膏對(duì)自身免疫性大皰性皮膚病的療效觀察，選取皮損為糜爛創(chuàng)面無感染征象患者44例，采取自身對(duì)照試驗(yàn)，左側(cè)為對(duì)照組，右側(cè)為研究組，選取位置、面積相似的皮損，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，不做干預(yù)，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上外用三黃散軟膏，每日1次，直至創(chuàng)面愈合。結(jié)果顯示研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，且大皰性類天皰瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間短于尋常型天皰瘡。三黃散中大黃、黃連、黃芩三者協(xié)同，抗菌消炎、消腫止痛，并能促使新鮮肉芽組織生長，加速瘡面愈合，在臨床上常用于皮膚軟組織感染等，具有良好的效果［30］。在類天皰瘡患者中，有的患者出現(xiàn)黏膜損害，多在皮損泛發(fā)期或疾病后期發(fā)生，主要侵犯舌、唇、鄂、頰、咽等處黏膜，黏膜上發(fā)生小水皰［31］，可用康復(fù)新液含漱，康復(fù)新液是從美洲大蠊中提取的一種天然生物溶液，作用為通利血脈、養(yǎng)陰生肌，外用適用于潰瘍、燒燙傷、褥瘡等創(chuàng)面，其中蘊(yùn)含豐富的生物活性肽以及多元醇類，在傷患處的應(yīng)用能夠加快血管新生和肉芽生長速度，加快壞死組織的脫落促進(jìn)患處愈合［32］。

6 討論與展望

本文從以上5個(gè)方面對(duì)大皰性類天皰瘡近幾年的治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，由于本病為重型皮膚病，西醫(yī)治療起效迅速，在發(fā)病早期，運(yùn)用更多糖皮質(zhì)激素、抗生素及免疫抑制劑，造成西醫(yī)在臨床上運(yùn)用更多。本病好發(fā)于老年人，西醫(yī)的治療常造成明顯不良反應(yīng)，預(yù)后差，為防止單一用藥的局限性，臨床多聯(lián)合用藥，對(duì)經(jīng)濟(jì)上也是一定的負(fù)擔(dān)。因此，廣大醫(yī)家對(duì)本病中醫(yī)治療逐漸重視，對(duì)于本病的中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法、中成藥等多種治療均有研究，也證實(shí)了中醫(yī)治療預(yù)后更好，遠(yuǎn)期療效更好，減少西藥的用量，降低治療中的不良反應(yīng)，減少患者痛苦。但是還需要更多的學(xué)者對(duì)本病的中醫(yī)內(nèi)治法進(jìn)行深入的探討，進(jìn)一步豐富對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，為廣大學(xué)者帶來更多可選擇的治療方法，也為廣大患者提供更多的個(gè)體化治療方案。