石 斐 周令堯

由枕葉梗死導致的視野缺損是腦卒中常見的并發(fā)癥之一。枕葉的功能與視覺密切相關(guān)，因此枕葉梗死主要表現(xiàn)為視覺障礙[1]。其中同向性偏盲是一種常見的視野缺損類型，主要由枕葉病變引起，因視束或外側(cè)膝狀體以后的通路受損而引起的一側(cè)鼻側(cè)與另一側(cè)顳側(cè)的視野缺損[2]?；颊呖杀憩F(xiàn)為視物模糊不清、空間失認等癥狀，需要在他人的陪同下才能正常生活與工作，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量及工作效率[3]。西醫(yī)治療腦卒中后視野缺損多采用溶栓、擴張血管、改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞等手段，但患者的視覺功能障礙改善并不理想。近幾年來筆者運用中醫(yī)理論結(jié)合臨床實踐，采用針刺結(jié)合耳尖放血治療腦卒中后視野缺損，取得了較好的療效，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1.針刺取穴

1.1 眼部取穴 《針灸大成》記載:“目之內(nèi)，太陽膀胱之所過。目之銳，少陽膽經(jīng)。目之上網(wǎng)，太陽小腸經(jīng)也。目之下網(wǎng)，陽明胃經(jīng)也。然陽明經(jīng)起于目兩旁，交中，與太陽、少陽交會于目，惟足厥陰肝經(jīng)，連于目系而已?！标U述了太陽、少陽、陽明以及厥陰經(jīng)的經(jīng)氣在眼部相交匯[4]。筆者取眼部穴位精明、承泣、四白、攢竹、瞳子髎、絲竹空，以及經(jīng)外奇穴太陽、球后、魚腰穴，調(diào)暢眼睛局部經(jīng)絡(luò)氣血。針刺眼睛周圍的穴位，與針灸的近治作用相契合，可以直接疏通眼睛周圍的經(jīng)絡(luò)，調(diào)動經(jīng)氣以促進眼部的供血，營養(yǎng)視神經(jīng)，達到促進視覺恢復的目的[5]。

1.2 頭項部取穴 《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·大惑論》中載:“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！闭f明眼睛與五臟六腑的精氣密切相關(guān)。中醫(yī)認為腦卒中的基本病機是邪氣閉阻腦竅，腦竅失養(yǎng)；腦為元神之府，具有通督調(diào)神、醒腦開竅之功。筆者選取頭項部穴位百會、承光、神庭、枕上正中線、風池、天柱、頸夾脊。針刺頭部穴位可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)動五臟六腑的精氣，促進氣血的運行，從而達到扶正祛邪、整體治療的目的[6]。現(xiàn)代醫(yī)學認為枕上正中線部位是視覺中樞的投射區(qū)，該區(qū)頭皮布滿了豐富的神經(jīng)和血管，針刺該區(qū)不僅能調(diào)動復雜的神經(jīng)傳導活動，還可以興奮視覺中樞，因此針刺枕上正中線可以防治眼疾[7]。從解剖學角度講，眼組織的供血主要源于眼動脈，眼動脈為頸內(nèi)動脈的分支，因此針刺頸項部穴位可以疏通眼部經(jīng)絡(luò)，改善椎-基底動脈的供血，使減慢的血流速度加快，增加腦血流量，促進腦血管盡快建立側(cè)支循環(huán)，改善腦細胞活動壞境[8]，從而加速視覺功能的恢復。

1.3 特色取穴：五腧穴木穴 肝藏血、主筋，開竅于目?！鹅`樞·脈度》曰:“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”目得血則能視，說明眼睛的功能與肝主藏血及肝主疏泄有著密切的聯(lián)系。如果肝氣疏泄正常、升降適當、出入有節(jié)，且肝血充盈，肝之氣血才能源源不斷地濡養(yǎng)眼睛，眼睛才能正常視物[9]。從經(jīng)絡(luò)上講，足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)互為表里，足少陽經(jīng)經(jīng)別亦上系目系，由此可見眼睛與肝膽經(jīng)的關(guān)系最密切。腦卒中后視野缺損，由于眼睛某一側(cè)處于安靜、不能視的狀態(tài)，從中醫(yī)陰陽屬性來看，屬于陰。根據(jù)五行特性，五行之木具有生長、繁衍、升發(fā)、運動的特點。因此，我們在針刺取穴上可以選擇肝膽經(jīng)的木穴，利用木穴運動及升發(fā)的特性，使缺損的視野逐步恢復起來。筆者在治療過程中必取肝經(jīng)木穴大敦以及膽經(jīng)木穴足臨泣。

另外，筆者還會選取肝經(jīng)的太沖穴及膽經(jīng)的光明穴。太沖穴屬足厥陰肝經(jīng)之輸穴及原穴，具有疏肝解郁，行氣明目的作用?，F(xiàn)代研究[10]顯示針刺太沖穴可以激活視皮層，且被激活的視皮層信號強度較針刺鄰近非經(jīng)穴位強。光明穴為足少陽膽經(jīng)之絡(luò)穴，別走足厥陰肝經(jīng)，可以溝通聯(lián)絡(luò)肝膽兩經(jīng)，具有清肝明目之效。現(xiàn)代研究證實，針刺光明穴對視覺系統(tǒng)轉(zhuǎn)導通路的整合具有一定的影響[11]。

1.4 辨證取穴 視野缺損在中醫(yī)學上屬于暴盲或者視瞻昏渺范疇。《靈樞》中提及：“目得血則能視”，“五臟六腑之精皆上注于目”。精氣借助太陽、少陽、陽明經(jīng)與目相連，接著輸注于腦，即髓海，因此目能視的物質(zhì)基礎(chǔ)是髓海，目無所視的根本原因是由各種原因?qū)е碌乃韬２蛔?。筆者在臨床中以肝氣郁滯、脈絡(luò)瘀阻證，肝郁脾虛證及肝腎虧虛證多見。在治療過程中除了必選肝膽經(jīng)五腧穴木穴、眼部穴位、頸項部穴位以外，對于肝氣郁滯、脈絡(luò)瘀阻證，筆者選取太沖穴及光明穴，原絡(luò)配穴，疏肝利膽，通絡(luò)明目；對于肝郁脾虛證、選取太沖、足三里及三陰交穴調(diào)和肝脾；對于肝腎虧虛、肝陽上亢、蒙蔽清竅者，選取太沖及太溪穴調(diào)和陰陽，滋水涵木。另外，筆者還經(jīng)常選取合谷穴，與太沖穴并用為開四關(guān)，合谷穴主調(diào)氣，具有清熱祛風的作用，太沖穴主調(diào)血，具有息風鎮(zhèn)逆的作用，共奏調(diào)和氣血、疏風開竅之功。針刺四關(guān)穴擅長于疏通經(jīng)氣，在治療頭面疾病方面具有良好的療效，因為針刺四關(guān)穴可以擴張大腦血管，降低腦血流阻力，促進顱內(nèi)血液循環(huán)，從而調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血的平衡[12]。筆者還會適當選取與眼睛相關(guān)的養(yǎng)老穴以及臂臑穴，通經(jīng)活絡(luò)，養(yǎng)血明目。

2.耳尖放血

“耳者，宗脈之所聚”，說明人體的各大經(jīng)脈都直接或間接地與耳相關(guān)聯(lián)?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》記載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅，其精陽之氣上走于目睛，其別氣走于耳而為聽。”耳尖穴為經(jīng)外奇穴，具有清熱解毒、平肝熄風、活血通絡(luò)的功效[13]。放血療法在古代稱之為“刺絡(luò)放血”。《素問·血氣形志篇》曾指出：“凡治病必先去其血”?！鹅`樞·九針十二原》也提到：“宛陳則除之”。耳尖放血可以給熱邪以出路，具有瀉火解毒、活血散瘀及調(diào)和陰陽的作用[14]。大量現(xiàn)代研究也表明耳尖放血具有退燒、消炎、鎮(zhèn)靜、止痛、降壓、抗過敏、清腦明目等作用，且可以調(diào)整臟腑功能、增強機體免疫力、傳遞生物信息以及促進細胞的新陳代謝[15]。耳尖放血療法對臨床多種疾病都有確切的療效，主要運用在五官、神經(jīng)、皮膚及內(nèi)分泌等方面疾病的治療中，因為該療法操作簡單，價格便宜，且無毒副作用，所以被廣大患者接受[16]。筆者根據(jù)“宛陳則除之”的治療原則，運用耳尖放血療法，去除宛陳之血熱，疏通頭面部經(jīng)脈氣血，從而達到治療腦卒中后視野缺損的目的。

3.典型病例及討論

3.1 典型病例 患者王某某，男性，58歲，2020年5月20日上午在工作中突感頭暈，無惡心嘔吐，雙眼突然視物不全，視力模糊，伴一過性右下肢麻木，未予處理。次日夜間患者自覺上述癥狀加重，由家屬送往天壇醫(yī)院急診，頭顱核磁提示左側(cè)顳葉、左側(cè)丘腦、枕葉急性腦梗死，予降壓、改善微循環(huán)等對癥處理后，由急診轉(zhuǎn)入當院神經(jīng)內(nèi)科治療。住院期間予阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊、銀杏葉改善循環(huán)、長春西汀改善微循環(huán)等治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后轉(zhuǎn)北京博愛醫(yī)院繼續(xù)康復治療，6月18日患者突然出現(xiàn)右側(cè)肢體沉重，雙眼視力模糊，認知功能減退較前加重，急查頭顱核磁提示右側(cè)丘腦、右側(cè)額葉急性期梗死灶，考慮新發(fā)腦梗死，經(jīng)輸液及康復治療1月余，患者右側(cè)肢體沉重較前改善，但雙眼仍視物不全，記憶力及理解力差。為求進一步康復治療，于2020年8月23日來我院針灸科門診就診。就診時癥見肢體無活動障礙，右下肢偶麻木沉重，雙眼視力減退、結(jié)膜充血、視物不全，記憶力及理解力差，伴書寫障礙，飲食可，睡眠可，二便正常。既往高血壓病史10余年，2型糖尿病病史5年余，無冠心病病史。查體：神志清，言語流利，記憶力、理解力下降，額紋對稱，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼瞼無下垂，眼球向各個方向活動無受限，雙眼視力減退、結(jié)膜充血，雙眼右側(cè)視野缺損，右側(cè)視野范圍在前正中線向右側(cè)5cm之內(nèi)，雙眼未見眼震。舌暗紅，胖大有齒痕，苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：腦梗死恢復期(認知障礙)，失寫，視野缺損；中醫(yī)診斷：中風(中經(jīng)絡(luò))，視瞻昏渺。

結(jié)合患者舌脈，中醫(yī)辨證為肝郁脾虛，脈絡(luò)瘀阻型，治療原則：疏肝解郁，益氣健脾，通經(jīng)活絡(luò)明目。治療方案：針刺結(jié)合耳尖放血。每次針刺前先耳尖放血，前3天連續(xù)耳尖放血。放血前筆者先按摩患者雙耳廓至充血狀態(tài)，再用75%乙醇消毒耳輪耳尖3遍，然后筆者左手固定患者耳輪，右手用1ml或者2ml注射器針頭快速點刺耳尖，點刺深度為3mm左右，之后擠血，用75%乙醇棉球擦拭，每個耳尖放血30滴左右，大概浸濕3個棉球，最后用干棉球按壓止血。前3天每天1次，之后隔天1次。

針刺治療時筆者要求患者一天平躺、一天側(cè)躺，側(cè)躺時可以取頸項部穴位?；颊咂教芍委煏r，取眼睛局部穴位精明、承泣、四白、攢竹、瞳子髎、絲竹空、太陽、球后、魚腰穴等穴，每次每只眼睛取3個穴位，常規(guī)方法針刺，眼睛局部穴位不行針，這些穴位交替使用，保證穴位的敏感性。筆者還選取少量頭部穴位百會、承光、神庭，平補平瀉。另外，肝膽經(jīng)木穴大敦及足臨泣每次必取，左右側(cè)穴位交替使用，平補平瀉。最后再加上辨證取穴，患者辨證屬肝郁脾虛，脈絡(luò)瘀阻型，取太沖、合谷、光明、三陰交、足三里，筆者還會適當選取與眼睛相關(guān)的體穴養(yǎng)老穴及臂臑穴，這些體穴都是平補平瀉。每次針刺時間20min，每周5次針刺，每周一、三、五共3次耳尖放血，周六日休息，10天為一療程?；颊邆?cè)躺治療時，眼睛局部針刺治療方案同平躺治療時的方案。不同之處是患者側(cè)躺時可以取后頭部及項部穴位，平躺時可以取到百會、承光、神庭，側(cè)躺時取枕上正中線、視區(qū)、風池、天柱、頸夾脊等穴，枕上正中線及雙側(cè)視區(qū)平行線范圍內(nèi)可以排刺3針，交替使用，余穴常規(guī)針刺，平補平瀉。特色五腧穴木穴取穴及辨證取穴同平躺時治療方法?；颊呓?jīng)過前3次針刺加耳尖放血后，眼結(jié)膜充血明顯好轉(zhuǎn)，治療一療程后，結(jié)膜充血消失，視力模糊明顯好轉(zhuǎn)，視物逐漸清晰，雙眼右側(cè)視野范圍擴大，由前正中線向右側(cè)5cm擴大到15cm范圍，記憶力及理解力明顯改善，可以寫少數(shù)漢字，右下肢麻木沉重明顯減輕，血壓不穩(wěn)定也明顯好轉(zhuǎn)。患者經(jīng)過第二療程治療后，患者視力進一步提高，雙眼右側(cè)視野范圍由前正中線向右側(cè)15cm能擴大到25cm，記憶力及理解力較前有很大的進步，可以記起大多數(shù)往事，漢字書寫數(shù)量增多，右下肢麻木消失，偶有沉重感，血壓及血糖治療期間比較穩(wěn)定。經(jīng)過第三療程治療后，患者視力經(jīng)檢查逐步接近正常，視物清晰明亮，雙眼右側(cè)視野范圍擴展到35cm，往事基本可以記起，會寫大部分漢字，右下肢麻木沉重感消失。第四療程后，患者視物清晰度基本恢復正常，雙眼右側(cè)視野范圍可達到由鼻側(cè)向右50cm內(nèi)，記憶力及理解力基本正常，漢字大多數(shù)書寫無誤，右下肢未見麻木沉重?；颊呃^續(xù)鞏固治療10次，視物范圍基本恢復，視物清晰明亮，停止治療。隨診至2020年12月，患者一般情況良好，未見復發(fā)。

3.2 討論 視野缺損是腦卒中后尤其是枕葉梗死后引發(fā)的臨床上常見的癥狀，并伴有不同程度的視力下降。由于枕葉是人類的高級視覺中樞，不同部位和不同范圍的視路病變可以引發(fā)不同的視野缺損。視野缺損在中醫(yī)學上屬于“暴盲”“視瞻昏渺”范疇。該病嚴重影響了患者的生活和工作質(zhì)量，患者需要在他人的陪同下才能正常生活和工作。西醫(yī)治療本病尚無特效方法，患者在西醫(yī)院住院治療后視野缺損癥狀未見明顯改善，筆者運用針刺結(jié)合耳尖放血治療本病取得了良好的效果。視野缺損是由目系受累所導致，病位主要在肝膽二經(jīng)，且足厥陰肝經(jīng)是唯一一條本經(jīng)與目系相連的經(jīng)脈，足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)互為表里,故亦系于目系[17]。筆者每次針刺過程中都會選取肝膽經(jīng)的木穴大敦和足臨泣，這也是筆者治療該病的特色方法。由于這兩個穴位五行屬性為木，利用木升發(fā)、運動的特性，促進患者缺損的視野恢復起來。

另外，筆者通過針刺眼周穴位可以促進眼球局部微循環(huán)，加快眼睛局部組織的代謝，使視神經(jīng)纖維被激活興奮起來，從而解除中樞抑制；并通過針刺頭部穴位調(diào)理髓海，髓海足則目能視。筆者還選取后枕部及項部穴位，由于后枕部血液主要靠雙側(cè)的椎-基底動脈供應，因此針刺頸夾脊、風池、天柱等穴可以改善后枕部的缺血狀態(tài)，從而促進視野的恢復[18]。該患者中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛、脈絡(luò)瘀阻型，筆者主要選取太沖穴及光明穴疏肝解郁，通絡(luò)明目；足三里及三陰交穴益氣健脾，并配合合谷穴開四關(guān)，醒腦開竅，疏風通絡(luò)。此外，筆者根據(jù)中醫(yī)“宛陳則除之”的治療原則，結(jié)合患者舌質(zhì)暗紅，且有高血壓病史，運用耳尖放血療法，激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血陰陽，祛除瘀血，使新血生。臨床研究[19]表明通過耳尖放血在降壓方面有良好的療效，可以祛瘀泄熱，糾正肝陽上亢狀態(tài)，從而起到降壓的效果。本案遠近取穴，配合耳尖放血，共奏調(diào)神導氣、補益氣血、疏肝利膽，通絡(luò)明目之效。

筆者通過針刺配合耳尖放血治療腦卒中后視野缺損取得了顯著的療效。針刺配合耳尖放血療法是傳統(tǒng)中醫(yī)療法，具有操作簡便、臨床效果明顯的特點，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣。