向英歌 肖 波 桑志強(qiáng)

血尿是慢性腎炎最常見的臨床癥狀之一，是由于紅細(xì)胞通過有病理改變的腎小球基底膜時(shí)受到擠壓，使紅細(xì)胞發(fā)生形態(tài)學(xué)改變而致病[1]。目前，西醫(yī)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未提出明確的認(rèn)識(shí)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生可能與自由基損傷、免疫功能紊亂、血流改變等相關(guān)[2]。對(duì)于慢性腎炎血尿的治療也尚無肯定且有效的藥物和方法，多以抗血小板聚集、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療為主。中醫(yī)藥在消除血尿、改善臨床癥狀等方面逐漸表現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎炎血尿已經(jīng)成為臨床發(fā)展趨勢(shì)。筆者從事中醫(yī)臨床腎病治療工作多年，將個(gè)人治療慢性腎炎血尿的些許認(rèn)識(shí)總結(jié)于下，以饗同道。

1.慢性腎炎血尿的病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)多將此病歸屬于尿血、溺血、溲血等病范疇，屬七大血證之一。早在秦漢時(shí)期就有關(guān)于本病的記載，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·氣厥論篇》中所云：“胞移熱于膀胱，則癃溺血。”古代醫(yī)家認(rèn)為其病因以熱為多，發(fā)病部位在下焦，如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病篇》提出“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”。歷代醫(yī)家治療本病，八綱辨證多從熱、虛、里論治，臟腑辨證多以腎、膀胱、心、脾、肝、肺論治，認(rèn)為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)為其病機(jī)特點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)家將其病位定位在腎與膀胱，認(rèn)為血尿多是由于氣虛不能攝血、陰虛火旺或熱邪熾盛，灼傷血絡(luò)或瘀血內(nèi)阻，血不歸經(jīng)所致。虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)為其病機(jī)特點(diǎn)，但各家觀點(diǎn)又各有側(cè)重。于敏等[3]遵《內(nèi)經(jīng)》中“悲哀太甚，則胞絡(luò)絕，則陽氣內(nèi)動(dòng)，發(fā)則心下崩，數(shù)溲血也”之論，提出治療慢性腎炎血尿“從肝論治”，并根據(jù)不同證型選用方藥。牟林茂[4]認(rèn)為瘀血是影響腎炎血尿病情進(jìn)展、腎功能持續(xù)惡化的重要原因，總結(jié)其形成原因大致可分為氣虛致瘀、水停致瘀、濕熱致瘀、熱毒致瘀和外邪致瘀，故而強(qiáng)調(diào)治療該病要重視活血化瘀法的合理應(yīng)用。趙振昌[5]認(rèn)為慢性腎炎血尿多是由于陰虛火旺、氣虛不能攝血或熱邪熾盛，灼傷血絡(luò)或瘀血內(nèi)阻，血不歸經(jīng)所致，其病因病機(jī)關(guān)鍵是腎陰不足、陰虛內(nèi)熱，而熱、火是血尿發(fā)生的重要因素，故臨床以陰虛內(nèi)熱型血尿多見，按氣陰兩虛、陰虛火旺進(jìn)行辨證施治，每每奏效。陳揚(yáng)榮[6]認(rèn)為慢性腎炎血尿形成的病機(jī)不外乎熱盛迫血和氣虛不攝兩方面，對(duì)此不論是急性發(fā)作期還是緩解期，都可運(yùn)用藏象理論來辨治。郭恩綿[7]認(rèn)為腎絡(luò)虧虛為慢性腎炎血尿發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)，濕濁、瘀血是慢性腎炎血尿的病機(jī)關(guān)鍵，外邪是疾病復(fù)發(fā)或加重的重要因素,提出了慢性腎炎血尿當(dāng)從絡(luò)病論治的觀點(diǎn)，認(rèn)為本病病位在腎絡(luò)。馬東如等[8]認(rèn)為導(dǎo)致慢性腎炎血尿的病因不論標(biāo)實(shí)或本虛皆可引起氣機(jī)不暢而致五臟陰陽平衡失調(diào)，因此在治療血尿時(shí)應(yīng)以和解少陽為主。舒惠荃[9]認(rèn)為慢性腎炎血尿的產(chǎn)生是由于肺脾腎三臟虧虛，若肺不通調(diào)，脾不轉(zhuǎn)輸，腎失開合，加之風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲，濕熱瘀濁內(nèi)生，進(jìn)而體內(nèi)氣血陰陽失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，腎氣不固，腎失封藏，精微下注而成尿血。

以上各家可謂各抒己見、百家爭(zhēng)鳴，從不同角度對(duì)慢性腎炎血尿進(jìn)行了認(rèn)識(shí)和理解。臨證中筆者發(fā)現(xiàn)該病之病因可有內(nèi)外之分，外因多為感受風(fēng)、寒、濕、熱等病邪侵襲，內(nèi)因常為七情、飲食、勞倦諸因干擾。病位在腎與膀胱，但可涉及肝、心、脾、肺等五臟六腑。病機(jī)不外氣不攝血與血熱妄行兩類。氣不攝血多由脾腎固攝無權(quán)而精血下泄所致；血熱又當(dāng)分虛實(shí)，實(shí)熱多為外感或內(nèi)有蘊(yùn)熱所致脈絡(luò)損傷，血溢脈外；虛熱多為陰虛火旺，灼傷血絡(luò)。臨床以熱灼陰傷、血熱妄行多見。此外，脾腎不足，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，濕熱互結(jié)，下注膀胱，損傷腎絡(luò)，也可以導(dǎo)致血尿；久病及血，出血必兼瘀，瘀積不散，血不歸經(jīng)，是血尿反復(fù)發(fā)作的重要因素之一。同時(shí)，瘀血也是影響腎炎血尿病情進(jìn)展、腎功能持續(xù)惡化的重要原因。綜上，慢性腎炎血尿的病機(jī)可以總結(jié)為熱、虛、濕、瘀，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，可因?qū)嵵绿?，也可以因虛致?shí)，虛實(shí)夾雜，病機(jī)復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作。

2.辨證論治

中醫(yī)各家辨證治療該病時(shí)亦各有偏重。駱繼杰[10]認(rèn)為“氣虛不能攝血，陰虛而所化熱，血自行于外及熱迫血行于外，故為溺血”，總結(jié)出氣陰兩虛是慢性腎炎血尿的一個(gè)主要證型，依益氣養(yǎng)陰止血之法制定了益腎湯。丁寧[11]認(rèn)為此病患者常因先天不充，衛(wèi)表失固，風(fēng)熱毒邪乘虛入侵，結(jié)于咽喉、內(nèi)犯肺衛(wèi)，循少陰經(jīng)脈下傳，客于腎絡(luò)、迫于膀胱；或因脾腎氣虛、陽氣不足，脾不統(tǒng)血，血溢脈外。因此，治療上以清熱解毒、涼血止血、健脾益腎為原則。張嘉純[12]認(rèn)為血尿多是由于陰虛火旺、氣虛不能攝血或熱邪熾盛，灼傷血絡(luò)或瘀血內(nèi)阻，血不歸經(jīng)所致，臨床上以陰虛內(nèi)熱型多見，故以養(yǎng)陰清熱涼血法治療。童安榮[13]認(rèn)為腎炎血尿多歸因于脾腎氣虛，以益氣健脾補(bǔ)腎為主，兼以活血止血，選用經(jīng)驗(yàn)方滋腎止血膠囊治療，效果滿意。王少華[14]等將腎炎血尿分為虛熱證、實(shí)熱證、瘀血證以及脾腎氣虛證，并分別辨證治療。

筆者治療慢性腎炎血尿多以臟腑辨證與八綱辨證相結(jié)合，從其病機(jī)本質(zhì)著手，常常分為以下幾型進(jìn)行辨證論治。

2.1 風(fēng)熱襲肺 此型多見于疾病早期，常常合并上呼吸道感染等外感諸癥，臨床可見發(fā)熱，肉眼血尿，血色鮮紅，小便赤澀，咽干咽痛，頭痛，口干口渴。舌苔薄黃，脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱、涼血止血，方選銀翹散加減，藥用金銀花、連翹、淡竹葉、荊芥、牛蒡子、桔梗、蘆根、板藍(lán)根、茜草根、薄荷、生甘草等。

2.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 可見于慢性腎炎下焦熱盛、灼傷血絡(luò)型，證見尿血鮮紅，小便黃赤灼熱，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐難安。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。治益清熱利濕、涼血止血，方選小薊飲子加減。藥用小薊、竹葉、木通、生地、滑石、蒲黃、藕節(jié)、梔子、當(dāng)歸、甘草等。

2.3 陰虛火旺 此型多見于慢性腎炎中后期，久病不愈，或濕熱久蘊(yùn)，耗傷陰液，陰液不足則虛火內(nèi)生，灼傷血絡(luò)，血隨尿出，而見尿血。臨床證見小便短赤或帶血，頭暈?zāi)垦?，顴紅潮熱，腰酸耳鳴，五心煩熱。舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰清熱、涼血止血，方用知柏地黃丸合二至丸加減。藥用熟地、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、石斛、沙參、女貞子、墨旱蓮、小薊、茜草根等。

2.4 氣陰兩虛 此型為疾病后期常見證型，病久耗氣傷陰，終致氣陰兩虛。臨床可見肉眼血尿或鏡下血尿，尿色或淡或紅，面色少華，疲倦乏力，易感冒，午后低熱，或手足心熱，口干咽燥。舌質(zhì)紅或偏紅，少苔，脈細(xì)或弱。治宜益氣養(yǎng)陰、涼血止血，方選參芪地黃湯合生脈飲加減，藥用太子參、生黃芪、生地、麥冬、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、旱蓮草、女貞子等。

2.5 脾腎氣虛 慢性腎炎后期，病久脾腎氣虛，氣虛固攝無權(quán)而精血下泄，臨床多見尿血，色淡紅，或鏡下血尿經(jīng)久不消，氣短聲低，面色蒼白，食少乏力，腰膝酸痛，或肢體浮腫，大便溏，尿頻或夜尿多。舌質(zhì)淡紅、有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。治宜益氣攝血，方選參芪地黃湯合歸脾湯加減。藥用黨參、黃芪、熟地、山萸肉、山藥、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、甘草、龍眼肉、陳皮、大棗等。

2.6 腎氣不固 多見于疾病后期，腎之陰陽兩虛，固攝無權(quán)而致。臨床可見尿血日久不愈，血色淡紅，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，腰酸耳鳴。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈多細(xì)弱無力。治宜補(bǔ)腎益氣、固攝止血，方選無比山藥丸加減。藥用山茱萸、熟地、茯苓、山藥、澤瀉、牛膝、杜仲、菟絲子、仙鶴草、大小薊、桑螵蛸等。臨證中若見畏寒神怯陽虛明顯者，可選用金匱腎氣丸加減以溫補(bǔ)腎陽、固澀止血。

2.7 瘀血內(nèi)阻 “離經(jīng)之血為瘀血”“久病入絡(luò)為瘀血”，瘀血伴隨疾病之始終，既影響疾病的預(yù)后進(jìn)展，又是腎炎血尿遷延難愈的重要病機(jī)。瘀血之形成可有氣虛致瘀、濕邪致瘀、熱毒致瘀等種種不同，既可單獨(dú)成病，亦可合并于其他證候之中。臨床可見刺痛，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄白，脈澀等。治宜活血化瘀、通絡(luò)止血，方選血府逐瘀湯合失笑散加減。藥用桃仁、紅花、赤芍、川芎、牛膝、當(dāng)歸、王不留行、蒲黃、五靈脂等。此外，對(duì)于頑固性血尿，筆者也常常會(huì)加用水蛭、地龍、僵蠶、全蝎等蟲類藥物。此類藥物本就有活血化瘀的作用，且具有鉆透剔邪、搜風(fēng)通絡(luò)之特性，多年的臨床實(shí)踐也證明，加入蟲類藥后臨床效果會(huì)顯著提高。

3.外治法

中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在于辨證論治，外治法也是中醫(yī)治療的特色，在增強(qiáng)療效方面的作用也不容小覷。針對(duì)慢性腎炎血尿，筆者常常選用以下外治方法輔助治療。

3.1 中藥離子導(dǎo)入治療 選用腎炎外治方，配制成中藥包離子導(dǎo)入液，利用直流電、脈沖電波使藥物離子從病灶局部、皮膚、穴位向深處移動(dòng)導(dǎo)入，在局部形成較高的藥物濃度。同時(shí)，該療法除藥物的特色功效外，還具備電脈沖按摩、電針、電磁療與熱療的效果，直接刺激局部穴位及病變部位，有改善血液循環(huán)、修復(fù)病損組織的功效，且無毒副作用，操作簡(jiǎn)便、患者易于接受，有健脾益腎、活血通絡(luò)的作用。臨床發(fā)現(xiàn)該療法對(duì)緩解腰酸腰痛、減少血尿、蛋白尿有較好的療效。

3.2 穴位注射 穴位注射又稱水針，是選用中西藥物注入有關(guān)穴位治療疾病的一種方法。筆者常選用丹參注射液，取足三里或腎俞穴，兩側(cè)交替穴位注射，隔日1次，10天為1個(gè)療程，有補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血活血的作用。臨床中對(duì)血尿反復(fù)遷延的患者配合此療法能有效增強(qiáng)治療效果。

3.3 穴位貼敷 穴位貼敷是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論依據(jù)，把藥物研成細(xì)末，用水、醋、凡士林等調(diào)成糊狀，制成餅劑，直接貼敷于脾俞、腎俞、足三里、三陰交、血海等穴位，用來治療疾病的一種無創(chuàng)療法，作用直接，適應(yīng)證廣、用藥安全，簡(jiǎn)單易學(xué)，便于推廣。筆者選取健脾益腎、活血通絡(luò)的中藥制成貼敷方進(jìn)行治療，臨床證實(shí)確可增強(qiáng)療效。

慢性腎炎血尿首發(fā)多為鏡下血尿，一部分患者會(huì)出現(xiàn)肉眼血尿，如果長(zhǎng)期持續(xù)的血尿不能得到及時(shí)診治，疾病反復(fù)發(fā)作或失治誤治，會(huì)加重腎小球基底膜的損害，導(dǎo)致腎功能漸進(jìn)性惡化，部分可發(fā)展至終末期腎臟病[15]，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力。西醫(yī)目前尚缺乏有效的治療手段，而中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)在于其獨(dú)特的辨證論治體系及各具特色的外治方法，在改善臨床癥狀、消減血尿等方面表現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[16]，發(fā)揮著越來越肯定的作用。