崗尖俄日 米 瑪

西藏藏醫(yī)藥大學(xué)，西藏 拉薩 850000

脈診作為一種悠久的診斷疾病的方法在中醫(yī)和藏醫(yī)界廣泛運(yùn)用，脈診同時(shí)又是藏醫(yī)的臨床三大診法之一，具有獨(dú)特的診斷理論和別具一格的診斷方法。藏醫(yī)脈診的形成和發(fā)展離不開藏醫(yī)人體學(xué)循環(huán)理論和寒熱病機(jī)理論等的發(fā)展，脈診在藏醫(yī)理論中稱之為“搭把匝”，意為甄別之脈像，通過對(duì)病人脈象的細(xì)觀察，梳理脈搏的深淺、搏動(dòng)、位置變化、次數(shù)、松緊、粗細(xì)等的變化規(guī)律，從而正確診斷各種疾病，《藍(lán)琉璃》記載“有病和無病以脈跳動(dòng)的次數(shù)、大小、強(qiáng)緩、沉伏、虛洪、緊松等衡量來觀察”[1]。筆者綜合《四部醫(yī)典》等藏醫(yī)經(jīng)典醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，歸納脈診的理論記載，分析脈診的診斷理論依據(jù)，一要分析脈診作為一種基本的診斷方法而包含的藏醫(yī)脈診理論學(xué)說的學(xué)術(shù)思想及其操作流程。二要闡明脈診的作用原理和鑒別機(jī)制。

藏醫(yī)脈診從最初的雛形到形成有完備的理論體系，經(jīng)歷了較長(zhǎng)的發(fā)展過程，其趨向于成熟的標(biāo)志是《四部醫(yī)典》的問世，《四部醫(yī)典》第四卷后續(xù)醫(yī)典第一章切脈辨病從先行食行等十三個(gè)層面論述了藏醫(yī)脈診的各個(gè)要義[2]，這也是后世藏醫(yī)學(xué)界所遵循的脈診標(biāo)準(zhǔn)，今時(shí)今日在臨床上常見的各種藏醫(yī)脈診法也是在這個(gè)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。筆者以“藏醫(yī)脈診”“藏醫(yī)脈診原理”等詞檢索中國(guó)知網(wǎng)，未能檢索到相關(guān)論文。

1 藏醫(yī)脈診所蘊(yùn)含的理論學(xué)說

藏醫(yī)有三大診斷法，分別是望法、問法、觸法，而脈診就屬于觸法一類，觸法的狹義概念就是醫(yī)生通過觸摸病人的機(jī)體而診斷疾病，脈診是最常用的觸摸診斷法，《四部醫(yī)典》根本續(xù)記載：“切診手指?jìng)餍畔?，此法可稱慧識(shí)法。”[3]脈診所遵循的各種診斷要義，是在其獨(dú)有的理論學(xué)說上衍生而來的，也正是這種學(xué)說的理論指導(dǎo)下，脈診才發(fā)揮出其獨(dú)到的診斷作用。脈診所要切的脈大部分是動(dòng)脈，這就涉到這幾個(gè)環(huán)節(jié)的問題，為何要切脈？為何要選尺關(guān)節(jié)處？為何要切動(dòng)脈？為何脈象能反映出各種疾??？要回答這些問題就首先分析脈診所依據(jù)的理論學(xué)說。

1.1 藏醫(yī)學(xué)病機(jī)理論學(xué)說

1.1.1 藏醫(yī)“循環(huán)”觀學(xué)說 藏醫(yī)對(duì)血液循環(huán)有著較早的認(rèn)識(shí)，筆者暫且把藏醫(yī)血液循環(huán)學(xué)說稱之為藏醫(yī)“循環(huán)觀”學(xué)說，藏醫(yī)循環(huán)觀的發(fā)展是在外科技術(shù)的發(fā)展基礎(chǔ)上發(fā)展而來，《四部醫(yī)典》將人體的脈管歸納到兩種大的脈管系統(tǒng),分別是烏色命根脈管系統(tǒng)和白色命根脈管系統(tǒng)，稱之為“鎖匝那部董布”和“鎖匝嘎布董布”，其中烏色命根埋管系統(tǒng)根據(jù)其功能又分為兩大類，分別是“查匝”(靜脈)和“啪匝”(動(dòng)脈)，查匝在功能上與肝臟相連最后接入心臟，而“啪匝”與心臟相接通達(dá)全省各處，人體血液的形成離不開肝臟，靜脈與肝臟連接，構(gòu)成從肝臟到心臟的血液循環(huán)，而動(dòng)脈與心臟連接，受心臟有規(guī)律的泵血功能將血液分發(fā)至全身各處，形成從心臟到各個(gè)部位的血液循環(huán)，這兩種循環(huán)構(gòu)成一個(gè)大的循環(huán)流程，即肝臟到心臟再到全身各處(包括肝臟)，這就是藏醫(yī)血液循環(huán)的學(xué)說構(gòu)造。因此血液在遍及龍(隆的一種)的作用下，流進(jìn)全身各處，有通達(dá)的特性。

1.1.2 藏醫(yī)臟腑功能學(xué)說 藏醫(yī)理論中五臟六腑分別作用于不同的功能，五臟的主要功能是作用人體精華或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，也是機(jī)體各種精華物如血液等的依托場(chǎng)所。而六腑則主要作用于人體代謝物，猶如盛物的器皿。臟器受作用物的影響具有偏向于熱能較高的性質(zhì)，而腑器偏向于熱能較低寒性較高的性質(zhì)，當(dāng)血液流進(jìn)具有不同功能的器觀時(shí)會(huì)呈現(xiàn)出兩種不同的屬性或搏動(dòng)形式，臟器的高亢性和腑器的低沉性造就脈搏的強(qiáng)勁有力跳動(dòng)和較低沉的跳動(dòng)規(guī)律。

1.1.3 藏醫(yī)寒熱學(xué)說 寒熱是疾病的最根本的兩種屬性，熱性是在人體三種基因(隆、赤巴、培根)功能紊亂時(shí)赤巴的表現(xiàn)形式，赤巴容易跟人體血液、黃水、膽汁等連接，寒性是培根和龍的表形式，容易跟胃、腸等消化系統(tǒng)和脂肪、骨骼等連接。因此所有的疾病都能歸納到寒熱兩種性質(zhì)，而脈搏異能根據(jù)不同的脈象歸納到寒性脈象和熱性脈象，寒熱兩種脈象性有六種脈動(dòng)表現(xiàn)形式，即寒性六種和熱性六種，共十二種搏動(dòng)形式。具體疾病的脈象均是從寒性和熱性脈象衍生而來的。

1.2 藏醫(yī)哲學(xué)理論學(xué)說

1.2.1 三基因?qū)W說 三基因的學(xué)說是藏醫(yī)特有的哲學(xué)理論思想，也是藏醫(yī)藥學(xué)理論的核心理論學(xué)說，藏醫(yī)的元素和機(jī)體、藥物三者因緣和合觀強(qiáng)調(diào)宇宙和人的外部物質(zhì)條件均由五種基本元素構(gòu)成，分別是土、水、火，隆、空，因此宇宙和人的機(jī)體具有相同的屬性，但是人有意識(shí)活動(dòng)，而宇宙本身沒有意識(shí)活動(dòng)，它只是一個(gè)外部的物質(zhì)存在，因此又有區(qū)別。五種元素既是人體的物質(zhì)元素又是疾病的作用來源，五種元素在人的機(jī)體內(nèi)部保持著一種動(dòng)態(tài)平衡，因各種原因打破這種平衡時(shí)就引發(fā)了三類根本的疾病，即隆、赤巴、培根病。《論述部注釋·燦爛寶庫》記載“如若三元素發(fā)生增多或減少、紊亂時(shí)就會(huì)導(dǎo)致各類基因病的產(chǎn)生”[4]。元素也由一種脈象，藏醫(yī)稱之元素脈，元素脈更多時(shí)候是人體康泰時(shí)的一種脈動(dòng)形式，受四季的變化而變化。

1.2.2 因果辯證思想 脈診是通過對(duì)不同脈象的準(zhǔn)確把握，從而診斷出不同的疾病，這就涉及到從一個(gè)表象倒推造成這種現(xiàn)象的原因的思辨過程，《四部醫(yī)典》病機(jī)理論認(rèn)為任何一種疾病都有病因和病緣，病因自受精開始就存在于人的機(jī)體內(nèi)部，而病緣存在于人類活動(dòng)的外部環(huán)境，因此每一種疾病是因緣相交造成的結(jié)果，因此通過對(duì)結(jié)果的仔細(xì)分析就能推斷出造成這種結(jié)果的原因，這就是因果思辨。

2 脈診的運(yùn)用機(jī)制

藏醫(yī)脈診是在滿足十三個(gè)環(huán)節(jié)的條件下運(yùn)用的，這十三個(gè)環(huán)節(jié)既是條件又是方法，包括脈診的各種先決條件和各種疾病的脈象特征，其中首要的環(huán)節(jié)就是區(qū)分正常和異常的脈象。

2.1 正常和異常的脈象

2.1.1 正常脈象 《四部醫(yī)典》記載：“正常與病脈數(shù)見”及機(jī)體正常與否是通過對(duì)脈搏次數(shù)的正確把握而判斷，要想正確把握脈動(dòng)的次數(shù)，先要掌握季脈的波動(dòng)規(guī)律，《四部醫(yī)典》病機(jī)理論中描述了人體的各種功能伴隨著季節(jié)的變化而變化的自發(fā)性變化規(guī)律，這種變化更是體現(xiàn)在脈象的變化上，季脈的另一層含義及元素脈象，每個(gè)季節(jié)會(huì)高度的體現(xiàn)機(jī)體的某一種組成元素，這種元素往往連接身體內(nèi)的某個(gè)器官，例如夏季，其時(shí)令元素為火元；連接器官為心臟；搏動(dòng)規(guī)律呈緩而輕；而此時(shí)的脈象是一種正常的脈律，即不能表現(xiàn)為病態(tài)，因此就有了季節(jié)性的正常變化，另一種脈象即人的固有的本體脈象，藏醫(yī)稱其為“均匝”,有三類常脈，即陽脈、陰脈和中和脈，這三種是人機(jī)體自身固有的脈象，因此也不能體現(xiàn)疾病的狀態(tài)，《居米旁醫(yī)著集》記載：“無病康態(tài)自身固有的脈象有三類，分別是普匝(陽脈)、姆匝(陰脈)和強(qiáng)曲散木匝(中和脈)?！盵5]

2.1.2 異常脈象 異常脈象是相對(duì)于正常脈象而言的，有病呈脈等三大類，病呈脈的首個(gè)脈象就是寒熱脈象，《林曼巴·四部醫(yī)典注釋》記載：“鑒別疾病與否，共單兩種脈象，六共脈象鑒別寒熱兩種病，即熱共六脈和寒共六脈象?！盵6]其次是三因脈即隆脈、赤巴脈、培根脈象，其中隆脈空博而時(shí)頓，赤巴脈急勁而沖動(dòng)，培根脈低沉而緩慢。所有疾病均由三基病衍生，因此所屬疾病都有三基病的脈象成分。

2.2 切脈部位及變化

2.2.1 切脈部位 在正常情況下有四個(gè)部位，分別是尺骨莖突下部、幼童耳部、腳脛骨部和拇長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)等四個(gè)部位，其中腳脛骨部和拇長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)主要用于診斷死亡和壽長(zhǎng)，幼童耳部用于診斷兒科疾病，尺骨莖突下則是運(yùn)用最廣的脈診部位，《四部醫(yī)典》診斷章說道尺骨莖突下部的距離最適中，藏醫(yī)《祖先口述》記載“要觸摸患者尺關(guān)節(jié)處的動(dòng)脈來診斷”[7]，切脈部位要是離心臟位置近則脈搏強(qiáng)勁影響診斷，而離心臟遠(yuǎn)則脈搏低沉不利于診斷，因此尺骨莖突下部是最理想的切脈部位，《金巴四部醫(yī)典注釋》有載“切脈部位常用手出關(guān)節(jié)部向里取一寸處位于突出骨面切脈”[8]。另外有一種現(xiàn)象藏醫(yī)稱其為“匝貢蓋”意為脈位移，有些特殊人群的脈搏較之常人有位移的現(xiàn)象，此類脈要按照位移部位切脈。

2.2.2 鑒診機(jī)制 病人因不同的疾病會(huì)表現(xiàn)出不同的脈象，有些脈象會(huì)掩蓋部分疾病，要鑒別爭(zhēng)端，藏醫(yī)有多重鑒別機(jī)制，包括病因鑒別、病屬鑒別、脈象鑒別、干預(yù)鑒別等。其中脈象鑒別就是為了排除脈象誤差，正確診斷疾病所特有的，通過鑒別區(qū)分具有相似性的脈象，排除偽象，認(rèn)別真實(shí)的脈象。

2.3 運(yùn)用過程 脈診時(shí)要按六個(gè)步驟逐步診斷，即診前食行禁忌、最佳時(shí)間、切脈部位、手法要義、診斷要義等六種，這是脈診的的操作規(guī)范，在臨床上廣泛運(yùn)用。飲食和行為都能影響脈象，因此要注重診前食行行為；身體各種器官不受外部影響時(shí)脈象最穩(wěn)定，因此要早上榻前切脈；要如實(shí)測(cè)得脈象需要在適當(dāng)部位和使用最恰當(dāng)?shù)氖址ǎ虼耸种敢`敏，切脈時(shí)手指上端和下端分別觀察臟器和腑器脈象，切脈時(shí)寸脈、關(guān)脈和尺碼要以皮、肉、骨的深度碰觸為診斷要義。通過這些方法才能如實(shí)得出脈象所傳遞的信息，真實(shí)反映疾病情況。

3 結(jié)論

藏醫(yī)脈診的發(fā)展是建立在藏醫(yī)理論學(xué)說的發(fā)展基礎(chǔ)上，亦是隨著依據(jù)理論的完善而不斷完善，藏醫(yī)脈診所包含的五種理論學(xué)說是藏醫(yī)脈診的理論來源，而作用機(jī)制則是具體的運(yùn)用方法。通過分析得出藏醫(yī)三基因?qū)W說為藏醫(yī)脈診提供了理論依據(jù)，因果辯證思想則提供了方法， 藏醫(yī)“循環(huán)觀”學(xué)為藏醫(yī)脈診提供了科學(xué)基礎(chǔ)，藏醫(yī)臟腑功能學(xué)說和藏醫(yī)寒熱學(xué)說則為脈診提供了治療依據(jù)，當(dāng)這些理論學(xué)說思想綜合在一起時(shí)形成了較為完善的藏醫(yī)脈診理論，也為藏醫(yī)脈診學(xué)的發(fā)展創(chuàng)造了理論條件。脈診的作用機(jī)制從側(cè)面反映了藏醫(yī)脈診法的獨(dú)特性和科學(xué)性，也對(duì)脈診的臨床運(yùn)用提出了規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。