付鈺瑩 杜小利 張凱寧 王峻榕 伍澤琦

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004;2.寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點實驗室，寧夏 銀川 750004

繼發(fā)性閉經(jīng)指月經(jīng)來潮后停止3個周期或6個月以上[1]。閉經(jīng)此名首見于《內(nèi)經(jīng)》，又稱“年未老而經(jīng)水?dāng)嗾摺薄把荨钡?，是婦科的常見病，屬難治之癥，病程較長，預(yù)后不良，應(yīng)值得重視。杜小利教授為全國第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，兼任寧夏中醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委員會主任委員。現(xiàn)長期從事婦產(chǎn)科臨床及教學(xué)研究工作，根據(jù)月經(jīng)周期的生理特點，以及氣血陰陽的變化規(guī)律，在臨床上常從脾胃論治此病，取得了較好的效果，現(xiàn)將杜小利教授治病經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 病因病機

繼發(fā)性閉經(jīng)作為婦科臨床的多發(fā)疾病，發(fā)病率明顯高于原發(fā)性閉經(jīng)，據(jù)相關(guān)文獻統(tǒng)計研究[2]約占閉經(jīng)發(fā)病的90%以上，是婦科常見疾病。外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、房勞多產(chǎn)等常常會引起月經(jīng)失調(diào)，日久則會導(dǎo)致閉經(jīng)，而閉經(jīng)首先可見脾胃功能的失調(diào)，脾主運化水谷精微，胃主受納腐熟水谷；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能減退，化生精微物質(zhì)不足以營養(yǎng)全身，氣血虛弱；脾胃所生后天之精當(dāng)以充養(yǎng)先天之精，后天不足日久則導(dǎo)致先天腎精的虧損；脾胃又為氣機升降之樞紐[3]，而肝主疏泄，調(diào)暢氣機，脾胃氣機升降失常會引發(fā)肝氣郁滯，疏泄失常，進而影響月經(jīng)的正常來潮。杜小利教授認(rèn)為，月經(jīng)的正常來潮依賴于脾胃的運化，腎氣的充盈以及肝氣的調(diào)達。若肝脾腎三臟功能失調(diào)，則肝失疏泄，脾失運化，腎氣不足，從而致使沖任氣血失調(diào)，最終引起繼發(fā)性閉經(jīng)。

2 臨證經(jīng)驗

杜小利教授認(rèn)為繼發(fā)性閉經(jīng)病證復(fù)雜，在治療過程中，首先應(yīng)明確診斷，分清虛實，找到病機的關(guān)鍵所在，否則就好比盲人摸象。其次，杜小利教授強調(diào)辨證是診療疾病過程中不可分割的部分，辨病與辨證相結(jié)合是治療繼發(fā)性閉經(jīng)重要的方法之一。

2.1 治病求本，辨證求因 杜小利教授在臨床治療繼發(fā)性閉經(jīng)時，常以臟腑辨證論治為主，主要為脾腎肝三臟，重在治本以調(diào)經(jīng)，其中治本在脾，而補脾在于調(diào)節(jié)脾胃運化功能，補后天之精，進而充養(yǎng)先天之精，精化血，精血俱旺，而經(jīng)自來。《脾胃論》有“夫脾者陰土也，至陰之氣，至靜而不動；胃者陽土也，主動而不息[4]”。杜小利教授認(rèn)為女子本屬陰寒體質(zhì)，月經(jīng)的來潮以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)，脾胃功能正常與否，是關(guān)乎機體生理活動和病理機制的關(guān)鍵之處，故以調(diào)理脾胃為重中之重。

杜小利教授提倡首先補脾以益氣血之源，常選用四君子湯、參苓白術(shù)散、人參養(yǎng)榮湯等古典名方進行加減應(yīng)用，如黃芪加量、陳皮、薏苡仁、山藥等。且調(diào)經(jīng)藥多為補益脾腎、活血行氣類藥物為主，活血行氣類藥物多用有滑腸之弊端，而補藥久用則滋膩礙脾，因此在使用此類藥物時多加入薏苡仁、山藥、白扁豆、茯苓等健脾藥物以顧護后天之本；其次健脾之外不忘輔之補腎藥物，常用桑寄生、肉蓯蓉、山茱萸、女貞子、墨旱蓮、鹿角膠、續(xù)斷、仙茅等補腎助精。最后調(diào)經(jīng)時常常疏肝，使肝氣平和則經(jīng)脈流暢，經(jīng)血自平，在臨床上常選用藥物有：柴胡、香附、川芎、合歡皮、玫瑰花、陳皮、枳殼等。

2.2 氣血并治，調(diào)理沖任 杜小利教授認(rèn)為在臟腑辨證的基礎(chǔ)上，同時注重從氣血論治。如《女科撮要》曰:“其過期而至者, 有因脾經(jīng)血虛, 有因肝經(jīng)血少, 有因氣虛血弱[5]?！毖獮樵陆?jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，女子以氣血為根本，氣為血之帥，血為氣之母，二者相互依存、相互滋生，致使氣血調(diào)暢，沖任通盛，經(jīng)水得以正常來潮。臨床上常分為氣病或者血病，治療時應(yīng)調(diào)理氣血、調(diào)暢沖任。

杜小利教授常選用四物湯、當(dāng)歸補血湯、血府逐瘀湯等進行加減。根據(jù)繼發(fā)性閉經(jīng)氣血失調(diào)的特點，杜小利教授在臨床上用藥常各有側(cè)重。其中病在氣者，常用木香、柴胡、黃芪、黨參、白術(shù)等補氣益沖，行氣調(diào)經(jīng)；病在血者，常用當(dāng)歸、益母草、川牛膝、熟地黃、白藥、阿膠、赤芍、生地黃等活血調(diào)經(jīng)，滋陰補血。

2.3 重視周期，調(diào)暢情志 杜小利教授在通過臟腑以及氣血辨治后，注意到了調(diào)暢情志以及月經(jīng)周期的重要性?！陡登嘀髋啤贩浅Ｖ匾曊{(diào)暢情志對于調(diào)經(jīng)的重要性[6]。而在現(xiàn)今社會，隨著工作、學(xué)習(xí)等多方面的原因，女性心理承受的壓力日漸上升，女性的情志變化逐漸成為閉經(jīng)的重要導(dǎo)火索，如悲傷、郁怒、抑郁等情志的變化，可直接引起月經(jīng)的紊亂，從而導(dǎo)致繼發(fā)性閉經(jīng)的發(fā)生。

在繼發(fā)性閉經(jīng)的臨床治療中，杜小利教授尤其強調(diào)情志對閉經(jīng)的影響，常用的藥物有合歡花、郁金、玫瑰花等類藥物，以助情志愉悅，氣機協(xié)調(diào)。同時，杜小利教授重視建立并穩(wěn)定該類患者的月經(jīng)周期，經(jīng)前期常選用覆盆子、淫羊藿、巴戟天、紫石英等助子宮內(nèi)膜生長，月經(jīng)來潮時常用桃仁、紅花、當(dāng)歸等助子宮內(nèi)膜剝脫，月經(jīng)后期常選用紫石英、巴戟天、桑寄生等恢復(fù)子宮內(nèi)膜。

杜小利教授在臨床上治療本病時先從臟腑辨證，后又氣血論治，繼而調(diào)暢情志，最后穩(wěn)定周期，使得患者經(jīng)血按時滿溢。

3 驗案舉隅

張某某，34歲，已婚。2020年6月8日初診。主訴：停經(jīng)10月?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，周期30～32天，經(jīng)期3～5天，量可，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)。2018年5月行人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)開始延后，周期40～45天，術(shù)后復(fù)查婦科彩超示：子宮內(nèi)膜厚度0.4cm，1年來周期愈加后延，10月前與家人爭執(zhí)后出現(xiàn)月經(jīng)停閉，至今未行徑，末次月經(jīng)2019年8月21日，量少色黑，2天干凈，經(jīng)前乳房脹痛，腰酸，小腹冷痛，雙下肢不溫?？滔掳Y見：雙側(cè)乳房脹痛，腰酸乏力，食少納呆，便秘，夜寐差，小便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦細(xì)。婦科彩超示：子宮內(nèi)膜厚度0.7 cm。血清女性激素六項示。FSH∶20 mIU/mL;LH∶17.9 mIU/mL;PRL∶350 mIU/mL; E2∶46.2 pmol/L;P∶0.134 nmol/L;T∶1.4 nmol/L。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性閉經(jīng)。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)(脾腎虧虛證)。治法：健脾補腎，疏肝養(yǎng)血。方用四君子湯加減。藥用：黃芪30 g，黨參、白術(shù)、桑寄生、菟絲子各20 g，覆盆子、桑葚、當(dāng)歸、赤芍、酸棗仁各15 g，柴胡、山藥、山茱萸、茯苓各12 g，枳殼、火麻仁、柏子仁各10 g，玫瑰花、郁金、合歡花各8 g，炙甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎早晚飯后半小時服。保持情緒平穩(wěn)，忌生冷、辛辣、刺激類食物。

6月18日二診：服上方7劑后，乳房脹痛減輕，腰酸較前減輕，大便正常，1日1行，小便利，食納可，夜寐尚可，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。治以健脾益腎，滋陰養(yǎng)血。一診方基礎(chǔ)上去桑葚、酸棗仁、柴胡、郁金、枳殼、火麻仁、柏子仁，加益母草20 g，女貞子、枸杞子、白芍各15 g，牡丹皮、熟地黃各10 g。7劑。

6月28日三診：乏力，腰酸癥狀明顯緩解，乳房脹痛不舒，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。婦科彩超示：子宮內(nèi)膜厚度1.3 cm。治以健脾益腎，疏導(dǎo)氣血。二診方基礎(chǔ)上去白術(shù)、山茱萸、玫瑰花、合歡花、女貞子、枸杞子，加川牛膝、香附、郁金各12 g，枳殼、丹參各10 g。7劑。

7月8日四診：月經(jīng)7月7日來潮，量少，色黯紅，腰酸，有少量血塊，現(xiàn)為經(jīng)期，小腹憋脹不舒，經(jīng)前乳房脹痛，余無不適，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑。治以健脾疏肝，活血化瘀。三診方去桑寄生、覆盆子、菟絲子，加川芎、小茴香各10 g，桃仁6 g。4劑。

10月12日，電話隨訪，患者停藥后近3月，月經(jīng)正常來潮，周期28～30 d，經(jīng)前3～5 d，量可，經(jīng)前無乳房脹痛，經(jīng)期腰酸乏力明顯好轉(zhuǎn)，納食可，夜寐可，二便調(diào)，無其它不適。囑患者保持心情愉悅，飲食清淡營養(yǎng)，適時運動鍛煉。

4 小結(jié)

患者先因人工流產(chǎn)術(shù)后損傷子宮內(nèi)膜，月經(jīng)逐漸后錯量少，后又因與家人爭吵，導(dǎo)致閉經(jīng)，究其緣由脾腎虧虛，沖任不足，肝郁氣滯，氣機不暢，血海不能按時滿溢。治宜健脾補腎，疏肝養(yǎng)血。方中黃芪、黨參、山藥補脾益氣，補后天以資助先天；桑寄生、菟絲子、覆盆子、桑葚、山茱萸補腎益精；白術(shù)、茯苓健脾利濕；當(dāng)歸、赤芍活血調(diào)經(jīng)；酸棗仁補益心脾；枳殼、火麻仁、柏子仁潤腸通便；柴胡、郁金理氣行滯；合歡花、玫瑰花疏肝解郁；炙甘草調(diào)和諸藥。二診治以健脾益腎，滋陰養(yǎng)血，去桑葚溫陽補腎藥，患者睡眠改善去酸棗仁，乳房脹痛減輕去柴胡、郁金，大便通暢去枳殼、火麻仁、柏子仁，加益母草活血調(diào)經(jīng)，牡丹皮清熱涼血，女貞子、枸杞子、白芍、熟地黃滋陰養(yǎng)血。三診為經(jīng)前期，治以補脾益腎，疏導(dǎo)氣血，二診方基礎(chǔ)上去固澀的白術(shù)和山茱萸，解郁的玫瑰花和合歡花以及滋陰的女貞子和枸杞子，加川牛膝引血下行，香附、郁金、枳殼疏肝行氣以及丹參活血調(diào)經(jīng)。四診為行經(jīng)期，去桑寄生、菟絲子、覆盆子等溫?zé)崴?，加川芎、小茴香、桃仁活血行氣化瘀，以助?jīng)水通暢。諸藥合用，使脾氣健旺，腎精充足，肝氣得舒，沖任氣血調(diào)和，則經(jīng)血依時而至。