梁鈺堇 毛以林*

1.湖南中醫(yī)藥大學， 湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院， 湖南 長沙 410005

溫膽湯(《三因極一病證方論·卷九》)為祛痰名方，具有理氣化痰、清膽和胃的功效，臨床上廣為使用，其基本組成為：半夏6 g，竹茹6 g，麩炒枳實6 g，陳皮9 g，炙甘草3 g，茯苓4.5 g，生姜5片，大棗1枚?！度驑O一病證方論·卷九》之溫膽湯較《集驗方》之溫膽湯君臣佐使變化而主治由“膽虛寒”擴展為“氣郁生涎，涎與氣搏”。故后世醫(yī)家多在《三因方》之溫膽湯基礎上化裁加減，從而達到理想的臨床治療效果[1]。湖南省名中醫(yī)湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院大內科主任，章朱學派傳承研究室主任，經(jīng)典中醫(yī)病房學術帶頭人毛以林教授擅長活用溫膽湯化裁治療各類內科疾患，療效卓著，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機

失眠及慢性胃炎伴膽汁反流在中醫(yī)上屬于“不寐”和“胃痛”病范疇，二者雖分屬心系疾病及脾胃疾病，但往往聯(lián)系緊密，正所謂“胃不和則臥不安”。歷代醫(yī)家認為，不寐及胃痛均涉及肝脾，共同的病因為情志失調、飲食不節(jié)、脾虛氣弱[2]。脾為生痰之源，百病皆由痰作祟，不寐與胃痛的主要病理產(chǎn)物之一為痰。痰飲致病，隨氣流行，外達經(jīng)絡，內抵臟腑，無處不到，痰濁飲邪流注經(jīng)絡，經(jīng)絡阻滯，氣血運行不暢，臟腑氣機失調，循經(jīng)擾心，肝失疏泄，脾失健運，胃失和降，上述為不寐或胃痛的基本病機之一。毛以林教授基于經(jīng)絡臟腑辨證，對其基本病機進一步闡述，認為不寐及胃痛均離不開少陽。邪犯少陽，膽火內郁，陽盛陰衰，陰陽失調，故為不寐；邪犯少陽，樞機不利，胃氣郁滯，失于和降，故為胃痛，二者日久均可出現(xiàn)虛實錯雜的病理變化[2- 3]。

2 驗案舉隅

2.1 不寐 梁某，女，64歲，2019年3月26日初診。主訴：入睡困難10余年。確診失眠10余年，平素有頭暈伴沉重感，每晚僅睡1小時。但訴自行服用“甲磺酸倍他司汀片5 mg， 每晚1次”及“鹽酸氟桂利,10 mg， 每日1次”后則每晚能睡6小時?，F(xiàn)見癥：入睡困難，頭暈伴沉重感，晨醒后不欲起，口干口苦，飲水多，喜冷飲，手稍涼，畏熱，潮熱微汗出，背心脹痛，時易饑，偏嗜水果，二便調，舌質淡紅，苔黃膩，脈沉細。血壓：127/88mmHg。既往否認高血壓、冠心病、糖尿病等病史。輔助檢查：焦慮自評量表19分、抑郁自評量表14分，提示重度焦慮、中度抑郁。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐(痰火擾神證)。方擬柴芩溫膽湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，竹茹10 g，枳實10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，夏枯草10 g，酸棗仁20 g，川芎10 g，茯神15 g，知母6 g，炙甘草10 g。14劑，日1劑，濃煎服，分早晚溫服。

2019年4月2日二診：服藥后夜寐轉佳，頭暈緩解，仍頭昏沉，背熱，納可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。血壓：120/80 mmHg。前方加百合30 g，天麻10 g。續(xù)14劑，煎服方法同前。

2019年4月18日三診：患者訴左側頭皮麻木2天，夜寐及頭暈明顯轉佳，頭沉重感除，背熱，口干口苦，偶有潮熱盜汗出，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。血壓：122/80 mmHg。前方加合歡皮10 g。續(xù)14劑，煎服方法同前。

2019年5月5日四診：藥中病機，諸癥皆平。輔助檢查：焦慮自評量表11分、抑郁自評量表9分，提示中度焦慮、輕度抑郁。以它病就診，后隨訪3月無復發(fā)。

按：徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》謂：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者，多矣。”認為情志內傷以至痰火擾心所致不寐者甚多；清·張溫亦認為“濁氣痰火擾之則不眠”?？梢?，痰火是不寐的重要致病原因和病理產(chǎn)物[4]?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“三焦手少陽之脈……布散落心包……是主氣所生病者，汗出……”“足少陽之正……屬膽，散之肝，貫心，以上夾咽……是動則病口苦，善太息，心脅痛……”[3]?？梢姡訇柖?jīng)在生理病理上與心相互聯(lián)系，少陽樞機不利，氣血津液停留瘀滯，是心系疾病發(fā)生的主要病機。

患者口干口苦，頭暈頭重，苔黃膩可知病位在少陽，病性為痰熱。痰熱郁阻少陽，膽火夾痰熱循經(jīng)上擾心包，心神失養(yǎng)，則入睡困難；或循經(jīng)上達頭面，則頭暈頭重，左側頭皮麻木；痰熱郁遏少陽，三焦樞機失常，氣機不利，津液失布，陰陽失和，故表現(xiàn)為飲水多、手涼畏熱、潮熱微汗出、背心脹痛；少陽屬木，疏土而助脾之運化，痰濕郁阻少陽，木郁土虛，脾虛胃強，故表現(xiàn)為時易饑。治宜和解少陽，調達樞機，清膽化痰，養(yǎng)心安神。

方選柴芩溫膽湯加減，方中柴胡為治少陽之要藥，與黃芩同用，共收和解少陽之功；法夏、竹茹共用清熱化痰；枳實行氣化痰，使痰隨氣下，助陳皮理氣化痰之力；茯苓、茯神同用健脾安神，酸棗仁益肝養(yǎng)陰，收斂止汗，與茯苓茯神二味共奏安神之功；川芎歸肝膽心包經(jīng)，性善行竄，能“上行頭目，中開郁結”，有活血調氣之功；知母質甘潤燥，防止全方過燥傷陰，取瀉火存陰之意；夏枯草清瀉肝火，伍法夏可交通陰陽以助眠；炙甘草調和諸藥。諸藥合用共奏和解少陽，調達氣機，清膽化痰，養(yǎng)心安神之效。二診時患者諸癥皆減，原方基礎上加百合養(yǎng)陰清心，天麻平肝通絡。三診時患者出現(xiàn)左側頭皮麻木，余癥皆大減，原方基礎上加合歡皮，取其活血通絡，解郁安神之功。四診時藥畢，諸癥皆除。

2.2 胃痛 劉某，女，66歲，2019年10月8日初診。主訴：胸骨疼痛半年，加重3天。確診“慢性胃炎”20余年，平素服用“泮托拉唑腸溶40 mg， 每日1次”護胃。現(xiàn)見癥：胸骨疼痛，飲水緩解，口苦口干，偶有噯氣吞酸，納一般，寐淺，二便調，舌質紅，苔黃膩，脈沉細。血壓：122/79 mmHg。既往否認冠心病、高血壓病史。輔助檢查：胃鏡提示非糜爛性胃炎(膽汁反流)。西醫(yī)診斷：慢性胃炎伴膽汁反流；中醫(yī)診斷：胃痛(膽火犯胃證)。方擬芩連溫膽湯加減：竹茹10 g，枳實10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，黃芩10 g，黃連6 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，川石斛10 g，鬼見羽15 g，炙甘草10 g。7劑。日1劑，濃煎服，分早晚溫服。

2019年10月15日二診：服藥后胸骨疼痛感除，口干口苦顯減，二便調，納一般，寐淺足心熱，舌質干紅，苔薄黃，脈沉。前方去黃連，加白芍30 g，玄參10 g，酸棗仁20 g，龍骨30 g(先煎)。7劑，煎服方法同前。后患者未至門診就診，隨訪3月無復發(fā)。

按：中醫(yī)論疼痛不外乎不榮則痛與不通則痛，張景岳認為“胃脘痛證……所以治痛之要，但查果屬實邪，皆當以理氣為主”；李東垣認為“痛隨利減，當通其經(jīng)絡，則疼痛去矣”[2]；《靈樞·經(jīng)脈》云：“胃足陽明之脈，起于鼻之交中頞……過客主人”“足陽明之胃，上通于心……”“少陽之勝，熱客與胃，煩心心痛……”[3]?？梢?，少陽經(jīng)氣不利，可涉及脾胃、心之病變。

患者口干口苦，舌質紅，苔黃膩，可知病位在少陽，病性為痰熱。痰熱郁阻少陽，少陽經(jīng)氣不利，膽火夾痰熱循經(jīng)犯胃，熱郁胸膈，則胸骨疼痛，飲水緩解；或循經(jīng)犯胃，胃失和降，則噯氣吞酸；或循經(jīng)擾心，則寐淺。治宜和胃利膽，理氣化痰。

方擬芩連溫膽湯加減，方中黃芩與黃連同用，共清中上焦之熱；法夏、竹茹、枳實、陳皮四藥共用理氣豁痰，使痰有出路；茯苓健脾寧心，取“木生于水，長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降”之意[5]；川石斛益胃滋陰；鬼見羽活血化瘀，涼血而不留瘀；炙甘草調和諸藥。諸藥合用共奏和胃利膽、理氣化痰之效。二診患者癥狀顯減，故去苦寒之黃連，但寐淺，足心熱，舌質由紅轉為干紅，乃為痰熱日久，火盛傷陰，上擾心神，再用養(yǎng)心安神之要藥―酸棗仁，與白芍、玄參同用酸甘養(yǎng)陰，與龍骨共用重鎮(zhèn)安神。此外，龍骨尚能制酸止痛。

3 小結

溫膽湯化裁臨床應用廣泛，諸如高血壓、冠心病、擴心病、失眠、神經(jīng)官能癥、急慢性胃炎、高尿酸血癥、高脂血癥、高血糖、精神分裂癥、腦梗死后遺癥恢復期、嗜睡癥、甲減等可從少陽辨證的疑難雜癥者，往往頗有奇效。毛以林教授常常根據(jù)患者的臨床癥狀隨癥加減：若痰盛者，加瓜蔞、薤白、郁金以化痰；若痰火擾神者，加石決明、龍骨、蛇含石清火重鎮(zhèn)以安神；若兼血瘀者合入肝著湯，佐以如丹參、三七、水蛭、蜈蚣、全蝎等活血之品。體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治下“異病同治”的特點，值得學習和借鑒。