劉 靜， 傅 杰， 周士源△

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 南昌 330006； 2.南昌醫(yī)學(xué)院，南昌 330004)

周士源教授，主任醫(yī)師，國家級名中醫(yī)，江西省首屆國醫(yī)名師，江西省名中醫(yī)，曾師從江西省著名婦科專家沈波涵，深得其傳，從事婦科臨床及科研工作50余年，在中醫(yī)婦科診治方面?zhèn)鞒袆?chuàng)新，尤其擅長運用中西醫(yī)療法治療不孕癥。筆者有幸為周士源教授第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，從師侍診兩年余，現(xiàn)將其擇時擇機精準促排助孕經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 明確病因病機，種子先辨病

周士源認為不孕癥的病因繁雜，治療前必先明確病因病機和診斷方才辨證治療。如高泌乳血癥引起的不孕癥在補腎陰的基礎(chǔ)上疏肝解郁，使用自擬補腎抑乳方，除使用生地、菟絲子、枸杞子、女貞子、續(xù)斷、蒲公英、夏枯草等重用炒麥芽。如輸卵管不通暢引起的不孕癥，以通管疏絡(luò)、活血調(diào)經(jīng)為主，選用自擬通管1、2號方，常用藥物有桃仁、王不留行、赤芍、丹參、炮山甲等，同時配合“外敷方”在輸卵管體表部位外敷。如多囊卵巢綜合征患者自擬多囊1、2號方，補腎調(diào)經(jīng)、健脾化痰為主，常用當(dāng)歸、川芎、菟絲子、枸杞子、桑椹子、女貞子、鱉甲、龜甲、山茱萸、黃芪、皂角刺、白術(shù)、茯苓、膽南星、海浮石等，睪酮高者常配合西藥達英-35治療。卵巢早衰引起的不孕癥，以調(diào)補肝腎、補益精血為主，重點使用血肉有情之品，如龜甲膠、鹿角膠、紫河車等，多用自擬養(yǎng)巢1、2號方，以左歸丸、五子衍宗丸、六味地黃丸等為基礎(chǔ)，加以疏肝解郁之品如月季花、代代花、凌霄花或補益健脾之品如黃精、茯苓、佛手、白扁豆、白術(shù)等。

2 分期辨證論治，種子必調(diào)經(jīng)

月經(jīng)周期分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、真機期、經(jīng)前期，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的月經(jīng)期、卵泡期、排卵期、黃體期完全一致，4期之間正常連續(xù)變化。循環(huán)往復(fù)是月經(jīng)正常來潮及受孕的必備條件。正如《女科要旨》[1]：“婦人子皆由經(jīng)水不調(diào)……種子之法即在于調(diào)經(jīng)之中”。周士源調(diào)經(jīng)種子立法用藥遵循《傅青主女科》[2]指導(dǎo)思想：“經(jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中”“婦人受妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精” “精涵于腎”等，治療上將“腎主生殖”的理論作為指導(dǎo)臨床的重要理論依據(jù)。他還提倡脾氣健運則氣血生化充盈，方可不斷滋養(yǎng)腎精；肝藏血方能任通沖盛，聚于胞宮，而為月經(jīng)，亦能攝精成孕；肝之疏泄正常，方能經(jīng)調(diào)氣暢。故其在補益腎之陰陽時，還尤其注重健脾疏肝調(diào)經(jīng)，根據(jù)月經(jīng)生理特征的陰陽轉(zhuǎn)化關(guān)系，分期辨證論治，隨證加減。

2.1 經(jīng)行期(月經(jīng)期)

經(jīng)行期黃體從成熟轉(zhuǎn)向退化，雌孕激素分泌逐漸減少，子宮內(nèi)膜脫落出血。周士源認為此期為“重陽轉(zhuǎn)陰”狀態(tài)，血海滿溢受陽氣的推動向下則為月經(jīng)，此期應(yīng)因勢利導(dǎo)采用活血行氣調(diào)經(jīng)法，以利經(jīng)行通暢，基本方有調(diào)經(jīng)方(自擬方)、四物加四草湯等，常用藥物為當(dāng)歸、川芎、赤芍、熟地、茺蔚子、香附、川牛膝、益母草、鹿含草、馬鞭草、茜草等。

2.2 經(jīng)后期(卵泡期)

經(jīng)后期為陰長期，處“重陰”狀態(tài)，以補腎養(yǎng)精、化生氣血為主，使精血充盈、氣血旺盛，是促進卵泡發(fā)育和儲存孕育所需要物質(zhì)基礎(chǔ)的關(guān)鍵期。同時，此期在腎氣的作用下胞宮藏而不瀉，血海充足，為孕育作準備。本期主要治法為補益腎氣，益精養(yǎng)血。本期的后半期即為陰長至重時，配合針灸可以促進陰陽轉(zhuǎn)化，促使卵泡成熟?；痉接凶詳M促孕1號、2號方加減、開郁種玉湯(自擬調(diào)整方)、啟宮丸加減等，常用藥物為菟絲子、巴戟天、仙茅、仙靈脾、鹿角霜、肉蓯蓉、補骨脂、杜仲、紫河車、川斷、制附子等。

2.3 真機期(排卵期)

真機期為腎的陰精發(fā)展至一定程度即將轉(zhuǎn)化為陽的階段，為“重陰轉(zhuǎn)陽”狀態(tài)。本期的治療主要是在補腎氣、益精血的基礎(chǔ)上，溫陽通絡(luò)，行氣活血，以促排卵。腎虛則氣血運行無力，瘀滯沖任胞脈，故卵泡包膜厚，卵子不能按時有效排出[3]?；痉绞谴倥怕褱訙p(自擬方)，常用藥物為當(dāng)歸、川芎、丹參、香附、烏藥、熟地、枸杞子、菟絲子、仙靈脾、巴戟天、鹿角霜、王不留行、路路通、炮山甲等。此期強調(diào)用量不宜過久，以免傷精耗血。

2.4 經(jīng)前期(黃體期)

經(jīng)前期是陰充陽長，處于“重陽”狀態(tài)，腎陽之氣漸旺之時，治療上應(yīng)陰陽雙補、以補腎陽為主。基本方有定經(jīng)湯、補腎方(自擬方)等?；舅幬餅槭斓亍㈣坭?、首烏、女貞子、桑葚子、菟絲子、覆盆子、肉蓯蓉、川斷、仙靈脾、鹿角霜、當(dāng)歸、黨參、紫石英、紫河車等。如《傅青主女科》[2]言: “婦人有懷抱素惡不能生子者……誰知是肝氣郁結(jié)乎”，故本期可酌加疏肝解郁之品，但不宜過用活血動血之品，恐傷經(jīng)血。

3 精準促排，擇機種子

周士源精準促排思路主要體現(xiàn)在根據(jù)病人月經(jīng)及用藥情況，選擇合適時間通過B超監(jiān)測卵泡大小及內(nèi)膜厚度，選擇合適的時機，即卵泡直徑13～17 mm或最長徑與最短徑差≥5 mm時，善用針刺配合熱敏灸助卵泡發(fā)育和內(nèi)膜生長，并在卵泡及內(nèi)膜達到最佳時期，針藥結(jié)合溫陽活血通絡(luò)以助卵泡順利排出，最后指導(dǎo)患者選擇最佳受孕時機受孕。

3.1 善用針灸助卵泡發(fā)育

周士源在不孕癥治療中擅長擇時促排卵，不孕癥患者在月經(jīng)周期規(guī)則，各項指標正常之后，一般在月經(jīng)第5天開始在卵泡發(fā)育期運用中藥或結(jié)合來曲唑、克羅米芬等西藥促進卵泡發(fā)育。在此期間，特別強調(diào)針灸時機和時間的把握，通過長期臨床實踐與觀察認為，內(nèi)膜厚度小于6 mm以下妊娠幾率較低，內(nèi)膜厚度7～9 mm妊娠率明顯提高，內(nèi)膜厚度10～12 mm最佳。因此促排患者根據(jù)月經(jīng)周期，在月經(jīng)第10～14天進行B超監(jiān)測內(nèi)膜厚度和卵泡大小，并擇機擇時予以用藥方案調(diào)整和結(jié)合針灸治療。如促卵泡發(fā)育第10～14天，內(nèi)膜在5～8 mm之間、卵泡直徑在13～17 mm之間給病人施予熱敏灸加針刺治療。研究表明[4]，針刺治療排卵障礙性不孕以關(guān)元、三陰交、子宮最為常用。針刺治療經(jīng)驗穴為三陰交、地機、中極、歸來、子宮、天樞和卵巢穴，腎虛者加太溪、腎俞；脾虛、氣血不足者加足三里、脾胃俞；肝郁者加太沖、期門。同時肯定熱敏灸促卵泡發(fā)育和內(nèi)膜生長的作用，常在關(guān)元穴或見發(fā)育卵泡同側(cè)卵巢穴部位探查熱敏點，實施熱敏灸治療。王雪蓮[5]通過熱敏灸結(jié)合補腎活血中藥治療腎虛血瘀型排卵功能障礙不孕，發(fā)現(xiàn)熱敏灸能溫通胞宮經(jīng)絡(luò)可促進血液循環(huán)，提高血清E2水平，降低血清皮質(zhì)酮水平，從而增加子宮內(nèi)膜厚度促進排卵。一般針灸治療時間為1～3 d，內(nèi)膜日增長值約1～2 mm，卵泡日增長值1.5～2 mm左右，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，針灸治療對橢圓形卵泡形態(tài)改善和卵泡張力改善均有較好作用。

周士源針灸治療時機選擇卵泡直徑在13～15 mm左右方可開始針灸治療。一是卵泡達到13～15 mm針灸敏感性高，效果明顯；二是為減少病人針刺次數(shù)、治療時間和經(jīng)濟負擔(dān)，針灸治療3 d后復(fù)查B超直徑在15～16 mm左右，針灸治療2 d復(fù)查B超直徑在17～18 mm左右，針灸治療1 d復(fù)查B超最長徑與最短徑差≥3 mm者，亦可針灸治療1～2次復(fù)查B超。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，單純西藥治療的患者有較多卵泡成橢圓型，最長徑與最短徑差≥5 mm，受孕幾率不高，針灸治療可以產(chǎn)生良好效果。針灸治療期間停止服用中西藥物，當(dāng)B超提示患者內(nèi)膜到達8～12 mm、卵泡在18～23 mm之間時開始促排卵。

3.2 湯藥治以助陽活血通絡(luò)

通過臨床長期觀察和總結(jié)，周士源認為內(nèi)膜達到8～12 mm、卵泡直徑在18～25 mm之間為促排受孕最佳時期，而排卵、性交、受精、著床等生殖過程均受一定時間限制，正確把握排卵時間、受精過程、同房時機是確保孕育新生命成功的重要條件。認為卵泡在腎氣作用下啟動發(fā)育，但要形成“氤氳”狀態(tài)還需氣血充足、運行通暢，故在內(nèi)膜、卵泡達到上述受孕條件時，使脾陽健運、肝氣條達。卵泡能否適時排出是受孕的關(guān)鍵，因此特別強調(diào)促排時機。故常在內(nèi)膜達到8 mm以上、卵泡在18～25 mm之間時，擇此時機用自擬促排卵湯1、2號為基礎(chǔ)方加減3～4劑，活血通絡(luò)或兼補腎健脾疏肝之品，助優(yōu)勢卵泡適時排出，常用藥物有炮山甲、路路通、王不留行、當(dāng)歸、赤芍以活血化瘀，或加醋龜甲、女貞子、熟地黃、山藥、巴戟天補益補腎陰腎陽等。此時亦主張結(jié)合針灸治療，以三陰交、地機、血海、合谷、足三里、關(guān)元、卵巢穴為主活血化瘀、補腎助陽，以助卵泡排出。

3.3 擇時種子

《證治準繩·女科證治準繩》[6]云：“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候，于一時辰間……此的候也……順而施之，則成胎矣”，因此，強調(diào)受孕還要有適當(dāng)?shù)臅r機。而古代醫(yī)家通過長期觀察并推論婦女在每個月經(jīng)周期中有一時一日為“氤氳之候”“的候”，就是受孕的最佳時機。故在卵泡排出之時囑咐病人擇時同房，把握受孕最佳時機。同時此期強調(diào)怡情，通過心理疏導(dǎo)增強患者信心等方式，正如《景岳全書》[7]婦人規(guī)言:“情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！迸怕押簏S體能分泌維持妊娠所必需的雌激素、孕激素，若黃體功能不足將影響著床。因此強調(diào)黃體期及早孕期臨床治療一是補腎固沖為主，服用補腎方或滋陰補腎方，常用藥物有菟絲子、枸杞子、覆盆子、山藥、當(dāng)歸配合二仙湯或二至丸等補益腎陰腎陽，補充黃體功能幫助著床，以提高妊娠率；二是疏肝解郁為要，肝郁氣滯患者常用開郁種玉湯或在補腎基礎(chǔ)方中加入玫瑰花、月季花、代代花等疏肝解郁之品，以使肝氣調(diào)達、疏泄有度、沖任胞宮氣血充盈以順利形成氤氳狀態(tài)。

4 未雨綢繆，種子后及時安胎養(yǎng)胎

不孕癥患者多因久病不孕，孕后較易發(fā)生胎漏、胎動不安或是胎萎不長等[8]。如母體腎虛，沖任不固，胎失所系；胞宮素有癥瘕痼疾或孕后跌仆閃挫等瘀阻胞宮，胎元失養(yǎng)；素體血熱，迫血妄行，胎動不安；氣血虧虛，不能固攝，無以養(yǎng)胎等。周士源在不孕癥患者安胎養(yǎng)胎方面未雨綢繆，早期防范為要。故在受孕后囑咐患者盡早監(jiān)測早孕各項指標，辨證予以安胎養(yǎng)胎。如腎虛型常用壽胎丸加減，血瘀型常用當(dāng)歸芍藥散合健脾補腎之品，陰虛內(nèi)熱型多用保陰煎加減，氣血虛弱者多用胎元飲或泰山磐石散加減等，必要時結(jié)合西醫(yī)綜合治療。

5 典型病案

曾某，女，25歲，2019年1月18日就診：主訴結(jié)婚未避孕2年余未孕。患者自述婚后2年余未避孕未孕，配偶精液檢查無異常。13歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)后期50～90 d，6～7 d干凈，量偏少，色紅，少量血塊，無經(jīng)行腹痛。1年前外院診斷為“多囊卵巢綜合征”,服用達英-35治療3個周期后促排2次均未受孕，現(xiàn)已停藥。近半年月經(jīng)后期45～70 d，末次月經(jīng)2019年1月15日，現(xiàn)經(jīng)行4 d，色紅量少，伴腰酸，手足心熱，怕冷，易煩躁，納可，寐可，二便平，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細略弦。今日B超提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變，雙側(cè)卵泡均大于10個。性腺6項示睪酮及泌乳素升高。中醫(yī)診斷不孕、月經(jīng)后期，辨證屬腎陰虛兼肝郁型，西醫(yī)診斷不孕癥、多囊卵巢綜合征，辨證屬填補腎精、疏肝調(diào)經(jīng)。中藥處方自擬多囊1號方：醋鱉甲10 g,醋龜甲10 g,黃芪10 g,皂角刺10 g,淫羊藿10 g,石斛10 g,茺蔚子5 g,熟地10 g,生地10 g,山茱萸10 g，白芍10 g,路路通10 g,炒青皮6 g,川芎10 g,白芥子10 g,陳皮6 g,肉蓯蓉10 g,巴戟天10 g,麥冬10 g,月季花10 g ，玫瑰花10 g，炒麥芽30 g，14劑水煎服，每日1劑。

2019年2月14日二診：月經(jīng)第1天、第28天月經(jīng)來潮量一般，色紅，腰酸及手足心熱明顯改善，情緒好轉(zhuǎn)，余平，舌質(zhì)稍紅，苔薄，脈細弦。正值月經(jīng)期，方用四物加四草湯5劑，月經(jīng)干凈后守前方10劑。

2019年3月17日三診：月經(jīng)第2天，第32天月經(jīng)來潮量一般，色紅，無其他明顯不適,舌質(zhì)稍紅，苔薄，脈細。復(fù)查性腺6項均為正常水平。囑月經(jīng)第5天開始口服來曲唑，每日1片。中藥處方促孕2號方：鹿角膠10 g,龜甲膠10 g，太子參10 g，生地15 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，山茱萸10 g，丹皮10 g，山藥15 g，覆盆子10 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，續(xù)斷10 g，女貞子10 g，桑椹子10 g，紫河車10 g,綠萼梅、代代花各10 g，10劑水煎服。囑月經(jīng)第12～14 d復(fù)診，監(jiān)測卵泡和內(nèi)膜。

2019年3月28日四診：月經(jīng)第13天，B超監(jiān)測內(nèi)膜及卵泡示內(nèi)膜7 mm，Lof 17×13 mm，Rof 16×10 mm，停服來曲唑改用針灸治療2 d，每日1次。選穴：(雙側(cè))三陰交、太溪、足三里、子宮、歸來、卵巢、天樞和中極、關(guān)元，在關(guān)元和卵巢穴探查熱敏點，實施熱敏灸操作直至飽和灸量，以助內(nèi)膜和卵泡生長。

2019年3月30日五診：月經(jīng)第15天無明顯不適，舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈沉細。復(fù)查B超示內(nèi)膜10 mm，Lof 19×18 mm，Rof 18×13 mm。當(dāng)日開始服自擬促排卵湯：當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，地黃10 g，益母草15 g，醋龜甲10 g，炮山甲3 g，王不留行10 g，路路通10 g，牡丹皮10 g，菟絲子10 g，女貞子10 g，皂角刺10 g，土鱉蟲10 g，澤蘭10 g，4劑水煎服，滋陰補腎活血以助卵泡排出。囑患者擇時同房，于3月3日開始服補腎方：制首烏10 g，山藥10 g，當(dāng)歸10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，覆盆子10 g，肉蓯蓉10 g，續(xù)斷10 g，仙靈脾10 g，仙茅10 g，12劑水煎服，補益腎陽為主，維持黃體功能以助孕。

2019年5月5日六診：停經(jīng)50 d，下腹隱脹，輕微腰酸，口干，舌質(zhì)紅，脈細滑，HCG(+),B超示宮內(nèi)早孕。處方以壽胎丸和保陰煎加減：菟絲子10 g，續(xù)斷10 g，桑寄生15 g，阿膠10 g，石斛10 g，墨旱蓮10 g，白術(shù)10 g，黃芩10 g，白芍15 g，麥冬10 g，甘草5 g，10劑水煎服，滋陰清熱以安胎。隨診孕期一般情況良好，2019年12月25日順產(chǎn)1女嬰。

按：此案為POCS并發(fā)不孕，患者月經(jīng)初潮開始，月經(jīng)紊亂，腎陰不足，病程較長。周士源按照“調(diào)周-促卵泡發(fā)育-擇機促排卵-擇時受孕”的步驟，精準促排助孕。初診時患者月經(jīng)周期紊亂，根據(jù)主癥及舌脈考慮患者為腎陰虛兼肝郁型。治法主張 “虛者補奇經(jīng)”，正如清代錢國賓曰：“經(jīng)本于腎，旺于沖任二脈”，故以補腎調(diào)經(jīng)、活血疏肝為主，中藥用藥以鱉甲、龜甲等補腎陰藥物為主，又因患者多年月經(jīng)不調(diào)，婚后不孕，前期治療效果不佳，情志抑郁，故同時佐以玫瑰花、月季花、白芍等疏肝解郁之品。周士源認為疏肝行氣之品多香燥易于傷陰，故喜選芳香行氣輕清之品，如香附雖屬“女科之主帥，究為香燥辛竄之品，不如綠萼梅、玫瑰花、代代花、月季花較穩(wěn)妥”。同時行氣解郁時，應(yīng)加入1至2味柔韌之品，如當(dāng)歸、白芍、枸杞等養(yǎng)血柔肝。同時治療泌乳素高的患者喜較大劑量使用炒麥芽以行氣健脾，退乳消脹。二診時正值經(jīng)期，遵循因勢利導(dǎo)原則，活血理氣調(diào)經(jīng)為主，助經(jīng)血順利而下，故先使用四物加四草湯5劑，后再守初診方繼續(xù)補益腎陰，活血疏肝理氣。三診時患者月經(jīng)調(diào)，腎精充盈，此時把握時機促卵泡發(fā)育。卵泡為有形之物，腎陰是卵泡發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽是推動卵泡發(fā)育的動力。故卵泡期在補腎陰基礎(chǔ)上兼以助陽，并自擬促孕2號方加減。方中鹿角膠、山茱萸、紫河車補腎益精，加以五子衍宗丸等補腎助陽，填精助孕。待卵泡長至17×13 mm時，考慮形態(tài)偏橢圓，避免西藥過度刺激卵泡形態(tài)不佳，改用針灸治療2次，監(jiān)測到卵泡長至19×18 mm、內(nèi)膜長至10 mm，此時巧抓時機促排卵，使用自擬促排卵湯滋陰活血，促卵泡及時排除，并指導(dǎo)其受孕最佳時機，抓住“氤氳之候”。卵泡排出后以補腎助陽健黃體為主，此期精血充足，沖任得養(yǎng)，故胎孕乃成。孕后腎陰虛血熱導(dǎo)致胎動不安，故補腎養(yǎng)陰清熱安胎。