EBUS-TBNA活檢針的研究進(jìn)展*

蔣新成 綜述,李長(zhǎng)毅 審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)研究生院 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科 400010)

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)有著侵入性小、并發(fā)癥少及診斷率高等特點(diǎn)，目前已成為肺癌診斷及縱隔分期、不明原因的縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)節(jié)腫大性疾病的一線檢查手段[1-2]。EBUS-TBNA已廣泛應(yīng)用于臨床，其最佳的操作診斷程序及在何種條件下可獲得最大的診斷效能等問(wèn)題仍不明確。有研究表明，不同型號(hào)和材質(zhì)的活檢針，其穿透性、彈性及耐用性各有不同[3]?；顧z針作為EBUS-TBNA程序重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，其大小可能會(huì)影響所獲得組織的數(shù)量、組織創(chuàng)傷的程度及針吸活檢樣本的含血量，而這些因素最終都將影響到標(biāo)本的質(zhì)量及診斷率[4]。最早應(yīng)用于EBUS-TBNA中的活檢針為22G，隨后又引入了直徑較大的21G活檢針。近年來(lái)，彈性更好的19G及25G活檢針亦逐步應(yīng)用于EBUS-TBNA中，但何種型號(hào)的穿刺針對(duì)EBUS-TBNA才是最佳選擇，目前仍不明確。因此本文對(duì)近幾年關(guān)于不同型號(hào)活檢針在EBUS-TBNA中的研究進(jìn)行綜述，并從診斷率、組織樣本質(zhì)量、并發(fā)癥等方面闡述不同型號(hào)活檢針對(duì)EBUS-TBNA的影響，以期指導(dǎo)臨床在不同情況下EBUS-TBNA中活檢針的選擇，并為未來(lái)關(guān)于活檢針的研究指明方向。

1 21G及22G活檢針

21G及22G活檢針多數(shù)為不銹鋼合金或鎳鈦諾材質(zhì)。較小的22G活檢針最早引入EBUS-TBNA中，其直徑較小，操作起來(lái)更加方便，從而更加容易對(duì)較小的淋巴結(jié)和病變?cè)谌永щy的位置進(jìn)行取樣，被認(rèn)為更加契合EBUS-TBNA程序。但其內(nèi)徑較小，獲得的組織數(shù)量可能是有限的。與22G相比，21G活檢針的內(nèi)徑比其大約20%，在理論上獲取組織樣本量或許更有優(yōu)勢(shì)，并可能進(jìn)一步提高診斷率，但在實(shí)際的應(yīng)用中，21G的表現(xiàn)似乎并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期[5-9]。

1.1 診斷率

一項(xiàng)比較EBUS-TBNA中21G與22G兩種活檢針的Meta分析顯示，21G與22G活檢針在總體診斷率上沒(méi)有差異(73.7%vs.58.5%;OR1.04; 95%CI0.80～1.35;P=0.80;I2=0%)[10]。此后，MUTHU等[11]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了EBUS-TBNA中21G與22G活檢針在結(jié)節(jié)病中的診斷率，結(jié)果表明兩者在結(jié)節(jié)病中的診斷率同樣沒(méi)有差異(77.0%vs.78.3%，P=0.86)。作者認(rèn)為造成差異不明顯的原因可能在于：一方面，兩種活檢針的內(nèi)徑已相當(dāng)大，彼此間差異較?。黄浯?，在結(jié)節(jié)病的診斷過(guò)程中，往往會(huì)對(duì)多個(gè)淋巴結(jié)進(jìn)行多次取樣，因此最終所獲取的樣本量都是充足的。但JEYABALAN等[7]的回顧性研究則認(rèn)為21G在結(jié)節(jié)病及肺癌分型方面優(yōu)于22G，而NAKAJIMA等[5]則認(rèn)為22G比21G可以更好地保存非壞死性肉芽腫結(jié)構(gòu)。當(dāng)前的文獻(xiàn)結(jié)果表明，21G與22G活檢針在總體診斷率上并無(wú)明顯差異，但兩者在亞組(如淋巴瘤、肺癌等)是否存在明顯差異仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.2 組織及細(xì)胞學(xué)標(biāo)本質(zhì)量

理論上而言，21G活檢針直徑更大，其獲取的組織樣本或許更多，細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率更高，在實(shí)際研究中似乎并未顯示其理論優(yōu)勢(shì)[6，10，12]。GIRI等[10]分析了3項(xiàng)研究共1 345例行EBUS-TBNA的患者，結(jié)果顯示21G與22G活檢針在獲取樣本的充分性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (89.1%vs.90.0%;OR0.94; 95%CI0.56～1.59;P=0.82;I2= 30%)。在細(xì)胞學(xué)取樣充分性上，SAJI等[6]研究表明兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(100.0%vs.96.8%;OR2.33; 95%CI0.09～59.81;P=0.61)。最近HONG等[12]回顧性分析了68例使用21G/22G活檢針行EBUS-TBNA的患者，共115個(gè)穿刺樣本，結(jié)果表明兩者組織學(xué)標(biāo)本的診斷充分性同樣沒(méi)有差異(82.5%vs.79.4%,P=0.81)，但認(rèn)為21G在提供高質(zhì)量的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本方面優(yōu)于22G活檢針(77.1%vs.55.2%，P=0.018)。

在2016年發(fā)布的超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢技術(shù)方面的專家共識(shí)認(rèn)為：在EBUS-TBNA中選擇21G/22G都是可接受的選擇(證據(jù)等級(jí)1C級(jí))，隨后的研究亦證實(shí)兩者在診斷率差異并不明顯。EBUS-TBNA樣本用于分子、基因及PD-L1檢測(cè)的可行性已經(jīng)得到充分驗(yàn)證[13-14]。同時(shí)有報(bào)道顯示，21G/22G活檢針?biāo)@取的樣本在EGFR及ALK檢測(cè)成功率并無(wú)差異[15]，但針的大小對(duì)于基因及PD-L1檢測(cè)是否存在影響仍值得進(jìn)一步探討。

2 25G

25G穿刺針是鈷鉻合金材質(zhì)，與22G相比，新型的25G活檢針更細(xì)長(zhǎng)，獨(dú)特的側(cè)切槽設(shè)計(jì)使組織更容易進(jìn)入針腔，有助于獲得完整的組織核心標(biāo)本并減少穿刺次數(shù)[16]。目前，25G活檢針在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(EUS-FNA)中的應(yīng)用已經(jīng)顯示出了多種優(yōu)勢(shì)，包括更好的穿透性及抗變形能力、標(biāo)本中更少的血液含量，以及更易達(dá)到難以穿刺的位點(diǎn)[17-18]。同時(shí)MADHOUN等[19]的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在EUS-FNA中，25G比22G活檢針具有更高的診斷準(zhǔn)確性?；谝陨蟽?yōu)勢(shì)，25G活檢針逐步應(yīng)用于EBUS-TBNA中。

2.1 診斷率

25G與常規(guī)22G活檢針兩者在EBUS-TBNA中的診斷率在當(dāng)前的研究中顯示出了不一致性[16,20-21]。MCCRACKEN等[20]回顧性比較了分別使用25G(n=125)及22G(n=100)行EBUS-TBNA的患者，結(jié)果顯示兩者診斷率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(92%vs.77%,P=0.0016)。DI FELICE等[21]分析了115例使用25G(淋巴結(jié)樣本n=81)或22G(淋巴結(jié)樣本n=242)行EBUS-TBNA的患者，共獲得323個(gè)淋巴結(jié)穿刺樣本。結(jié)果顯示兩組的診斷靈敏度、特異度、PPV、NPV及診斷準(zhǔn)確性差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最近YANG等[16]報(bào)道了類似的研究，該研究隊(duì)列納入了39例同時(shí)予以22G/25G活檢針行EBUS-TBNA的患者，結(jié)果顯示兩者在診斷率及標(biāo)本中mRNA濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但認(rèn)為與22G活檢針相比，在獲得相似診斷率情況下，25G活檢針需要更少的穿刺時(shí)間及穿刺次數(shù)。25G活檢針能否顯示出其在EUS-FNA應(yīng)用的診斷率優(yōu)勢(shì)，仍需進(jìn)一步的大樣本及隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

2.2 組織及細(xì)胞學(xué)取樣充分性

XING等[22]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，將32例患者同時(shí)使用25G和22G行EBUS-TBNA作為研究組；另外33例患者僅使用22G進(jìn)行EBUS-TBNA作為對(duì)照組，比較了研究組和對(duì)照組的標(biāo)本滿意率。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組中25G亞組的標(biāo)本滿意度為74%,實(shí)驗(yàn)組中22G亞組的標(biāo)本滿意度為91%,實(shí)驗(yàn)組合并標(biāo)本滿意度為94%，而對(duì)照組為89%,兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.48)；同時(shí)該研究指出，在25G標(biāo)本中其病變細(xì)胞并沒(méi)有明顯增加，但其他污染細(xì)胞(正常支氣管黏膜細(xì)胞、黏液等)較22G組減少。DI FELICE等[21]的研究也認(rèn)為兩者在取樣充分性上沒(méi)有差異(92.4%vs. 92.4%，P=1.00)。STOY等[23]利用25G或22G獲取的細(xì)胞學(xué)涂片標(biāo)本進(jìn)行下一代測(cè)序(NGS)檢測(cè)的成功率進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示細(xì)胞學(xué)涂片為85%的檢測(cè)提供了檢測(cè)材料，22G與25G在OncoScreen檢測(cè)成功率分別為97.5%及100.0%(P=1.00)；在Oncoplus檢測(cè)其成功率則分別為91.3%及100.0%(P=1.00)，表明NGS可以可靠地在EBUS-TBNA的細(xì)胞學(xué)涂片上進(jìn)行，而針的大小似乎不影響NGS試驗(yàn)的成功率。

目前暫無(wú)使用25G活檢針出現(xiàn)重大并發(fā)癥的報(bào)道，其并發(fā)癥發(fā)生率與當(dāng)前EBUS-TBNA相似。由于當(dāng)前報(bào)道病例較少，同時(shí)缺乏隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)，尚無(wú)法確定25G診斷率是否優(yōu)于22G活檢針。雖然部分研究顯示出25G活檢針在EBUS-TBNA程序中有減少穿刺次數(shù)及時(shí)間的優(yōu)勢(shì)[16]，但是否能為患者帶來(lái)實(shí)際收益仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。未來(lái)的研究應(yīng)該驗(yàn)證25G活檢針在淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等需要組織核心確診的疾病及在較小的病變淋巴結(jié)穿刺是否存在優(yōu)勢(shì)。

3 19G活檢針

隨著個(gè)體化治療的出現(xiàn)，除了傳統(tǒng)的病理檢測(cè)外，大樣本獲取用于分子和其他檢查是必不可少的，包括下一代測(cè)序分析和PD-L1染色，以評(píng)估免疫治療的方案選擇，因此對(duì)組織樣本量有著更高的需求。而基于超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)文獻(xiàn)中良好的結(jié)果[24]，新的鎳鈦諾材質(zhì)的19G針在2015年被引進(jìn)EBUS-TBNA程序中。其改良后的屈曲度是為了解決采樣困難的淋巴結(jié)站，如4L、10L；而增加的管腔直徑是為了獲取淋巴增生性疾病和結(jié)節(jié)病診斷所需的核心組織，同時(shí)也為肺癌基因組檢測(cè)和程序化死亡配體1 (PD-L1)評(píng)估提供足夠的材料。TYAN等[25]報(bào)道了使用19G活檢針對(duì)47例患者進(jìn)行EBUS-TBNA的有效性和安全性的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其安全性高，僅1例出現(xiàn)鏡下出血，并發(fā)癥發(fā)生率為2%，而診斷率(89%)與21G/22G 活檢針相當(dāng)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)與22G相比，其彎曲度更高(57°vs.78°)。而首次在22例患者中使用19G活檢針行EBUS-TBNA的波蘭研究者亦得出類似的結(jié)論[26]。其安全性及不俗的診斷率在后續(xù)的研究中得到了進(jìn)一步證實(shí)。

3.1 診斷率

目前的研究表明19G與21G/22G總體診斷率無(wú)明顯差異。CHADDHA等[27]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)，在27例行EBUS-TBNA的患者中，交替使用19G與22G進(jìn)行穿刺，最終獲得了56個(gè)淋巴結(jié)樣本。結(jié)果顯示：19G與22G診斷率并無(wú)明顯差異(93%vs.95%,P=0.62),但其組織樣本充分性低于22G(46%vs.73%,P<0.001)且樣本含血量更多。一項(xiàng)回顧性研究納入了19G、21G、22G各100例，共300例不明原因的縱隔淋巴結(jié)病并行EBUS-TBNA的患者，結(jié)果顯示19G、21G及22G組的診斷準(zhǔn)確性分別為96.0%、96.0%及93.0%，對(duì)惡性腫瘤的靈敏度分別為95.7%、94.7%和87.5%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而19G組良性疾病的比例最高(分別為89.6%、69.8%和37.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這是否意味著19G活檢針在良性疾病中存在診斷優(yōu)勢(shì)仍需進(jìn)一步研究證實(shí)[28]。GARRISON等[29]納入了共48例先后使用22G、19G穿刺針行EBUS-TBNA的患者，結(jié)果顯示兩者診斷一致率為83%,兩者診斷率分別為92.0%和94.0%(P=0.14)，而22G(92.0%)與聯(lián)合穿刺組(99.0%)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)，表明在某些情況下(可能需要額外的組織)，在標(biāo)準(zhǔn)的22G針穿刺后，使用19G EBUS針取樣可提高診斷率。而在亞組方面，有報(bào)道顯示19G活檢針在結(jié)節(jié)病診斷率為93.3%[30]，檢測(cè)淋巴瘤的靈敏度為83%[31]，這與當(dāng)前EBUS-TBNA的亞組診斷率相當(dāng)。BISWAS等[32]報(bào)道了使用21G活檢針穿刺未能確診，最后使用19G活檢針行EBUS-TBNA確診的結(jié)節(jié)病患者共11例，似乎表明19G活檢針在保存非干酪樣肉芽腫的組織結(jié)構(gòu)存在優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前數(shù)據(jù)顯示19G活檢針雖然沒(méi)有提高EBUS-TBNA診斷率，其在淋巴瘤及結(jié)節(jié)病中的潛在優(yōu)勢(shì)仍值得深入研究。

3.2 組織及細(xì)胞學(xué)取樣充分性

目前在組織獲取及細(xì)胞學(xué)方面的研究結(jié)論相互矛盾[31-37]。CZARNECKA-KUJAWA等[33]比較了19G和22G 活檢針在豬肉芽腫炎癥模型中的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)19G針獲得的標(biāo)本體積和質(zhì)量較大；JONES等[28]的報(bào)道表明，F(xiàn)lex 19G提供了更好的疾病亞分類和組織病理學(xué)樣本；PORFYRIDIS等[34]得出結(jié)論認(rèn)為Flex 19G產(chǎn)生了更好的病理樣本；但DOOMS等[35]進(jìn)行的隨機(jī)研究則表明19G與22G在組織核心的獲取上沒(méi)有差異(67.0%vs.72.0%,P=0.81)，同時(shí)認(rèn)為19G標(biāo)本中有著更多的含血量及組織面積。在細(xì)胞學(xué)方面，目前的研究似乎表明19G活檢針更有優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)評(píng)估19G活檢針實(shí)用性研究表明其所獲得的組織病理學(xué)標(biāo)本中腫瘤細(xì)胞數(shù)量顯著增加(P=0.036)[36]；PICKERING等[37]的前瞻性研究表明通過(guò)彈性19G針獲得的細(xì)胞材料大于21G針獲得的細(xì)胞材料，每針多獲得約40%的組織；最后WOLTERS等[38]隨機(jī)對(duì)照研究則得出結(jié)論，在校正樣本血液含量后，19G針獲得的EBUS-TBNA樣本比使用22G針獲得的樣本含有更多的組織和腫瘤細(xì)胞。

3.3 樣本用于基因檢測(cè)的可行性

MOMEN等[39]前瞻性的收集了通過(guò)19G活檢針行EBUS-TBNA的肺癌患者共50例，并對(duì)所有非小細(xì)胞肺癌行PD-L1檢測(cè)，對(duì)所有腺癌進(jìn)行基因檢測(cè)：結(jié)果顯示PD-L1在68%表達(dá)為陽(yáng)性；EGFR、ALK、ROS-1檢測(cè)的成功率分別為90%、86%及67%。同樣TRISOLINI等[40]亦證實(shí)了19G獲取的樣本可以進(jìn)行基因及PD-L1檢測(cè)。但目前缺乏比較19G與其他型號(hào)的穿刺針在獲得組織用于輔助檢查是否存在差異，如免疫組織化學(xué)、分子分析和基因分型方面，因此19G活檢針在細(xì)胞學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)所帶來(lái)的實(shí)際效益仍不明確。

雖然19G針的直徑更大，但并未在提高診斷率方面展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。但值得注意的是，19G活檢針的樣本含血量雖然增加，卻并未明顯增加出血發(fā)生率及降低診斷率[38]。19G針彈性更好，目前已有報(bào)道顯示在4L等取樣困難的淋巴結(jié)展現(xiàn)出了優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也降低其穿刺氣道的成功率[40-41]。雖然有報(bào)道認(rèn)為額外使用19G活檢針可進(jìn)一步提高診斷率[29]，但使用多種穿刺針的混合程序需考慮實(shí)際收益及經(jīng)濟(jì)成本。19G活檢針目前并未展現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，不過(guò)其在惡性淋巴結(jié)病及淋巴瘤等疾病中的潛在優(yōu)勢(shì)仍值得探討。

基于當(dāng)前的研究，盡管不能確定何種型號(hào)的活檢針更適合EBUS-TBNA程序，但幾種型號(hào)的活檢針均能獲得較高的診斷率及安全性，似乎都可以選擇。雖然新型活檢針在總體診斷率上并未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，但仍能在一定程度上改善EBUS-TBNA程序。在EBUS-TBNA中關(guān)于穿刺針的選擇時(shí)需綜合考慮患者可能的疾病性質(zhì)、淋巴結(jié)(位置、大小及血管)、組織樣本需求量、經(jīng)濟(jì)成本等多個(gè)方面。未來(lái)的研究應(yīng)著重比較不同活檢針在亞組疾病中有無(wú)差異，以及針型是否影響樣本用于基因、分子及PD-L1等檢測(cè)。