老年吞咽障礙患者風險管理研究進展

李丹 胡艷寧

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530000；2護理部)

2016年《歐洲吞咽障礙學會-歐盟老年醫(yī)學會白皮書》中指出，吞咽障礙作為一種老年綜合征，已明確被世界衛(wèi)生組織列入國際疾病分類(ICD)-9、ICD-10及國際功能、健康和殘疾分類〔1〕。相關(guān)研究〔2〕指出70～79歲的老年吞咽障礙患病率達16%，80歲及以上達33%，因急性疾病住院的虛弱老年患者患病率高達47%。然而目前國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于老年吞咽問題尚未引起足夠重視，未把吞咽篩查納入老年綜合評估中，本研究通過風險識別、風險評估、風險控制3個方面對老年吞咽障礙患者現(xiàn)存或潛在的吞咽風險內(nèi)容進行歸納總結(jié)，以提高護理人員的風險識別和應(yīng)對能力，預(yù)防不良結(jié)局、護理不良事件的發(fā)生。

1 老年吞咽障礙的風險識別

1.1年齡和衰弱因素 隨著年齡增長，老年人吞咽功能會普遍出現(xiàn)不同程度的衰減，并且隨年齡、衰弱程度的增加而逐漸加重，嚴重影響老年患者的生存質(zhì)量〔2〕。相關(guān)研究〔3〕指出隨著年齡增長，老年人吞咽相關(guān)肌肉質(zhì)量和功能逐漸喪失，味蕾萎縮、唾液分泌減少，牙齒受損或缺失，口腔及咽部敏感性降低等都會不同程度地影響老年患者吞咽功能及進食欲望；Sura等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)65歲及以上老年患者中，住院患者吞咽障礙發(fā)生率為13%～51%，養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)老年吞咽障礙發(fā)生率為68%，獨居老人吞咽障礙發(fā)生率為13%～38%；另有研究〔5〕發(fā)現(xiàn)，住院老年患者吞咽障礙與衰弱程度密切相關(guān)，尤其是衰弱期及衰弱前期患者吞咽障礙發(fā)生率顯著增高，建議把衰弱作為老年吞咽障礙的影響因素。

1.2疾病因素 雖然年齡、衰弱在一定程度上會影響老年人吞咽功能，但正常老化過程中出現(xiàn)的神經(jīng)功能衰退、腦萎縮、肌肉變性等疾病是導(dǎo)致老年吞咽障礙的主要因素，尤其是腦卒中、阿爾茨海默病(AD)、帕金森病(PD)、頭頸部腫瘤患者等〔4〕。腦卒中后吞咽障礙非常普遍，尤其是腦卒中急性期，Schindler等〔6〕研究指出60%的腦卒中患者存在吞咽障礙，而且吞咽障礙已明確被世界衛(wèi)生組織認證為急性腦卒中患者死亡、預(yù)后不良的獨立危險因素；吞咽障礙同樣高發(fā)于AD患者中，Baena-González等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)84%的AD患者會出現(xiàn)吞咽困難，導(dǎo)致反復(fù)肺部感染、脫水、營養(yǎng)不良等多種并發(fā)癥；Suttrup等〔8〕研究指出11%～81%的PD患者存在吞咽障礙，而且PD患者發(fā)生吞咽障礙的風險是健康人群的3倍；Kazi等〔9〕研究指出50%頭頸腫瘤患者常因咽喉肌肉麻痹、神經(jīng)受損導(dǎo)致吞咽異常，影響其吞咽功能；Takizawa等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)重度顱腦外傷患者合并吞咽障礙的發(fā)生率為27%～30%，特別是老年腦外傷患者，不僅增加了誤吸、肺部感染的概率，更會危及患者生命；此外，老年人患有嚴重精神分裂癥、抑郁癥、神經(jīng)性厭食癥等疾病時同樣會導(dǎo)致吞咽障礙。

1.3治療性因素 Oliveira等〔11〕指出長期機械通氣、氣管插管、氣管切開、氣囊壓迫及頭頸部手術(shù)或放療都會不同程度地損傷老年患者口腔、咽和喉部，導(dǎo)致吞咽困難發(fā)生；此外，多數(shù)老年患者因基礎(chǔ)疾病常同時服用多種藥物，其中包括影響其吞咽功能的藥物，如鎮(zhèn)靜安眠藥會抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起肌張力障礙，影響其口腔吞咽功能；阿片類藥物特異性地抑制保護性咳嗽反射，增加老年人誤吸的風險；抗精神失常藥物會導(dǎo)致繼發(fā)性PD及吞咽功能異常；抗組胺藥、抗膽堿能藥均會抑制老年人口腔唾液分泌進而影響吞咽功能。

1.4照護因素 護理人員在老年吞咽障礙康復(fù)過程中發(fā)揮重要作用，但諸多研究發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院護士及養(yǎng)老院照護人員在老年吞咽照護過程中缺乏專業(yè)性，影響患者康復(fù)進程及質(zhì)量。周玉蘭等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)護士對吞咽障礙相關(guān)知識的掌握情況堪憂，只有21.87%的護士對正常吞咽過程十分清楚，不足10%的護士了解吞咽神經(jīng)肌肉反射、吞咽障礙床旁篩查等，只有29.4%護士接受過吞咽篩查相關(guān)培訓(xùn)；Rhoda等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)眾多護士對吞咽障礙癥狀、體征及并發(fā)癥的識別能力僅處于中等水平，不熟悉吞咽障礙評估標準，漏診部分無癥狀隱性誤吸的患者，缺乏明確的篩查流程與操作規(guī)范等，對吞咽障礙患者吞咽問題的檢出和處理明顯不足；Logrippo等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)護理人員為老年吞咽障礙患者給藥時，通常壓碎藥片或打開膠囊給患者服用，尚未考慮到藥物對胃黏膜刺激作用、胃液對藥物滅活、藥物吸收受影響等原因，導(dǎo)致藥物管理出錯率是無吞咽障礙患者的3.5倍，嚴重影響老年患者吞咽康復(fù)進程。

2 老年吞咽障礙的風險評估

2.1誤吸和吸入性肺炎 誤吸和吸入性肺炎是老年吞咽障礙患者最常見的并發(fā)癥之一，老年患者因長期臥床導(dǎo)致免疫力下降，咳嗽反射減弱，不能及時咳出誤吸的分泌物或食物，導(dǎo)致反復(fù)誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生。Abubakar等〔15〕指出吞咽障礙造成72%的住院患者發(fā)生吸入性肺炎，而吸入性肺炎又是患者30 d內(nèi)死亡率增加的主要決定因素，不僅影響患者住院時間、費用，更延遲患者康復(fù)進程，增加死亡風險。

2.2脫水和營養(yǎng)不良 吞咽障礙與營養(yǎng)不良密切相關(guān)，可互為因果形成惡性循環(huán)。吞咽障礙會引起老年患者脫水，出現(xiàn)眩暈、身體虛弱、疲勞等癥狀及因營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致肌肉質(zhì)量、功能的喪失，電解質(zhì)紊亂、負氮平衡等，嚴重增加老年患者感染、壓力性潰瘍的風險，影響患者預(yù)后〔16〕。Ojo 等〔17〕指出急性腦卒中后營養(yǎng)不良的發(fā)生率為8%～34%，且20%的急性期腦卒中患者需要通過鼻飼保證營養(yǎng)，長期鼻飼會導(dǎo)致嚴重的胃腸道、代謝性及機械性并發(fā)癥，影響患者健康及生存質(zhì)量。

2.3吞咽生存質(zhì)量 Ekberg等〔18〕對德國、法國、西班牙和英國的360例老年吞咽障礙患者進行了調(diào)查，約55%的患者飲食習慣發(fā)生改變，41%的患者出現(xiàn)進食焦慮、恐懼情緒，36%的患者因為吞咽困難避免與他人一起吃飯，嚴重影響其生存質(zhì)量。伴隨進食時間延長、進食時流涎、口腔食物殘留、食物從嘴角流出、過量的唾液和痰液嚴重影響老年人的社會生活及社交、休閑娛樂活動，影響老年患者及照護者的生存質(zhì)量；而且長期鼻飼進食的老年患者會出現(xiàn)反胃、誤吸、運動受限、感覺喪失及飲食的抵觸情緒等，給患者帶來巨大身心痛苦，影響其生活及健康。

2.4心理障礙 進食作為老年患者日常生活的一部分，痛苦的吞咽過程和日益縮小的食物選擇范圍，導(dǎo)致患者極易出現(xiàn)進食恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響其生理、心理健康。Patel等〔19〕發(fā)現(xiàn)老年吞咽障礙患者常因害怕飲水、進食引起反復(fù)嗆咳、誤吸而出現(xiàn)進食恐慌、悲觀等情緒；覃慧敏等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)95.95%的老年患者吞咽障礙病恥感處于中等水平，其中是否留置胃管、吞咽障礙等級、醫(yī)保類型等是影響其病恥感的主要因素，所以在保證進食安全性和有效性的同時，要給予個體化、針對性強的心理照護，緩解患者不良情緒。

2.5不良事件的發(fā)生 老年患者依從性差，性格偏執(zhí)，往往忽視進食、飲水及吞藥困難問題，因誤吸、誤食導(dǎo)致窒息等嚴重不良事件，引起護患糾紛、醫(yī)療事故；越來越多的護理人員參與老年吞咽康復(fù)護理中，但是未經(jīng)系統(tǒng)性、專業(yè)化培訓(xùn)的護理人員，在吞咽篩查和攝食管理中存在安全隱患，針對窒息等危急狀況不能及時搶救或處理，造成嚴重的不良事件；此外，很多老年患者由陪護負責照看，陪護人員因知識、態(tài)度、文化水平各異，整體素質(zhì)有待提高，照護能力欠佳，尚不能保證老年吞咽障礙患者進食的安全性和有效性，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。

3 老年吞咽障礙的風險控制

3.1吞咽篩查管理 腦卒中康復(fù)指南建議患者在入院24 h內(nèi)，在經(jīng)口進食、液體及口服給藥前，應(yīng)盡快完成吞咽篩查工作。腦卒中康復(fù)指南尚未推薦公認的、統(tǒng)一的吞咽障礙篩查工具，目前適合護理人員進行床旁篩查的工具中，包括洼田飲水試驗、急性腦卒中吞咽障礙篩查、標準吞咽功能評估量表、Gugging吞咽功能篩查(GUSS)量表、多倫多床旁篩查、容積黏度測試、耶魯吞咽方案、ANY TWO試驗等，雖然篩查方法諸多，但不同篩查工具又存在一定局限性，尤其是重視對水的吞咽測試，忽視對不同性狀食物的吞咽狀況，而且尚不能篩查存在無癥狀隱性誤吸的患者。樂革芬等〔21〕通過對腦卒中患者吞咽障礙管理證據(jù)進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)GUSS和標準吞咽功能篩查(SSA)兩種吞咽篩查工具更加適合老年人群，臨床篩查準確率高，而且對患者的飲食管理工作提供指導(dǎo)。床旁吞咽篩查建議護理人員基于臨床實際狀況，有針對性地選擇吞咽篩查工具，或采用多種吞咽篩查工具相結(jié)合的方式，取長補短，提高吞咽篩查準確率。

3.2營養(yǎng)篩查管理 老年吞咽障礙患者家庭營養(yǎng)管理中國專家共識(2018)指出，目前沒有針對老年患者的營養(yǎng)篩查量表，而且老年人的營養(yǎng)評價不應(yīng)由單一指標或量表決定，需結(jié)合多方情況進行綜合評價，并推薦組建營養(yǎng)管理多學科團隊，針對老年患者吞咽障礙程度及醫(yī)療資源狀況因地制宜、因時制宜，提供個體化、階段性的吞咽障礙營養(yǎng)管理方案，以保證老年患者進食的安全性和有效性〔22〕。目前針對老年營養(yǎng)狀況常用的篩查工具包括簡易營養(yǎng)評價精法 (MNA-SF)、微型營養(yǎng)評估 (MNA)、營養(yǎng)風險篩查 (NRS)2002等，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦使用NRS2002作為篩查工具，建議患者在入院24 h或48 h內(nèi)完成營養(yǎng)篩查；戴克銀等〔23〕采用NRS2002營養(yǎng)評估量表，從營養(yǎng)受損、疾病營養(yǎng)需求、年齡3個維度對老年吞咽障礙患者進行營養(yǎng)評估，根據(jù)結(jié)果分別采用勻漿膳和整蛋白對患者進行營養(yǎng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)勻漿膳對改善患者營養(yǎng)效果較好，且費用相對低廉，更適合缺乏經(jīng)濟支持的老年患者服用；Ojo等〔17〕采用營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)對存在營養(yǎng)風險的老年吞咽障礙患者進行篩查，給予個體化的營養(yǎng)管理路徑，結(jié)合針對性強的康復(fù)訓(xùn)練，有效改善患者的健康結(jié)局。

3.3吞咽康復(fù)管理 吞咽障礙治療的主要目標是降低與肺部感染和營養(yǎng)不良相關(guān)的發(fā)病率和致死率，促進患者吞咽功能恢復(fù)。吞咽康復(fù)管理包括吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練(吞咽器官運動訓(xùn)練、吞咽肌群訓(xùn)練、吞咽感覺訓(xùn)練、吞咽輔助手法訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等)和攝食管理(進食體位、吞咽姿勢、吞咽感覺刺激、穴位刺激、一口量、食物選擇、營養(yǎng)支持、口腔護理、進餐工具的選擇、用藥安全管理、進食監(jiān)測單、家屬培訓(xùn)、心理護理等方面)等內(nèi)容〔24〕，此外從正念認知干預(yù)、中藥冰刺激、穴位按摩、冷熱交替口腔護理、吞咽進食監(jiān)測表、移動多媒體視頻健康教育、家屬培訓(xùn)、出院計劃等不同角度進行干預(yù)，對老年患者的健康結(jié)局也起到一定的積極促進作用。

3.4系統(tǒng)化吞咽管理模式 隨著吞咽障礙隨機對照試驗的增多和腦卒中吞咽障礙管理指南的出現(xiàn)，國內(nèi)外諸多研究者對老年吞咽障礙患者的管理傾向于構(gòu)建系統(tǒng)化的管理模式。Gandolfi等〔25〕采用多學科管理方案對老年腦卒中患者進行系統(tǒng)化管理，有效改善腦卒中后吞咽困難患者臨床結(jié)局，降低了患者死亡率、肺炎發(fā)生率、出院置胃管率；Park等〔26〕以循證為基礎(chǔ)建立標準化吞咽管理方案，將吞咽管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，對療養(yǎng)院居民吞咽功能恢復(fù)、不良結(jié)局的預(yù)防、口腔健康及吞咽生存質(zhì)量等發(fā)揮關(guān)鍵作用；高尚謙等〔27〕基于指南構(gòu)建腦卒中吞咽障礙識別與管理方案，對患者生存質(zhì)量、住院時間和護士護理滿意度、知識技能掌握水平及各審查標準指標均產(chǎn)生了積極影響，提高臨床護理水平。實踐證明，系統(tǒng)化的吞咽管理模式對老年吞咽障礙患者的健康結(jié)局具有重要意義。

3.5照護人員管理 腦卒中治療指南建議護士應(yīng)接受吞咽障礙相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，目前國內(nèi)關(guān)于吞咽障礙護士的培訓(xùn)主要通過參加繼續(xù)教育培訓(xùn)班、工作坊、進修、院內(nèi)培訓(xùn)、網(wǎng)課、微信公眾號等途徑展開，并取得了一定的成效。黃師菊等〔28〕研究發(fā)現(xiàn)通過專業(yè)培訓(xùn)可將護士吞咽篩查的準確性和意識水平提高到100%，而且訓(xùn)練有素的護士對照顧吞咽困難患者體現(xiàn)出更強的專業(yè)性，并更加關(guān)注患者的營養(yǎng)需求，所以專業(yè)培訓(xùn)對提升護理能力、保證吞咽管理質(zhì)量至關(guān)重要；唐起嵐等〔29〕通過構(gòu)建神經(jīng)內(nèi)科吞咽障礙專科護理質(zhì)量指標，細化吞咽功能評估、康復(fù)護理訓(xùn)練、護理記錄、健康宣教、交接班5個方面的護理質(zhì)量標準，提高了護士吞咽篩查的準確率、操作正確率、患者及照顧者相關(guān)知識知曉率、護理記錄書寫合格率、交接班合格率等，保證吞咽管理質(zhì)量；陳興連等〔30〕通過強化患者家屬的培訓(xùn)工作，積極調(diào)動照護人員在康復(fù)過程中的作用，不僅提高患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性和依從性，更提高了訓(xùn)練的有效性及調(diào)動患者社會支持作用。

綜上，老年吞咽障礙患者的康復(fù)過程是漫長且復(fù)雜的，多學科合作模式已成為保證其康復(fù)質(zhì)量的重中之重。針對老年吞咽問題，應(yīng)增強老年吞咽障礙風險管理意識，提高吞咽障礙識別和管理能力，進行有效的吞咽風險控制，基于循證不斷改進護理質(zhì)量，規(guī)范臨床老年吞咽障礙護理實踐。