閆云云，范騰陽，王海棠，張劍敏，杜兆輝*，孫曉明

本文要點(diǎn)：

本文邀請不同地區(qū)、不同單位基層醫(yī)療專家，通過兩輪專家討論法，總結(jié)出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱哨點(diǎn)診室的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，包括6個(gè)一級指標(biāo):（1）設(shè)置原則；（2）功能設(shè)置，包括日常功能、疫情期間功能；（3）診室設(shè)置，包括房屋要求、設(shè)施設(shè)備配置、標(biāo)志標(biāo)識；（4）人員配備，包括醫(yī)護(hù)、行政、工勤人員配置；（5）工作路徑，包括預(yù)檢、接診、后續(xù)處置及相關(guān)健康宣教；（6）工作要求，包括接診、防護(hù)、管理、培訓(xùn)、督導(dǎo)及保障等。本研究討論的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室也可參考此標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置。

傳染病流行在時(shí)間與空間分布上，沒有發(fā)現(xiàn)確切規(guī)律，呼吸道傳播性疾病在不同時(shí)間、世界范圍內(nèi)均有不同程度的流行。1918年甲型H1N1流感、1968年的H3N2、2003年的SARS、2012年的MERS及2015年的H5N2高致病性禽流感（HPAI）暴發(fā)流行均造成了不同程度的損失［1-4］。新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）暴發(fā)并在世界范圍內(nèi)流行［5-9］，有學(xué)者稱新冠肺炎是21世紀(jì)第三次高致病性冠狀病毒感染人群的全球性公共衛(wèi)生事件［10］。呼吸道傳染病因?yàn)槠洫?dú)特的傳播途徑，會使疫情快速播散。如何在呼吸道傳染病突發(fā)時(shí)，及時(shí)預(yù)警并進(jìn)入應(yīng)急防備狀態(tài)，是政府及醫(yī)療系統(tǒng)的共同目標(biāo)。

許多國家已經(jīng)開展了基于不同疾病、依托不同項(xiàng)目的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測項(xiàng)目，如加拿大依托國家性的初級保健哨兵監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)（CPCSSN）數(shù)據(jù)庫，可監(jiān)測傳染病、慢性病等［11］；澳大利亞國家性協(xié)作性強(qiáng)化哨點(diǎn)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，是基于全科醫(yī)生監(jiān)測數(shù)據(jù)的流感監(jiān)測系統(tǒng)［12］；美國以初級保健診所為單位，進(jìn)行疾控中心流感發(fā)病率監(jiān)測項(xiàng)目、社區(qū)急性呼吸道感染和流感樣疾病監(jiān)測研究［13］；英國皇家全科醫(yī)師學(xué)院研究和監(jiān)測中心、英國公共衛(wèi)生局在監(jiān)測流感和傳染病方面進(jìn)行合作，也是以家庭醫(yī)生診所為監(jiān)測點(diǎn)［14］；西班牙設(shè)立日常急性呼吸道感染信息系統(tǒng)、初級保健流感和類流感監(jiān)測系統(tǒng)（PIDIRAC-ILI）、嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室確診流感住院系統(tǒng)，PIDIRAC-ILI來源的流感預(yù)測，比其他來源平均提前1.6周［15］；葡萄牙全科醫(yī)生哨點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)使用的流感活動參考指數(shù)與流感編碼初級保健咨詢項(xiàng)目，使每周流感發(fā)病率檢測比流感流行高峰時(shí)間大約提前了1周［16］；中國香港也設(shè)有基于社區(qū)醫(yī)療中心的流感及其他傳染病監(jiān)測系統(tǒng)，其呼吸道癥狀監(jiān)測可比流感疾病實(shí)驗(yàn)室病毒監(jiān)測結(jié)果提前3～4周［17］。

此次新冠肺炎疫情防控期間，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除了慢性病管理、預(yù)防接種等日常工作，還參與老年人、兒童等特殊人群疫情防控、道口管控篩檢、宣傳教育、出院患者隨訪等［18-20］。同時(shí)，國家層面要求各地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室人員要做好農(nóng)村地區(qū)的篩查、醫(yī)學(xué)追蹤、預(yù)檢分診和轉(zhuǎn)診［21］。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員需要及時(shí)掌握新冠肺炎疫情防控基本知識，包括病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告、流行病學(xué)調(diào)查、轉(zhuǎn)診要求、院感防控和個(gè)人防護(hù)措施等，充分運(yùn)用信息技術(shù)手段，做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感染控制［22］。因此，根據(jù)傳染病防控的需求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要更為規(guī)范化地對疑似患者進(jìn)行篩查，以發(fā)熱哨點(diǎn)診室為基本單位，及時(shí)轉(zhuǎn)診與上報(bào)，切實(shí)起到哨點(diǎn)監(jiān)測作用［23］。在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控的現(xiàn)狀下［24］，為了監(jiān)測和防控秋冬季新冠肺炎局部流行及可能發(fā)生的其他傳染病，國家衛(wèi)生健康委基層健康司建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置發(fā)熱門診或發(fā)熱診室?；谖覈煌貐^(qū)間的醫(yī)療水平差異，邀請不同地區(qū)的專家進(jìn)行討論后制定國家標(biāo)準(zhǔn)。

1 對象與方法

1.1 成立課題工作小組 在中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會指導(dǎo)下，成立課題工作組。課題小組主要任務(wù)：（1）查閱資料總結(jié)分析國內(nèi)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)；（2）擬定研究計(jì)劃并設(shè)計(jì)討論提綱；（3）選擇并邀請專家；（4）討論記錄與意見總結(jié)；（5）統(tǒng)計(jì)資料與分析結(jié)果。

1.2 調(diào)查對象的選取 采用目的抽樣的方法，共計(jì)來自全國11個(gè)省市的41名專家參與研究。（1）第一輪專家討論會參會專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：分別以城區(qū)、近郊區(qū)與遠(yuǎn)郊區(qū)為基本分層標(biāo)準(zhǔn)，目的性抽樣邀請上海市不同行政區(qū)的衛(wèi)生健康委、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及醫(yī)師協(xié)會為代表的行業(yè)組織專家。會議時(shí)間及地點(diǎn)：2020-06-30，上海市。（2）第二輪專家討論會專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：以已經(jīng)開展了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱哨點(diǎn)診室建設(shè)試點(diǎn)工作的地區(qū)，以及東部、中部及西部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生健康委專家代表為分層標(biāo)準(zhǔn)，邀請國家及各省市的衛(wèi)生健康委、基層醫(yī)師協(xié)會，不同省市公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，社會辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為代表的行業(yè)組織專家。會議時(shí)間及地點(diǎn)：2020-08-14，上海市。兩次會議的時(shí)間均控制在60～120 min。

1.3 研究流程 （1）前期工作基礎(chǔ)：對國外哨點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，以“社區(qū)/全科/家庭醫(yī)學(xué)（community general practi*，family medi*，family doctor），發(fā)熱 /哨點(diǎn) /癥狀（fever，pyrexia，sentinel，symptom），監(jiān)測（supervis*，monitor*，surveillan*）”為關(guān)鍵詞檢索PubMed，對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，結(jié)果顯示不同地區(qū)的哨點(diǎn)監(jiān)測項(xiàng)目有效，但對于哨點(diǎn)診室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)與工作流程研究較少。對國內(nèi)相關(guān)文件及經(jīng)驗(yàn)分析，查閱國家關(guān)于“發(fā)熱門診”建設(shè)相關(guān)指導(dǎo)文件，同時(shí)以“發(fā)熱門診”為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺，對相關(guān)文獻(xiàn)及政策文件進(jìn)行梳理。上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2020年4月開始，已經(jīng)進(jìn)行了發(fā)熱哨點(diǎn)診室設(shè)置及試點(diǎn)工作，結(jié)合上海市現(xiàn)有工作經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行國家發(fā)熱哨點(diǎn)診室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)研究。（2）第一輪專家討論會：以上海市衛(wèi)生健康委文件《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)熱哨點(diǎn)診室設(shè)置運(yùn)行工作指引（試行）》（2020年4月）為基礎(chǔ)，討論我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱哨點(diǎn)診室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。上海市試行標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容包括一級指標(biāo)：功能任務(wù)、診室設(shè)置、人員配備、工作流程、工作要求、組織保障。二級指標(biāo)：功能任務(wù)，包括日常期間、傳染病流行期間；診室設(shè)置，包括房屋要求、設(shè)施設(shè)備、標(biāo)志標(biāo)識；人員配備，包括醫(yī)護(hù)人員、行政人員、聯(lián)合團(tuán)隊(duì)；工作流程，包括預(yù)檢、接診、處置；工作要求，包括接診、防護(hù)、管理、培訓(xùn)、消毒、督導(dǎo)。（3）設(shè)計(jì)初稿：在第一輪討論會提綱基礎(chǔ)上，結(jié)合國家、各省市有關(guān)發(fā)熱哨點(diǎn)診室建設(shè)的政府政策文件及國內(nèi)外有關(guān)哨點(diǎn)建設(shè)文獻(xiàn)（部分地方性政府政策文件無法在網(wǎng)絡(luò)上獲?。?5-26］，設(shè)計(jì)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱哨點(diǎn)診室設(shè)置指導(dǎo)原則討論稿》（討論稿）。（4）第二輪專家討論會：根據(jù)討論稿內(nèi)容，提出意見及建議，要求每位專家發(fā)言只提與已發(fā)言專家不同或是有爭議觀點(diǎn)，提高討論效率。

1.4 質(zhì)量控制 （1）根據(jù)研究目的及流程，針對性地邀請有代表性的不同地區(qū)（上海市各行政區(qū)及我國各省市）、政府組織（衛(wèi)生健康委）、行業(yè)組織（醫(yī)師協(xié)會）、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（公立及社會辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的專家管理者參加會議，以最大限度地保障研究結(jié)果的可信度。（2）對會議主持人及其他研究人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確研究目的及注意事項(xiàng)，確保關(guān)鍵討論點(diǎn)的進(jìn)行并對爭論點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充總結(jié)，從而確保討論的效果及效率。（3）在征得所有參會人員知情同意后對會議全程錄音，以免遺漏重要信息，保證資料的準(zhǔn)確客觀。（4）會議結(jié)束后24 h內(nèi)由兩名研究人員分別對會議資料內(nèi)容進(jìn)行轉(zhuǎn)錄并記錄，保障記錄信息的完整性。

1.5 資料分析與整理 由兩名研究人員人工轉(zhuǎn)錄錄音文件，通過Microsoft Word 2019軟件進(jìn)行會議內(nèi)容整理，轉(zhuǎn)錄為文本文檔形式的會議記錄，同時(shí)對會議內(nèi)容進(jìn)行要點(diǎn)回顧與總結(jié)。由課題小組對要點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)一討論總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 專家組基本情況

2.1.1 第一輪專家討論會專家組基本情況 參會專家共15人，均來自上海市。其中各行政區(qū)衛(wèi)生健康委3人，區(qū)衛(wèi)生中心專家11人（8人為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任，余1人為全科主任醫(yī)師、1人為全科副主任醫(yī)師、1人為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任兼社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會組織專家），浦東新區(qū)醫(yī)管中心專家1人。參會專家分別來自上海市的10個(gè)區(qū)。

2.1.2 第二輪專家討論會專家組基本情況 參會專家共29人，其中國家及各省市衛(wèi)生健康委專家12人，國家及各省市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會專家4人，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人13人（其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任10人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長3人）。專家組涵蓋的地區(qū)：北京市、上海市、湖北省、山西省、山東省、河南省、黑龍江省、云南省、江蘇省、廣東省、四川省。受邀基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營形式包括公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會辦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

2.2 專家討論結(jié)果

2.2.1 第一輪專家討論結(jié)果 基于我國不同地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展程度及當(dāng)?shù)鼐唧w情況，針對全國發(fā)熱哨點(diǎn)診室設(shè)置指導(dǎo)原則應(yīng)考慮：（1）建議根據(jù)不同的防控級別明確不同的哨點(diǎn)運(yùn)作模式，如疫情防控期間和日常診療期間應(yīng)分別設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化流程；（2）建議根據(jù)不同地區(qū)現(xiàn)狀設(shè)置不同的配置標(biāo)準(zhǔn)，如房屋建筑及診室設(shè)備，滿足基本診療與院感防控需求的基礎(chǔ)上，有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以有更高配置；（3）建議明確工作人員職責(zé)及防護(hù)要求；（4）建議明確疑似發(fā)熱患者的轉(zhuǎn)診流程及轉(zhuǎn)診后人員追蹤；（5）建議加強(qiáng)信息化的建設(shè)與應(yīng)用，如就診人員的追蹤、無接觸支付等；（6）建議明確相關(guān)部門之間協(xié)作流程。結(jié)合第一次專家討論會意見，參考國家及國內(nèi)其他各省市關(guān)于發(fā)熱哨點(diǎn)診室建設(shè)的相關(guān)政策文件［25-26］，課題組成員設(shè)計(jì)了討論稿，主要包括設(shè)置原則、功能設(shè)置、診室設(shè)置、人員配備、工作路徑、工作要求6個(gè)一級指標(biāo)。二級指標(biāo)包括：功能設(shè)置，包括日常功能、疫情期間功能要求；診室設(shè)置，包括房屋要求、設(shè)施設(shè)備配置、標(biāo)志標(biāo)識；人員配備，包括醫(yī)護(hù)人員配置、行政人員配置、工勤人員配置要求；工作路徑，包括預(yù)檢、接診、處置、健康宣教內(nèi)容；工作要求，包括接診、防護(hù)、管理、培訓(xùn)、消毒、督導(dǎo)及保障7個(gè)方面。

2.2.2 第二輪專家討論結(jié)果

2.2.2.1 設(shè)置原則 建議結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源配置、疫情防控和群眾醫(yī)療實(shí)際需求合理規(guī)劃設(shè)置發(fā)熱哨點(diǎn)診室。原則上，提供發(fā)熱哨點(diǎn)診室功能的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。有條件的村衛(wèi)生室也可設(shè)置。專家1：“常態(tài)化疫情防控的背景下，我們覺得（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱哨點(diǎn)診室設(shè)置）這個(gè)事必須得干。但是得規(guī)范，要防院感。我們認(rèn)為有條件的衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，要設(shè)發(fā)熱門診；其他的原則上要設(shè)發(fā)熱診室；偏遠(yuǎn)、人口極少的地區(qū)，不具備發(fā)熱診室條件，要做好預(yù)檢分診?！睂＜?：“山西在新冠肺炎疫情防控中，全部的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部人員均到交通卡口進(jìn)行篩查，如果發(fā)生第二次疫情，可能基層機(jī)構(gòu)主要還是發(fā)揮這些作用，因?yàn)樯轿魇∫罂h級以上醫(yī)院設(shè)置發(fā)熱門診，175個(gè)機(jī)構(gòu)的發(fā)熱門診應(yīng)該能夠滿足發(fā)熱病人的篩查和預(yù)檢分診。所以針對全國的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)來說，我建議把設(shè)置原則的‘應(yīng)設(shè)盡設(shè)’改為‘可設(shè)盡設(shè)’?！睂＜?:“我們最關(guān)心的是，（發(fā)熱哨點(diǎn)診室）到底應(yīng)該設(shè)置在哪一級？比如我前段時(shí)間去貴州扶貧，村衛(wèi)生院距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院十來里地，村民有可能不經(jīng)過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，直接由村衛(wèi)生室去縣醫(yī)院（就診），如果不讓村衛(wèi)生室接診，那么這部分老百姓的就醫(yī)如何解決？因此，建議有條件的村衛(wèi)生室也可設(shè)置發(fā)熱診室?！?/p>

2.2.2.2 功能設(shè)置 （1）日常功能：承擔(dān)發(fā)熱患者的診療、管理等相關(guān)任務(wù)，主要包括登記、甄別、傳報(bào)、分診、治療、隔離、轉(zhuǎn)診與消毒等。專家4:“云南邊境線比較長，基層防控主要任務(wù)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)。關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，云南的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有些連救護(hù)車都沒有，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診比較困難，我省協(xié)調(diào)之后改為急救中心或120負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診。所以國家層面要求（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診）的話操作不了?！睂＜?:“北京的現(xiàn)況是全市342個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要建234個(gè)發(fā)熱哨點(diǎn)，已建成73個(gè)。由聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制統(tǒng)籌發(fā)熱門診和發(fā)熱篩查哨點(diǎn)，北京醫(yī)療資源豐富，主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心早發(fā)現(xiàn)、依托120院前急救進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)?！标P(guān)于疑似患者的轉(zhuǎn)運(yùn)與轉(zhuǎn)診，新冠肺炎防控期間由各地聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制統(tǒng)籌安排，醫(yī)療資源較為豐富的基層醫(yī)療服務(wù)單位可上報(bào)相關(guān)上級單位準(zhǔn)許后自行安排轉(zhuǎn)診或由中心120轉(zhuǎn)診，沒有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備的單位上報(bào)上級組織后由組織安排轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診過程中需注意醫(yī)務(wù)人員防護(hù)，轉(zhuǎn)診后需對轉(zhuǎn)診車輛進(jìn)行全面消毒，防止傳染病的播散。

（2）疫情期間功能：根據(jù)國家或本?。ㄊ校┫嚓P(guān)傳染病疫情的防控要求，開展對具有相關(guān)傳染病癥狀群的人員排查、登記、管理、協(xié)助流行病學(xué)調(diào)查、隔離、轉(zhuǎn)診與消毒等任務(wù)。專家2:“關(guān)于設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)疫情期間基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)‘流調(diào)’任務(wù)，山西的要求是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配合當(dāng)?shù)丶部刂行倪M(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查工作，許多確診患者的流行病學(xué)調(diào)查是由疾控中心單獨(dú)完成，并不是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來干的，應(yīng)該明確分工?！睂＜?:“我認(rèn)為疫情期間來發(fā)熱診室就診的人員，初步的流調(diào)詳細(xì)記錄是有必要的，發(fā)現(xiàn)可疑患者由疾控人員進(jìn)行詳細(xì)流調(diào)?！睂＜?:“這種情況應(yīng)該稱為流行病學(xué)史詢問?！绷餍胁W(xué)史詢問是發(fā)熱門診的重點(diǎn)工作內(nèi)容，通過詳細(xì)詢問流行病學(xué)史，初步篩查疑似患者，才能更好地發(fā)揮發(fā)熱哨點(diǎn)診室的哨點(diǎn)監(jiān)測功能。在新冠肺炎疫情防控期間，接診醫(yī)生要詢問就診者發(fā)病前14 d內(nèi)的旅行史或可疑暴露史，以及有無確診者、其他發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者的接觸史、生活或工作場所的聚集性疫情發(fā)病史。

2.2.2.3 診室設(shè)置 （1） 房屋要求：至少配備1間房間用于診室設(shè)置，診室應(yīng)設(shè)置在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)相對獨(dú)立的區(qū)域，通風(fēng)良好；診室空調(diào)或通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)獨(dú)立設(shè)置；診室出入口與普通門（急）診分設(shè)，避免發(fā)熱患者與其他患者交叉；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際條件設(shè)置獨(dú)立或臨時(shí)隔離留觀（室）區(qū)域；有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可增加候診區(qū)、治療室、衛(wèi)生間、藥房、檢驗(yàn)室及“三區(qū)二通道”等功能用房。專家5:“北京的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要設(shè)置在主城區(qū)，獨(dú)棟建筑設(shè)置需要其他部門協(xié)調(diào)（比較難實(shí)現(xiàn)）。北京采取方艙式的發(fā)熱哨點(diǎn)建設(shè)，已經(jīng)通過相關(guān)部門評估，大小約6 m2，實(shí)現(xiàn)了‘三區(qū)兩通道’基本功能。”專家7:“我們民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要政府撥款，是我們的特點(diǎn)和長處，所以我們的發(fā)熱診室建筑面積50 m2，兩個(gè)觀察室、診室、接診室，建成‘三區(qū)三通道’，多一個(gè)通道是疑似患者直接從觀察室轉(zhuǎn)診。河南省的試行文件要求，發(fā)熱診室不少于40 m2，發(fā)熱門診不少于300 m2?！睂＜?:“我代表社會辦分會發(fā)言，我們是湖北省第一家建立發(fā)熱診室的基層醫(yī)院，我們有54 m2，三區(qū)兩通道也很合理。湖北省衛(wèi)健委也委托我們寫湖北省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)熱診室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，所以我提幾個(gè)建議。對于房屋要求這一塊，建議分兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)是基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)是推薦標(biāo)準(zhǔn)。就像下面的設(shè)施設(shè)備，設(shè)有基礎(chǔ)配置和可選配置?！?/p>

參考國家對發(fā)熱門診的要求，發(fā)熱哨點(diǎn)診室需在獨(dú)立區(qū)域設(shè)置，有明顯標(biāo)識，保持良好通風(fēng)、落實(shí)消毒隔離措施，防止人流、物流交叉［27］。同時(shí)，需做好設(shè)置、分區(qū)管理。即“三區(qū)二通道”，“三區(qū)”即清潔區(qū)、污染區(qū)與半污染區(qū)，“二通道”即醫(yī)務(wù)人員通道與患者通道。通道和分區(qū)設(shè)置符合要求，配備專用設(shè)備設(shè)施，最大限度保證檢查治療在發(fā)熱門診內(nèi)完成。及時(shí)篩查發(fā)熱患者的同時(shí)，需做好院內(nèi)感染的防控工作［28］。規(guī)范發(fā)熱門診管理，建筑布局和工作流程應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院隔離有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求，要加強(qiáng)留觀室通風(fēng)，配備符合要求、數(shù)量充足的醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品和衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照有關(guān)流程規(guī)定進(jìn)行防護(hù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好就診患者管理，盡量減少患者擁擠［22］。

（2）設(shè)施設(shè)備：發(fā)熱哨點(diǎn)診室應(yīng)配備基本的診療設(shè)備、檢查檢驗(yàn)設(shè)備、消毒防護(hù)設(shè)施設(shè)備，以及醫(yī)療廢棄物處置設(shè)備等。有條件的機(jī)構(gòu)可增加其他設(shè)備設(shè)施。專家8:“我們（湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱哨點(diǎn)診室）七月份診治123人，發(fā)熱患者的核酸檢測全部由市醫(yī)保局報(bào)銷，我們負(fù)責(zé)采樣，送定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)測?！睂＜?:“不應(yīng)該要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展核酸檢測?！睂＜?0:“建議我們的標(biāo)準(zhǔn)可以一文多管，現(xiàn)在是因?yàn)樾鹿诜窝?，那么其他發(fā)熱情況呢？我們應(yīng)該不局限于發(fā)熱門診只看新冠肺炎和呼吸道傳染病?！?/p>

認(rèn)真落實(shí)患者登記報(bào)告制度，密切關(guān)注有新冠肺炎相關(guān)流行病學(xué)史、咳嗽、發(fā)熱等癥狀的患者，一旦發(fā)現(xiàn)可疑病例，立即采取隔離留觀措施。不具備標(biāo)本檢測能力的醫(yī)院，可將標(biāo)本送檢至具備檢測條件的上級醫(yī)院進(jìn)行檢測。

（3）標(biāo)志標(biāo)識：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)在出入口等顯著位置設(shè)置發(fā)熱哨點(diǎn)診室的標(biāo)識，引導(dǎo)發(fā)熱患者抵達(dá)發(fā)熱哨點(diǎn)診室就診。專家5:“群眾希望醫(yī)院或發(fā)熱門診離自家足夠近，但是不能開到自家樓下。已經(jīng)建設(shè)中發(fā)熱哨點(diǎn)接到群眾投訴，群眾對發(fā)熱比較敏感。所以對標(biāo)志標(biāo)識是不是應(yīng)該再淡化一下？”專家3:“我們這幾個(gè)人（參會專家）就有篩查診室、發(fā)熱診室等不同的說法，建議由國家層面統(tǒng)一標(biāo)識和名稱?！?/p>

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱哨點(diǎn)診室應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)志標(biāo)識，更加便于群眾了解發(fā)熱哨點(diǎn)診室的建設(shè)使用目的，便于對發(fā)熱哨點(diǎn)診室的建設(shè)與工作進(jìn)行評估與管理。

2.2.2.4 人員配備 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際就診需求為發(fā)熱哨點(diǎn)診室合理配備工作人員，并明確崗位職責(zé)，建立相應(yīng)的崗位制度。配備人員主要包括但不限于：配備有一定臨床經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)過傳染病診療培訓(xùn)的高年資醫(yī)師和護(hù)理人員，負(fù)責(zé)診室相關(guān)工作，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)工作的行政人員，經(jīng)過培訓(xùn)的可完成發(fā)熱哨點(diǎn)診室的清潔、消毒和醫(yī)療廢棄物處置等工作的工勤人員。

2.2.2.5 工作路徑 發(fā)熱哨點(diǎn)診室的工作內(nèi)容包括預(yù)檢、接診、后續(xù)處置及相關(guān)的健康宣教等。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在疾控機(jī)構(gòu)和其他專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，做好發(fā)熱患者的發(fā)現(xiàn)、登記、相關(guān)信息報(bào)告和處理工作。要加強(qiáng)對發(fā)熱患者的篩查，做好預(yù)檢分診。發(fā)現(xiàn)不明原因發(fā)熱、咳嗽的患者，必須詢問發(fā)病前14 d內(nèi)的旅行史或可疑暴露史，按照疾病登記的規(guī)范要求進(jìn)行全面完整信息登記，并立即就近轉(zhuǎn)診至設(shè)有發(fā)熱門診的上級醫(yī)院。信息登記完成后要按時(shí)上報(bào)［29］。

2.2.2.6 工作要求 全面落實(shí)預(yù)檢分診制，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定做好發(fā)熱哨點(diǎn)診室的接診工作，做到首診負(fù)責(zé)及接診患者的信息登記與病史記錄；診室人員應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)穿戴相應(yīng)防護(hù)等級的防護(hù)用品開展工作；制定相應(yīng)的工作制度與流程，做好相關(guān)物資的儲備；定期組織醫(yī)務(wù)人員、工勤人員開展以傳染病防治為主題的各類培訓(xùn)；消毒、廢物處置標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的要求；上級部門進(jìn)行督導(dǎo)及保障等。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似患者，需及時(shí)上報(bào)本地區(qū)聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制或上級部門，并協(xié)調(diào)患者轉(zhuǎn)運(yùn)至發(fā)熱門診或定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)聯(lián)體與縣域醫(yī)共體可作為轉(zhuǎn)診與救治的依托網(wǎng)絡(luò)。專家10:“我們統(tǒng)計(jì)了全市第一波疫情期間的基層醫(yī)院診療量，只有2家與去年同期相比持平或上漲，其他的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療量下降30%，病人全部到大醫(yī)院去了。因此，做好發(fā)熱哨點(diǎn)，對強(qiáng)基層、分級診療是一個(gè)機(jī)會?！?/p>

3 討論

3.1 關(guān)于診室房屋及配置要求 上海市是國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)發(fā)展較好的地區(qū)［30］，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可充分發(fā)揮簽約服務(wù)優(yōu)勢，完善雙向轉(zhuǎn)診功能［31］。在疫情防控中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要做好預(yù)檢分診及與其他社區(qū)機(jī)構(gòu)的聯(lián)防聯(lián)控工作［32］。中國有很大部分農(nóng)村與偏遠(yuǎn)地區(qū)，鑒于醫(yī)療資源分布的不均衡性，如何最大范圍地滿足居民的醫(yī)療需求是衛(wèi)生健康部門需要統(tǒng)籌考慮的問題。關(guān)于發(fā)熱哨點(diǎn)診室設(shè)置的房屋要求，目前不同地區(qū)的房屋建設(shè)難度不一，國家層面對診室面積等配置標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以滿足大部分地區(qū)為原則，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以有更高的配置標(biāo)準(zhǔn)與要求。

3.2 關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法獨(dú)立完成的工作內(nèi)容基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是居民健康的第一道防線，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱哨點(diǎn)診室設(shè)置可以使監(jiān)測和哨點(diǎn)關(guān)口前移，在傳染病監(jiān)測和防控方面意義重大。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱哨點(diǎn)診室的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)置，能起到哨點(diǎn)監(jiān)測、篩查傳染病的作用，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對發(fā)熱患者進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)流程的處置，同時(shí)有效防止院內(nèi)感染的發(fā)生。從另一種角度來說，更加便于同質(zhì)化評價(jià)與管理。因此，國家衛(wèi)生健康委基層健康司建議在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院級別設(shè)立發(fā)熱哨點(diǎn)診室。但是，發(fā)熱哨點(diǎn)診室的工作內(nèi)容包括預(yù)檢、接診、后續(xù)處置，以及相關(guān)的健康宣教、信息上報(bào)等內(nèi)容［29］，部分工作需要科研、政府、社區(qū)、衛(wèi)生和技術(shù)部門之間的密切合作［33］。如專家討論中提到部分地區(qū)的機(jī)構(gòu)無法承擔(dān)發(fā)熱患者的轉(zhuǎn)診任務(wù)，這就需要區(qū)域政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療中心進(jìn)行協(xié)調(diào)，共同完成。我國在新冠肺炎疫情防控工作中的顯著成效，均得益于聯(lián)防聯(lián)控及多部門的通力合作。因此，在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控階段與發(fā)熱哨點(diǎn)診室設(shè)置初期，仍然需要上級衛(wèi)生健康部門、疾控中心、政府部門、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)合作，共同完成防控任務(wù)。

3.3 關(guān)于基層醫(yī)院無法獨(dú)立進(jìn)行核酸檢測 核酸檢測對于實(shí)驗(yàn)室與生物安全級別均有嚴(yán)格要求，國家在縣級以上設(shè)有專門的檢測機(jī)構(gòu)，基本能夠覆蓋本地區(qū)的核酸檢測需求。在特殊情況下，如5月吉林舒蘭市新冠肺炎疫情散發(fā)，聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制迅速啟動響應(yīng)當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)國家P3移動實(shí)驗(yàn)室、搭建帳篷式生物安全三級實(shí)驗(yàn)室等?；诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能以哨點(diǎn)監(jiān)測為主，另外，目前新冠肺炎疫情防控是以監(jiān)測新型冠狀病毒核酸為主要實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，對于其他類型傳染病，可能需要其他確診手段。目前階段，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱哨點(diǎn)診室設(shè)置還是以傳染病監(jiān)測與預(yù)警為主要目的，可以監(jiān)測新冠肺炎，但不局限于新冠肺炎或者呼吸道傳染病預(yù)警，盡可能地發(fā)揮傳染病防控中基層發(fā)熱哨點(diǎn)診室的哨點(diǎn)作用。

3.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱哨點(diǎn)診室的設(shè)置促進(jìn)分級診療 流感與嚴(yán)重疾病、死亡和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)，哨點(diǎn)監(jiān)測系統(tǒng)在社區(qū)中發(fā)揮核心作用［16］。在社區(qū)一級提高疫情檢測和報(bào)告速度，對于管理新出現(xiàn)傳染病的威脅至關(guān)重要；手機(jī)，包括在農(nóng)村地區(qū)，是實(shí)時(shí)監(jiān)測傳染病的潛在有效工具［34］。目前中國全科醫(yī)學(xué)與基層醫(yī)療的現(xiàn)狀，群眾不信任，其更傾向于到更高級別醫(yī)院就診的現(xiàn)象普遍存在?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要不斷提升自己的診療水平，在診療服務(wù)中得到群眾的認(rèn)可，才能真正做到“強(qiáng)基層”。發(fā)熱哨點(diǎn)診室的設(shè)置對于發(fā)熱患者首診在基層有了明確的管理流程，在后續(xù)工作中，可不斷完善處置與診療流程，有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展，同時(shí)可促進(jìn)分級診療的實(shí)施與醫(yī)療資源的優(yōu)化使用。

3.5 關(guān)于設(shè)置發(fā)熱哨點(diǎn)診室的機(jī)構(gòu)級別與診室后期發(fā)展 本研究所討論的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要對象為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對于村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，由于其硬件設(shè)施及人員規(guī)模等限制，無法統(tǒng)一針對發(fā)熱患者診治與管理的標(biāo)準(zhǔn)。但是，專家討論中也提到，有條件的村衛(wèi)生室與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也可按標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)置發(fā)熱哨點(diǎn)診室，以更好地服務(wù)需求人群。另外，傳染病的發(fā)生一般呈季節(jié)性或區(qū)域性分布，診療業(yè)務(wù)如何滿足發(fā)熱哨點(diǎn)診室的生存與發(fā)展也是未來基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要進(jìn)一步探索的問題［35］。后續(xù)實(shí)際工作中應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，參考各地區(qū)開展較好的發(fā)熱哨點(diǎn)診室運(yùn)行模式，不斷提升基層發(fā)熱哨點(diǎn)診室的診療水平。

4 本研究的局限性

本研究主要通過專家討論的形式，雖然盡可能邀請了不同省市和地區(qū)，包括各級衛(wèi)生健康委、協(xié)會組織、社會辦及公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心代表，但仍然存在一定程度的抽樣誤差?；谀壳靶鹿诜窝滓咔槌B(tài)化防控的形勢，研究將繼續(xù)總結(jié)發(fā)熱哨點(diǎn)診室設(shè)置及后續(xù)工作過程中的問題、經(jīng)驗(yàn)，完善研究內(nèi)容。

志謝:對所有參與本研究的專家表示衷心的感謝！

作者貢獻(xiàn):閆云云、范騰陽、王海棠負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)的分析與整理；閆云云負(fù)責(zé)文章的撰寫；張劍敏、杜兆輝負(fù)責(zé)專家討論的主持、討論中心及會議時(shí)間控制；杜兆輝、孫曉明負(fù)責(zé)對整個(gè)研究的計(jì)劃、質(zhì)量控制及對本論文的審核。

本文無利益沖突。