張月，卜煒琴，張瑩瑩

（湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000）

在醫(yī)院感染中，呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）不僅在美國重癥監(jiān)護室（ICU）中屬于第二常見的感染，也是歐洲國家ICU中最常見的感染類型，盡管目前臨床醫(yī)療診斷和治療技術(shù)在不斷發(fā)展，但VAP的發(fā)病率和死亡率仍較高[1]。VAP的發(fā)生與年齡、機械通氣時間、住院時間、是否進行氣管切開、體位、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等因素相關(guān)[2-3]。VAP會增加危重癥患者病殘率和病死率的風(fēng)險，延長患者住院時間，進而增加額外的醫(yī)療支出，由此導(dǎo)致巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，這與隨之增加的護理成本有關(guān)[4]。有文獻[5]報道，我國MICU、SICU的VAP發(fā)生率較高，嚴重影響患者的身心健康，引起人們對VAP的廣泛關(guān)注。本文簡要綜述發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的原因及降低VAP有效的護理措施，旨在減少ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

1 呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷

雖然呼吸機相關(guān)性肺炎在醫(yī)院感染性疾病中仍較常見，但目前臨床尚未出現(xiàn)真正適用的診斷VAP的金標準。臨床上早期的監(jiān)測和準確診斷仍是治療VAP的關(guān)鍵，但診斷方法的不確定性會影響危重患者的最佳治療時機，因此，需開發(fā)可靠的監(jiān)測和診斷工具。VAP診斷標準包括發(fā)熱＞38.5°C，白細胞增多＞109/L或白細胞減少＜4×108/L，化膿性氣管支氣管分泌物和胸部X線片上新的或持續(xù)性浸潤等，并通過陽性確認呼吸樣本的定量培養(yǎng)情況：支氣管肺泡灌洗液（顯著閾≥104CFU/mL）或插入伸縮導(dǎo)管（顯著閾≥103CFU/mL）或定量的氣管內(nèi)吸出遠側(cè)肺分泌樣品（顯著閾≥106CFU/mL）[6]。

2 護理措施

2.1 吸痰護理

2.1.1 適時吸痰 臨床常用吸痰的指征為呼吸機管道內(nèi)壓力升高，患者呼吸時與呼吸機存在抵抗，肺部聽診有痰鳴音，痰液堵塞氣道，SpO2下降，或患者主訴出現(xiàn)憋氣感，呼吸道分泌物增多，并要求吸痰，且最常見的通氣波形是呼吸波形的鋸齒狀改變。

2.1.2 吸痰技巧 吸痰前協(xié)助患者做翻身動作，位置的變動有利于痰液的松動，做好機械通氣患者每1～2小時翻身1次的護理工作，譚哲君等[7]發(fā)現(xiàn)將震動排痰機運用于ICU危重癥VAP患者，其能幫助患者排除呼吸道的分泌物，改善呼吸功能，顯著縮短患者的治療時間及改善預(yù)后，臨床效果顯著。

2.1.3 吸痰注意事項 堅持無菌操作原則，臨床上普遍認為，將吸痰管插入至有阻力后再上提0.5～1.0 cm打開負壓吸引為合適深度。當(dāng)?shù)竭_一定深度時，給予吸痰管負壓，自深部向上提拉，并左右旋轉(zhuǎn)吸痰管，操作時注意動作輕柔，遇到分泌物禁忌上下抽吸。痰多者可分多次抽吸，但應(yīng)＜3次，一般成人每次吸痰的時間應(yīng)≥15 s。吸痰前后分別給予1～2 min純氧吸入。

2.2 體位護理 平臥位是機械通氣患者發(fā)生VAP的獨立高危因素之一。對于留置胃管或胃殘余量較多的患者，在仰臥位時易引起含菌胃內(nèi)容物被誤吸至上呼吸道，使胃腔致病菌遷移并定植。曹玲等[8]研究表明，交替性床頭抬高可達到預(yù)防VAP發(fā)生的作用，不會增加患者VAP發(fā)生率，同時，還能降低危重患者壓力性損傷發(fā)生率，因此，對接受機械通氣治療無坐臥位禁忌證的患者，可采取床頭抬高30°～45°和20°～30°交替進行。

2.3 氣管導(dǎo)管的護理 ICU危重癥患者由于置管會產(chǎn)生舒適度的改變，操作前護士應(yīng)向患者或家屬講明氣管插管或氣管切開的目的、必要性，以及引起不適和不能說話的原因，以減輕患者的焦慮情緒。對于氣管導(dǎo)管留置時間長者，如患者神志清楚且煩躁不安，應(yīng)按照醫(yī)囑充分鎮(zhèn)靜，對有拔管傾向的患者，應(yīng)立即采取恰當(dāng)?shù)募s束措施，以避免拔管/脫管意外的發(fā)生。VAP中氣管導(dǎo)管（ET）生物膜的形成可發(fā)揮維持氣管細菌定植的作用，而抗生素?zé)o法進入生物膜。有研究表明[9]，鍍銀氣管插管可通過防止細菌定植和生物膜的形成降低VAP的發(fā)生。

2.3.1 氣管插管的護理 建議臨床需插管時使用經(jīng)口插管途徑。護士需每班聽診患者兩側(cè)肺呼吸音是否對稱，觀察置管的深度，并記錄，氣管插管用膠布或布帶固定好。當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定，意識清楚，自主呼吸有力及無心肺等重要器官并發(fā)癥，帶管吸氧1 h 后SaO2維持在98%～100%，血氣分析結(jié)果正常是良好的撤機拔管指征。

2.3.2 氣管切開的護理 每天更換氣管切開部位的敷料并用碘伏消毒，若出現(xiàn)污染情況，及時更換。用于固定氣管套管的繃帶應(yīng)保持松緊適度，以通過一指為宜。護士應(yīng)嚴格掌握拔管指征，如患者呼吸困難癥狀消失或有效緩解，痰液量明顯減少，可試堵管24～48 h，若患者的生命體征穩(wěn)定，能正?？忍?，SpO2≥95%時，可遵醫(yī)囑拔除氣管導(dǎo)管。

2.4 口腔護理 實行機械通氣的患者本身病情較嚴重，且抵抗力較弱，如口腔的衛(wèi)生情況不好，口咽部易出現(xiàn)細菌定植，如未將口咽部定植的細菌清理干凈，易被誤吸進入肺部，進而形成肺部組織感染。

2.4.1 加強口腔護理 在實行口腔護理的過程中需使用口腔護理液，不同的口腔護理液對VAP的預(yù)防效果存在差異，應(yīng)根據(jù)患者的病情、身體狀態(tài)選取使用不同的口腔護理液[10]。尚無證據(jù)表明，在使用氯己定進行口腔去污后，危重癥患者死亡率、機械通氣持續(xù)時間或ICU停留持續(xù)時間的結(jié)果存在差異。有研究表明[11]，在心臟手術(shù)患者日常口腔護理中使用氯己定能減少大部分口腔內(nèi)定植的細菌，可降低VAP發(fā)生率。最近有研究表明[12]，濫用氯己定進行口腔護理可能是有害的，因此，不應(yīng)采用氯己定漱口液預(yù)防危重患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

2.4.2 清除咽喉部分泌物 行氣管插管的患者，聲門與氣囊間通常積聚咽喉部的分泌物，隨著患者的呼吸運動，在氣囊壓力一過性下降，由于體位改變、氣道管徑變化等原因，口咽部分泌物易從氣囊邊沿流至下呼吸道。有研究表明[13-14]，在使用持續(xù)聲門下吸引（CASS）后，建立人工氣道行機械通氣患者VAP的發(fā)生率下降和機械通氣的持續(xù)時間縮短，建議吸出聲門下分泌物吸出，以預(yù)防VAP和減少通氣時間。

2.5 呼吸機管道護理 嚴格落實消毒滅菌制度，只要患者使用過的呼吸機，不論其使用時間長或短，均需對呼吸機進行嚴格的消毒滅菌處理，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生。對于可重復(fù)利用的呼吸機管路，浸泡于含氯消毒液中＞30 min，隨后，予以環(huán)氧乙烷滅菌處理。有研究表明[15]，減少呼吸機回路，從每7天更換為每14天，兩者VAP發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，盡管呼吸機管路更換時間的長短不能降低患者的病死率，但每2周更換可減少患者的住院費用。臨床更換呼吸機管路的原則是遇有感染立即更換，并明確標示。有研究顯示[16]，在呼吸機管道中產(chǎn)生的冷凝水是一個較大的污染物，當(dāng)電路系統(tǒng)使用24 h時，來自呼吸機回路的80%的冷凝物樣品被污染，中值細菌濃度為2×105微生物/mL，是引起呼吸機相關(guān)性肺炎的高危污染物。因此，需將集水瓶擱置在整個呼吸回路的最低位，及時傾倒冷凝水，注意避免變換體位引起管道的晃動，并依據(jù)患者的體位決定呼吸管路的位置，避免冷凝水逆流至患者肺部，引起患者誤吸或感染[17]。唐夢琳等[18]研究發(fā)現(xiàn)，使用帶加熱絲呼吸回路將吸入管道的氣體溫度維持在32～36 ℃范圍內(nèi)，能減少管路中的冷凝水，也可減輕護理人員的工作量。

2.6 手衛(wèi)生 手衛(wèi)生是切斷感染源的有效措施，控制感染的基本衛(wèi)生原則對于預(yù)防VAP仍較重要。劉坤[19]發(fā)現(xiàn)，我國護理工作者們?nèi)狈τ嘘P(guān)循證護理的相關(guān)知識，且也未在思想上引起重視，以至于手衛(wèi)生的執(zhí)行不到位。程莉莉等[20]在對ICU醫(yī)護人員進行手衛(wèi)生依從性的改進后，發(fā)現(xiàn)可顯著降低醫(yī)院感染，其中以呼吸機相關(guān)性肺炎的感染率下降最明顯。護理人力資源與護理工作密切相關(guān)，我國目前臨床護理工作量大，因人員配備不足，導(dǎo)致護理人員在高工作量的情形下會降低其手衛(wèi)生的合規(guī)范性。有研究表明[21]，如護士與患者的比例＞2.2，則可避免26.7%的感染。如將護士人員配置保持在較高水平，則可有效避免院內(nèi)感染。手表、手鐲等首飾作為生物體的儲存器，對手部清潔不利，因此，工作人員必須脫下首飾才能實現(xiàn)有效的手部清潔，且必須使用隔離衣和手套，以減少感染的機會。

2.7 營養(yǎng)支持 ICU機械通氣患者大多為老年人且病情危重，患者身體長期處于高度應(yīng)激狀態(tài)下，由于手術(shù)、氣管導(dǎo)管、昏迷或意識不清不能經(jīng)口進食，還需接受激素、抗菌藥等治療，不能滿足自身的營養(yǎng)代謝需求，危重癥患者易引起呼吸機相關(guān)性肺炎。腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更符合人體胃腸道器官的生理情況，能提供維持人體生命所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，保護腸黏膜屏障，減少腸道細菌移位，有利于機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。有研究表明[22-23]，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可補充機體代謝所需的能量，減少患者VAP的發(fā)生，有利于患者身體的早期康復(fù)。

3 小結(jié)

臨床上除根據(jù)不同疾病的特征防治呼吸機相關(guān)性肺炎，還需結(jié)合危重癥患者具體病情給予相應(yīng)的護理。集束干預(yù)策略是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，用以處理某種難治的臨床疾病的方法，具體措施包括吸痰護理、氣管導(dǎo)管管理、體位護理、口腔護理、加強營養(yǎng)支持、手衛(wèi)生等措施，臨床效果顯著。由于集束化護理干預(yù)在國內(nèi)的運用較晚，還存在一定不足，應(yīng)在今后臨床工作中逐漸完善。