劉婷，謝華靈

（重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕科，重慶 400021）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性結(jié)締組織疾病[1]，自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）系體內(nèi)免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生自身抗體吸附于紅細(xì)胞表面繼而破壞紅細(xì)胞而引起的一種溶血性貧血。SLE 合并 AIHA 較少見，發(fā)生率為 7%～15%，SLE 合并 AI‐NA 病情嚴(yán)重，治療效果不佳，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少[2-3]。本科 2019 年 6 月收治 1 例 SLE 合并 AIHA 患者 ，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女，30歲，因左耳耳鳴、耳悶塞感20 d于2019年6月25日入本院耳鼻喉科治療后血紅蛋白急劇下降，于7月8日轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科繼續(xù)治療。查體：患者神志清楚，精神差，面色蒼白，全身乏力，時(shí)有左耳耳鳴、心慌、頭暈、間斷發(fā)熱，兩肺呼吸音粗，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)，納眠差。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC 1.08×109/L、HB 41 g/L。自身抗體篩查：抗SM（+）、抗SSA（+）、抗 SSB（+）、抗 ANA（+）、抗Ds-DNA（+），大便隱血（+），尿隱血（+++），尿蛋白（+++）。中醫(yī)診斷：虛勞（氣血虧虛證）。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)免疫性溶血性貧血。轉(zhuǎn)入本科后，在使用常規(guī)治療SLE藥物基礎(chǔ)上，予口服生脈飲合四物湯中藥湯劑，同時(shí)予阿奇霉素（湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063420，規(guī)格：0.25 g）0.5 g、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020597，規(guī)格：1.5 g）3 g 靜脈滴注及甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manufacturing Belgium NV，國藥準(zhǔn)字H20080285，規(guī)格：0.5 g）0.5 g沖擊治療，人免疫球蛋白（四川遠(yuǎn)大蜀陽藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字S10980026，規(guī)格：2.5 g）20 g、人血白蛋白（Instituto Grifols,S.A.,注冊(cè)證號(hào)：S20140106，規(guī)格：50 mL）50 mL靜滴等對(duì)癥支持治療。7月12日復(fù)查HB 39 g/L，在原治療基礎(chǔ)上輸注懸浮紅細(xì)胞2 U，隔天1次，連續(xù)輸入3次。7月24 日行右鎖骨下靜脈穿刺后予血漿置換2 000 mL 及環(huán)磷酰胺（Baxter Oncology GmbH，國藥準(zhǔn)字H20160467，規(guī)格：0.2 g）0.2 g 靜脈滴注，均隔天1 次，血漿置換共3 次，環(huán)磷酰胺用量累計(jì)至 1 g。8 月 2 日患者 HB 升至 78 g／L，RBC 升至2.37×109／L，大便隱血（+-），尿隱血（+），尿蛋白（+），其他各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)也較入院時(shí)明顯改善，生命體征正常，無不適主訴，重?cái)M中藥方，予科室協(xié)定處方首烏降激顆粒，帶藥7劑出院。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 遵醫(yī)囑行心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量，觀察有無激素引起惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀，觀察患者乏力、耳鳴、心慌、頭暈、發(fā)熱等貧血癥狀是否改善，有無頭疼或意識(shí)行為改變，警惕狼瘡腦病等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咭蛑囟蓉氀?，動(dòng)脈血中氧含量下降，組織缺氧[4]。囑患者嚴(yán)格臥床休息，大小便時(shí)避免用力。護(hù)士協(xié)助患者每2 小時(shí)翻身1 次，家屬每天按摩患者四肢，防止下肢深靜脈血栓及皮膚壓力性損傷的發(fā)生。此外，遵醫(yī)囑予氧氣吸入，氧氣濃度需根據(jù)指脈氧變化及時(shí)調(diào)整，予鼻梁及面頰部貼減壓貼，每2 小時(shí)微調(diào)1 次系帶，防止局部壓力性損傷及無效吸氧的發(fā)生。

2.2 輸血護(hù)理 輸血前雙人嚴(yán)格“三查八對(duì)”，拿取血液時(shí)應(yīng)輕柔，避免震蕩，破壞紅細(xì)胞；輸血時(shí)，應(yīng)選擇粗、直、大靜脈行留置針穿刺，妥善固定，輸血不暢時(shí)可用0.9%氯化鈉溶液沖管，輸血速度先慢后快，起始滴速為每分鐘15～20 滴，15 min后無不良反應(yīng)，以每分鐘40～60滴輸入，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)及呼吸變化，查看皮膚、鞏膜、尿的顏色及尿量，注意患者有無腰背疼痛或過敏現(xiàn)象發(fā)生?；颊咻斞^程順利，未發(fā)生循環(huán)負(fù)荷過重或過敏等現(xiàn)象，尿色正常，拔去針頭按壓5～10 min。輸血完成后患者血紅蛋白有所升高，未再下降，組織缺氧癥狀有所改善。

2.3 血漿置換的護(hù)理

2.3.1 血漿置換前的準(zhǔn)備 治療前向患者解釋血漿置換的目的、方法及預(yù)期效果，評(píng)估患者的生命體征、肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等情況，核對(duì)并備齊用物：心電監(jiān)護(hù)儀、鹽酸腎上腺素注射液（遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021700，規(guī)格：1 mL∶1 mg）、葡萄糖酸鈣注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H13021759，規(guī)格：10 mL）、地塞米松磷酸鈉注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50021463，規(guī)格：1 mL∶5 mg）及抗組胺藥物、0.9%氯化鈉注射液、置換液等。調(diào)節(jié)室溫達(dá)26 ℃，用肝素鹽水1 000 mL和0.9%氯化鈉注射液2 000 mL預(yù)沖管路，清除血漿濾過器中的殘留氣體。7 月23 日行深靜脈穿刺，患者血壓低、對(duì)疼痛十分敏感、血管條件差，股靜脈、頸內(nèi)靜脈多次穿刺失敗，患者情緒消極、心理壓力較大，給予情緒疏導(dǎo)。于7月24日再次行右鎖骨下靜脈穿刺，置管成功。囑患者宜平臥位休息，防止壓迫導(dǎo)管或使導(dǎo)管移位，置管部位禁止過度活動(dòng)和屈曲，打噴嚏、劇烈咳嗽時(shí)用手輕輕按住導(dǎo)管，以免腹壓過大導(dǎo)管滑出。

2.3.2 血漿置換中的配合與觀察 使用德國費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的PlasmaFluxP2dry血漿濾過器，根據(jù)患者情況設(shè)置參數(shù)，置換液為冰凍血漿2 000 mL，置換時(shí)將冰凍血漿復(fù)溫，每置換1 000 mL血漿后予0.9%氯化鈉注射液100 mL+葡萄糖酸鈣注射液2 g靜滴，防止血漿中的枸櫞酸與血鈣作用發(fā)生低血鈣情況。更換血漿前給予地塞米松磷酸鈉注射液5 mg 靜脈注射，預(yù)防過敏反應(yīng)。遵醫(yī)囑持續(xù)心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，觀察患者體溫、意識(shí)、面色及置管部位，并做好記錄?；颊咦≡浩陂g行血漿置換3 次，未出現(xiàn)癢感、胸悶、憋氣、皮膚風(fēng)團(tuán)樣皮疹等異常反應(yīng)。

2.3.3 血漿置換后護(hù)理 血漿置換結(jié)束后，詢問患者有無不適，使用10 U/mL的肝素鹽水5 mL脈沖式正壓封管，觀察穿刺部位無滲血、縫線無斷裂、導(dǎo)管固定無移位，穿刺處皮膚嚴(yán)格消毒處理，每天換藥，用紗布覆蓋，防止感染。

2.4 心理護(hù)理[5]患者病情復(fù)雜，進(jìn)展變化快，血液系統(tǒng)指標(biāo)不穩(wěn)定，復(fù)雜的治療方案和護(hù)理措施，使患者產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁、悲觀等情緒。轉(zhuǎn)入本科后，護(hù)士長選擇1名經(jīng)驗(yàn)豐富、善于溝通的高年資護(hù)理組長擔(dān)任其責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)患者的生活、飲食、用藥等護(hù)理，有針對(duì)性向患者講解系統(tǒng)性紅斑狼瘡及自身免疫性溶血性貧血相關(guān)知識(shí)，使患者初步了解自己身體不適的原因及治療護(hù)理方法，血漿置換期間，護(hù)士長積極組織科室及本院職工義務(wù)向患者定向獻(xiàn)血，患者深受感動(dòng)，積極配合醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)治療及護(hù)理措施；同時(shí)，與家屬溝通，囑家屬保持積極樂觀，正向引導(dǎo)患者，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。

2.5 飲食護(hù)理 根據(jù)患者個(gè)體體質(zhì)及疾病特點(diǎn)，囑患者家屬提供低鹽、低脂、高熱量、高蛋白、高維生素、富含鉀鈣的易消化食物[7]，如動(dòng)物肝臟、腎臟、血、魚、蝦、蛋類、黑芝麻、黑木耳、紅棗、桂圓及新鮮蔬菜、水果等，避免食用芹菜、無花果、蘑菇、煙熏食品等；同時(shí)，注意飲食規(guī)律，避免暴飲暴食，少食多餐。中醫(yī)認(rèn)為藥食同源，食物和藥物一樣分為寒、熱、溫、涼，由于食物比藥物更安全，可長期服用，具備一定輔助治療效果，指導(dǎo)患者急性期可進(jìn)食金銀花茶、野菊花茶、綠豆湯等以清熱涼血，緩解期可進(jìn)食甲魚湯、蜂蜜、銀耳湯等以滋陰降火。

2.6 用藥護(hù)理

2.6.1 中藥指導(dǎo) 中藥湯劑在煎煮過程中由于藥物各成分間相互反應(yīng)，能降低毒性、增強(qiáng)藥效等[8]。煎煮器皿、火候、用水量、煎煮時(shí)間和次數(shù)均可影響中藥煎煮質(zhì)量[9]。因此，指導(dǎo)患者及家屬正確煎、服方法十分重要。指導(dǎo)患者煎藥器皿宜選用陶瓷砂鍋、瓦罐為佳，加水適量，第一煎加水超過藥面3～5 cm 為宜，第二煎加水超過藥面2～3 cm 為宜，煎煮前用冷水浸泡30～60 min，每劑藥一般煎煮2～3次，先武火煮沸，后文火煎煮15～20 min，每劑一般煎至400～600 mL，宜在進(jìn)食前后2 h 溫服，每天 3 次，每次150～200 mL?；颊呷朐簳r(shí)氣血虧虛，脾不統(tǒng)血，方予生脈飲合四物湯加減，方含炙黃芪60 g，生地黃、山萸肉各30 g，白芍20 g，當(dāng)歸15 g，生川芎、白術(shù)、山藥、薏苡仁、鹽澤瀉、丹參、木香各10 g，五味子6 g，阿膠3 g。方中重用黃芪健脾生血，臣以山藥、白術(shù)、薏苡仁之甘溫補(bǔ)脾益氣；以川芎、生地、白芍、阿膠補(bǔ)血養(yǎng)血；予木香理氣疏脾生血；當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血，五味子斂肺滋腎，澤瀉益氣腎滲濕濁以使補(bǔ)氣血而不壅滯，故共為使藥，甘草調(diào)和諸藥，共奏益氣健脾、養(yǎng)血活血之效?；颊叱鲈簳r(shí)舌淡嫩，苔薄，脈沉細(xì)，偶有口干，予滋養(yǎng)肝腎、滋陰降火、涼血化瘀治療，方予科室協(xié)定處方首烏降激顆粒，方含生地黃、赤芍各30 g，制何首烏、紫花地丁、黃柏各20 g，制黃精、山萸肉、牡丹皮、青蒿、知母各15 g，醋鱉甲、鹽澤瀉各10 g，方中制何首烏補(bǔ)益肝腎之陰，養(yǎng)血斂精；生地滋陰補(bǔ)腎、清熱涼血，重用二藥共奏補(bǔ)肝腎、涼血之功為君藥。黃精、山茱萸滋腎陰以助君藥，赤芍合牡丹皮祛瘀活血、更清血中之熱為臣藥，青蒿、鱉甲以養(yǎng)陰除虛熱，知母、黃柏滋陰降火，對(duì)相火旺盛，虛火上炎諸癥均有良好效果，紫花地丁清熱解毒，澤瀉清濕熱，利小便，泄熱于下，共為佐使藥，此方在一定程度上可降低長期服用激素的不良反應(yīng)。

2.6.2 西藥指導(dǎo) 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，靜脈輸注頭孢類藥物抗感染期間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行每天3 次，每次間隔8 h；輸注環(huán)磷酰胺期間，觀察患者有無出血性膀胱炎癥狀，囑患者多飲水；患者激素沖擊量大，后續(xù)需長期使用，該藥可致血壓、血糖升高、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等，應(yīng)早上8:00 前餐后頓服或靜脈使用，服藥期間監(jiān)測(cè)血壓、血糖，觀察患者服藥后胃腸道反應(yīng)、肝腎功能、血常規(guī)等變化；為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，遵醫(yī)囑予依諾肝素鈉0.4 mL（SANOFI WINTHROP INDUSTRIE，國藥準(zhǔn)字H20150077，規(guī)格：0.4 mL）皮下注射，每12 小時(shí)1次，注射部位為臍周5 cm處，每次注射時(shí)微調(diào)注射點(diǎn)，藥液推注完后停頓5～10 s再拔針。

2.7 出院宣教 采用口頭介紹和書面資料相結(jié)合的方式做好出院宣教，由責(zé)任護(hù)士分別在患者出院后1 周、2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月進(jìn)行電話回訪。隨訪內(nèi)容主要包括：①患者是否遵從出院時(shí)的健康指導(dǎo)，如避免日光直射、室內(nèi)光線宜暗、外出時(shí)需帶帽子或打傘等[10]；②患者有無心慌、頭暈、耳鳴、全身乏力等癥狀，及休息、活動(dòng)、服藥、飲食、復(fù)診等情況。經(jīng)回訪得知，患者出院1個(gè)月后全身乏力情況明顯改善，指導(dǎo)患者進(jìn)行做操、散步等有氧運(yùn)動(dòng)，開始每次10～15 min，耐受后逐漸延長。3 個(gè)月后可完成簡單的家務(wù)勞動(dòng)，6 個(gè)月后患者自訴活動(dòng)后無不適，按時(shí)服用中西藥，患者定期門診復(fù)診，血、尿常規(guī)、大便復(fù)查均正常。

3 結(jié)論

SLE繼發(fā)免疫性溶血性貧血患者病例少見，患者臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)、復(fù)雜，且對(duì)大劑量激素沖擊治療不敏感，治療方案較為復(fù)雜，護(hù)理方面涉及廣泛。經(jīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，做好血漿置換、輸血、用藥、飲食、心理等中西醫(yī)相結(jié)合護(hù)理，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)危為安。