馬婷

[摘要] 目的 通過綜合性分析遼寧某醫(yī)院門診中藥飲片處方情況，以規(guī)范中藥飲片處方，提高處方質量，促進臨床合理應用。 方法 隨機抽取遼寧某醫(yī)院2017—2019年門診中藥飲片處方7200張進行點評，并分析用藥情況及存在的問題。 結果 7200張中藥飲片處方中，患者年齡集中在55～65歲，就診科室以胃腸病科、婦科居多，5～7劑處方劑數(shù)、16～20味單張?zhí)幏轿稊?shù)及>60元且≤80元單劑處方金額偏多;存在不合理處方397張，處方不合理率為5.51%。 結論 門診中藥飲片處方存在不合理使用情況。通過處方點評可進一步指導臨床合理用藥水平，提高中藥飲片處方質量，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟。

[關鍵詞] 門診;中藥飲片;處方;處方點評

[中圖分類號] R288 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2021）04-0142-04

Review of 7200 outpatient prescriptions of Chinese herbal decoctions in a hospital in Liaoning

MA Ting

Department of Medicinal Materials， Chaoyang Central Hospital in Liaoning Province， Chaoyang ? 122000， China

[Abstract] Objective To comprehensively analyze the prescription of Chinese herbal decoctions in the outpatient clinic of a hospital in Liaoning， so as to standardize the prescription of Chinese herbal decoctions， improve the quality of prescriptions， and promote rational clinical application. Methods A total of 7200 outpatient prescriptions of Chinese herbal decoctions in a hospital in Liaoning from 2017 to 2019 were randomly selected for review， and the medication and existing problems were analyzed. Results Among the 7200 prescriptions of Chinese herbal decoctions， the patients' ages were around 55-65 years old. The majority of medical departments were gastroenterology and gynecology. The number of 5-7 prescriptions， the number of 16-20 ingredient single prescription and the cost of single prescription more than 60 yuan and less than or equal to 80 yuan were relatively high; there were 397 unreasonable prescriptions， and the unreasonable prescription rate was 5.51%. Conclusion There is an unreasonable use of prescriptions of Chinese herbal decoctions in outpatient clinics. Prescription reviews can further guide the level of clinical rational medication， improve the quality of prescriptions of Chinese herbal decoctions， and ensure the safety， effectiveness， and economy of patients′ medication.

[Key words] Outpatient clinic; Chinese herbal decoctions; Prescriptions; Prescription review

處方是醫(yī)師在診療活動中為患者開具，由藥師審核、調配，作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，開具門診處方作為患者在診療過程中的重要環(huán)節(jié)，對于保障患者的用藥合理性和規(guī)范性具有重要意義[1]。2015年10月，國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《關于進一步加強中藥飲片處方質量管理強化合理使用》的通知，明確要求建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的中藥飲片處方專項點評制度，定期和不定期對中藥飲片處方書寫的規(guī)范性、藥物使用的適宜性、每劑味數(shù)和費用進行評價。本研究通過綜合性分析遼寧某醫(yī)院2017—2019年門診中藥飲片處方情況，旨在規(guī)范中藥飲片處方，提高處方質量，促進臨床合理應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取遼寧某醫(yī)院2017—2019年的中藥飲片處方，每個月抽取處方量為200張，共計7200張。

1.2 方法

依據(jù)《中華人民共和國藥典：一部》（2015年版）[2]、《人民共和國藥典·臨床用藥須知：中藥材與飲片卷>》（2015年版）、《處方管理辦法》[3]《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》[4]《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[5]《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》[6]《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[7]，采用回顧性分析方法，通過Excel 2019軟件對抽取的中藥飲片處方進行點評與分析。

2 結果

2.1 一般情況

2.1.1 患者性別和年齡分布 ?7200張門診中藥飲片處方中，男3407張[占47.32%（3407/7200）]，女3793張[占52.68%（3793/7200）]。患者年齡9～78歲，平均（53.17±7.46）歲，其中以55～65歲占比最多[57.96%（4173/7200）]。

2.1.2 處方科室分布 ?門診中藥飲片處方數(shù)排序居前10位的科室依次為胃腸病科[887張，占12.32%（887/7200）]、婦科[658張，占9.14%（658/7200）]、內分泌科[561張，占7.79%（561/7200）]、老年病科[522張，占7.25%（522/7200）]、心血管科[505張，占7.01%（505/7200）]、腦病科[503張，占6.98%（503/7200）]、腎病科[413張，占5.74%（413/7200）]、針灸推拿科[405張，占5.63%（405/7200）]、骨科[296張，占4.11%（296/7200）]、皮膚科[280張，占3.89%（280/7200）]。

2.1.3 處方劑數(shù)分布 ?7200張門診中藥飲片處方中，單張?zhí)幏絼?shù)1～26劑，平均（5.40±2.77）劑，分別為：<5劑1497張[20.79%（1497/7200）]，5～7劑5038張[69.97%（5038/7200）]，8～10劑487張[6.76%（487/7200）]，>10劑178張[2.47%（178/7200）]。

2.1.4 處方中藥味數(shù)分布 ?7200張門診中藥飲片處方中，單張?zhí)幏街兴幬稊?shù)1～36味，平均（17.87±3.88）味，其中開具16～20味中藥的處方最多，共4394張[61.02%（4394/7200）];開具21～25味中藥的處方排列第二，共1316張[18.28%（1316/7200）];開具11～15味中藥的處方排列第三，共1158張[16.08%（1158/7200）];開具6～10味中藥的處方、開具1～5味中藥的處方開具大于25味中藥的處方，分別排列第四[147張，占2.04%（147/7200）]、第五[113張，占1.57%（113/7200）]和第六[72張，占1.01%（72/7200）]。

2.1.5 處方單劑金額分布 ?7200張門診中藥飲片處方中，單劑處方金額0.30～478.02元，平均（57.53±24.79）元;其中單劑金額>60元且≤80元的處方最多[47.31%（3406/7200）];單劑金額>40元且≤60元的位列第二[32.06%（2308/7200];單劑金額≥20元且≤40元的位列第三[13.58%（978/7200）];單劑金額大于80元的位列第四[4.37%（315/7200）];單劑金額小于20元的處方最少[2.68%（193/7200）]。

2.2 處方點評

7200張門診中藥飲片處方中，存在不合理處方397張，處方不合理率為5.51%，其中，不規(guī)范處方為388張，占絕大多數(shù)，用藥不適宜處方9張。不規(guī)范處方集中在四個方面：電子處方修改未二次簽名、無理由療程超過7 d、中醫(yī)辨證診斷書寫不規(guī)范和用法書寫不規(guī)范;用藥不適宜處方也集中在三個方面：藥物劑量不適宜、遴選藥物不適宜和存在配伍禁忌。藥物劑量不適宜全部為中藥飲片超劑量用藥，其中白芍超劑量用藥4例次，單張?zhí)幏接昧繛?0 g（《中華人民共和國藥典》中規(guī)定用量為6～15 g）;白術超劑量用藥1例次，單張?zhí)幏接昧繛?0 g（《中華人民共和國藥典》中規(guī)定用量為6～15 g）;當歸超劑量用藥1例次，單張?zhí)幏接昧繛?0 g（《中華人民共和國藥典》中規(guī)定用量為6～12 g）;甘草超劑量用藥1例次，單張?zhí)幏接昧繛?0 g（《中華人民共和國藥典》中規(guī)定用量為6～10 g）;不存在有毒中藥超量情況。見表1～2。

3 討論

3.1 患者性別和年齡分布

7200張門診中藥飲片處方中患者主要集中在55～65歲，可能與醫(yī)院長期在街道、社區(qū)、鄉(xiāng)村開展免費義診及科普活動相關。在國家陸續(xù)出臺《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）》《中醫(yī)藥健康服務發(fā)展規(guī)劃（2015—2020年）》和《中藥材保護和發(fā)展規(guī)劃（2015—2020年）》《中醫(yī)藥法》等法律法規(guī)的推動下，在國家的大力宣傳下，醫(yī)院可以借助互聯(lián)網(wǎng)等多種平臺、宣傳推廣中醫(yī)藥，就診患者的群體也會逐漸加大。

3.2 處方科室分布分析

7200張門診中藥飲片處方中，胃腸病科的處方數(shù)排序居于首位，可能存在兩個原因：①快節(jié)奏的生活、不規(guī)律的飲食、生活和工作壓力的增加、不良情緒的加大導致近年來胃腸病患者數(shù)量逐年增加;②中醫(yī)藥在治療胃腸疾病方面有獨特優(yōu)勢[8]，得到了廣大患者的認可。婦科的處方數(shù)排序位居第二，可能與醫(yī)院在治療婦科多種常見疾病及疑難病、不孕不育等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗有關。

3.3 處方劑數(shù)、中藥味數(shù)及單劑金額分布

7200張門診中藥飲片處方中，平均（5.40±2.77）劑，其中665張?zhí)幏降膭?shù)超過了7劑（9.24%）。單張?zhí)幏街兴幬稊?shù)平均為（17.87±3.88）味，我國古籍中記載處方藥味多在10味以下，《傷寒論》記載的112個方劑，平均每方4.81味，《金匾要略》記載的201個方劑，平均每方4.60味[9]，味數(shù)過多易加大不合理配伍和藥品不良反應的發(fā)生率，也會給患者帶來過多的經(jīng)濟負擔;單劑處方金額為平均為（57.53±24.79）元，可能與處方中單劑味數(shù)及貴重中藥偏多有關。

3.4 處方點評結果分析

表1中顯示，從2017年到2019年處方的不合理率從9.08%下降到2.17%，這與開展中藥飲片處方點評工作和重視中藥飲片的臨床合理使用密切相關。397張不合理處方中，不規(guī)范處方占97.73%（388/397），用藥不適宜處方占2.27%（9/397）。

3.4.1 不規(guī)范處方 ?152張?zhí)幏酱嬖陔娮犹幏叫薷暮笪炊魏灻那闆r，占不規(guī)范處方數(shù)的39.18%（152/388），占不合理處方數(shù)的38.29%（152/397），表明臨床醫(yī)師在對二次簽名缺少重視，也是藥師在審核處方時不夠認真仔細造成的。處方作為具有法律效力的重要文書，它的書寫質量與患者的健康與生命安全直接相關[10]。在現(xiàn)階段實施“電子處方”的大環(huán)境下，臨床醫(yī)師打印處方后需要確認簽字，在處方上手寫、涂改后需要再次簽名蓋章，這是臨床醫(yī)師對處方復核的確認，防止因操作失誤發(fā)生藥物名稱、劑量等錯誤，是防止不合理處方的重要環(huán)節(jié)。處方修改后未重新簽名也很難保證處方的真實性，嚴重時甚至會引發(fā)不必要的醫(yī)患糾紛。

《處方管理辦法》第十九條規(guī)定：處方一般不得超過7 d用量;急診處方一般不得超過3 d用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。7200張門診中藥飲片處方中，665張?zhí)幏降膭?shù)超過了7劑，且其中83張?zhí)幏结t(yī)師未注明超療程用藥理由，占不規(guī)范處方數(shù)的21.39%（83/388），占不合理處方數(shù)的20.91%（83/397）?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載“上品無毒，多服、久服不傷人;中品無毒或有毒，斟酌其宜;下品多毒，不可久服”，可見從古至今對于中藥療程就存在正確的認識。療程作為合理用藥的重要環(huán)節(jié)之一，用藥療程的不合理會對疾病的轉歸造成不利影響，用藥療程過長可能增加藥品的不良反應[11]，若用藥療程過程過短可能會造成疾病的反復。此外，在疾病治療過程中，若療程過長，不利于發(fā)揮中醫(yī)辯證論治的診療特色，也不能適應病情的發(fā)展變化。臨床上要嚴格按照中藥藥性特點、《中華人民共和國藥典》等規(guī)定的療程使用中藥，準確把握“中病即止”的用藥原則，不得隨意延長用藥時間，如需長期用藥，必須注意監(jiān)測藥物的毒副作用[12]。

77張?zhí)幏街嗅t(yī)辨證診斷書寫不規(guī)范，占不規(guī)范處方數(shù)的19.85%（77/388），占不合理處方數(shù)的19.40%（77/397）。按照《中藥處方格式及書寫規(guī)范》的要求，中醫(yī)診斷應包括病名和證型。存在無中醫(yī)診斷、使用西醫(yī)診斷開具中藥飲片的情況，例如診斷為“慢性支氣管炎”“心房顫動”“糖尿病”等;部分處方僅有病名，缺少證型，例如診斷為“感冒”“咳嗽”等。臨床診斷是藥師審核處方用藥合理性的重要依據(jù)，辨證施治是中醫(yī)組方的核心內容，所以在中藥飲片處方點評時，需要根據(jù)中醫(yī)診斷和辨證，了解醫(yī)師對患者實際病情的論治，才能判定在處方中中藥飲片的使用是否合理。

《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》第十七條中規(guī)定中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的，應當判定為不規(guī)范處方。76張?zhí)幏教厥庖髸鴮懖灰?guī)范，占不規(guī)范處方數(shù)的19.59%（76/388），占不合理處方數(shù)的19.14%（76/397），包括特殊用法書寫不清楚、生品或炮制品書寫不清楚等情況。

《處方管理辦法》和《中藥處方格式及書寫規(guī)范》中，需要特殊處理的中藥飲片在處方中主要以腳注的形式表現(xiàn)，比如先煎、后下、包煎、沖服、烊化、另煎等，從而保證中藥飲片使用的安全有效。對于氣味芳香類飲片，如薄荷、砂仁等，因為其含有揮發(fā)性成分，為避免成分散失影響藥效，要后下從而縮短藥物的煎煮時間;龍骨、牡蠣等動物骨甲類飲片，則因其質地堅硬，為保證有效成分的煎出，需要打碎先煎20 min后再與其他藥物同煎。部分臨床醫(yī)師在開具中藥飲片處方時，常將生品與炮制品混用，使得藥師在審方時需要反饋了解情況并讓患者重新找醫(yī)師開處方，給患者診療過程帶來麻煩甚至于降低患者對醫(yī)師的信任度。若藥師在審方時未能及時發(fā)現(xiàn)，則容易導致影響藥效甚至不合理用藥的發(fā)生。

3.4.2 不適宜處方 ?7200張門診中藥飲片處方中，7張?zhí)幏酱嬖谒幬飫┝坎贿m宜的情況，占不適宜處方數(shù)的77.78%（7/9），占不合理處方數(shù)的1.76%（7/397），且全部為2017年處方。經(jīng)與處方醫(yī)師溝通，造成藥物超劑量大多是因為臨床醫(yī)師在開具電子處方時操作失誤造成的，由于醫(yī)院加強了對臨床醫(yī)師電子處方操作系統(tǒng)的培訓工作，所以避免了2018及2019年門診中藥飲片處方出現(xiàn)此類低級操作錯誤。

分別有1張?zhí)幏酱嬖阱噙x藥物不適宜和存在配伍禁忌的情況，各占不適宜處方數(shù)的11.11%（1/9），各占不合理處方數(shù)的0.25%（1/397）。瓜蔞皮長于理氣寬胸，而瓜蔞仁長于潤腸通便，所以在胸痹時開具瓜蔞仁屬于藥物選擇不適宜;處方點評時1例“十九畏”常見配伍禁忌情況，即丁香與郁金合用治療呃逆，近年來關于丁郁柿蒂湯對肝郁脾虛延遲性CINV療效較好的報道[13]，但也存在關于患者同時服用丁香與郁金后出現(xiàn)汗出惡心、劇烈嘔吐、清水樣便導致住院的報道[14]，所以在臨床應用時要慎之又慎，多方考慮，再有可選擇的情況下避免同時開具“十九畏”藥物[15]。

3.5 結論

中藥飲片作為我院門診患者的主要藥物治療手段之一，在日常工作中應加強醫(yī)師、藥師的合作，對中藥飲片處方加強定期點評與監(jiān)督，提高中藥飲片處方質量和合理用藥水平，減少藥品不良反應的發(fā)生，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟。

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（收稿日期：2020-03-13）