張 穎，王 淼

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

《4+7 城市藥品集中采購(gòu)文件》在 2018 年 11 月 15日由國(guó)家醫(yī)保局正式批準(zhǔn)并得到發(fā)布，在一致性評(píng)價(jià)中通過(guò)藥品質(zhì)量及效應(yīng)的對(duì)應(yīng)中篩選試點(diǎn)品種［1］。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》（2018 年修訂版），我國(guó)高血壓患者人數(shù)接近3億，患病率呈升高趨勢(shì)，給患者及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)階段臨床治療高血壓主要應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素受體拮抗劑 ARB及β受體阻滯劑類藥物［2］，其中ACEI藥物是治療高血壓患者的首選藥物，得到廣泛認(rèn)可［3］。本研究旨在探討“4+7”帶量采購(gòu)政策對(duì)ACEI類降壓藥使用的影響，為下一步政策制定、科室建設(shè)以及醫(yī)院藥事管理與服務(wù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有數(shù)據(jù)來(lái)源于某三甲醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），調(diào)取了帶量采購(gòu)實(shí)施后 6 個(gè)月（即 2020 年 1 月 1日 ～ 2020 年 6 月 30 日）和 2019 年同期 6 個(gè)月（即 2019年 1 月 1 日 ～ 2019 年 6 月 30 日）門診的用藥數(shù)據(jù)，包括藥品的單價(jià)、銷售金額、消耗量、門診量等。

1.2 方法數(shù)據(jù)導(dǎo)出后，使用統(tǒng)計(jì)分析法對(duì)藥品的價(jià)格、片數(shù)及金額進(jìn)行分析，計(jì)算降價(jià)幅度、構(gòu)成比、占比、增幅等。藥物限定日劑量（defined daily dose，DDD）主要是按照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的2020ATC/DDD IndexDDD值［4］。計(jì)算日用藥金額（DDC）與用藥頻度（DDDs）。DDDs=某藥的消耗總劑量／該藥 DDD 值，值越大表示此藥品臨床使用頻度越高。DDC=某藥的銷售額/該藥 DDDs 值，值越小表示此藥品藥物經(jīng)濟(jì)效應(yīng)越大；DDC值越大，則表示使用該藥品的患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越沉重［5］。這些參考指標(biāo)可對(duì)某藥品日費(fèi)用社會(huì)平均水平進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 “4+7”帶量采購(gòu)前后價(jià)格的變化（見(jiàn)表1）馬來(lái)酸依那普利片（商品名：依蘇，由揚(yáng)子江藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格 ：10mg*16 片 /盒，國(guó)藥準(zhǔn)字 H32026567）和福辛普利鈉片（商品名：蒙諾，由中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：10mg*14 片/盒，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980197）是此次帶量采購(gòu)中標(biāo)品種，也是中標(biāo)之前持續(xù)使用的品種，本次帶量采購(gòu)后藥品單片價(jià)格降幅分別是 69%和 72%，其余未中標(biāo)的品種也隨之階梯降價(jià)。

表1 “4+7”實(shí)施前后ACEI類降壓藥價(jià)格及降幅

2.2 “4+7”帶量采購(gòu)實(shí)施前后半年對(duì)ACEI類降壓藥片數(shù)的影響“4+7”帶量采購(gòu)實(shí)施后，中選品種馬來(lái)酸依那普利片和福辛普利鈉片占全部ACEI類抗高血壓藥總片數(shù)構(gòu)成比同比增加1%。其他未中選品種中貝那普利片的增幅最大，同比增長(zhǎng)了8%；培哚普利的臨床使用率最高，“4+7”前片數(shù)構(gòu)成比占ACEI類降壓藥的48%，“4+7”后片數(shù)構(gòu)成比為37%，下降了11%，調(diào)取各月份銷售記錄研究發(fā)現(xiàn)培哚普利于2019年9月份變更規(guī)格，由4mg轉(zhuǎn)變?yōu)?mg，因此造成了片數(shù)構(gòu)成比的下降；除了卡托普利的片數(shù)構(gòu)成比下降1%以外其余品種的片數(shù)構(gòu)成比均上漲。

2.3 “4+7”帶量采購(gòu)實(shí)施前后半年對(duì)ACEI類降壓藥金額的影響“4+7”實(shí)施后，中選品種馬來(lái)酸依那普利金額構(gòu)成比下降3%，福辛普利鈉片下降2%。未中選品種中降幅影響最大的是培哚普利片，達(dá)到15%，原因可能與其規(guī)格由4mg更替成8mg導(dǎo)致片數(shù)構(gòu)成比下降有關(guān)，且藥品說(shuō)明書(shū)推薦起始劑量為4mg開(kāi)始服用；為中選品種中升幅影響較大的是貝那普利和培哚普利吲達(dá)帕胺片，均同比增長(zhǎng)8%；卡托普利和雷米普利金額構(gòu)成比幾乎為零。

2.4 “4+7”帶量采購(gòu)中選品種片數(shù)和金額占ACEI類百分比（見(jiàn)表2）

表2 "4+7"實(shí)施半年與去年同期中選品種片數(shù)和金額占ACEI類百分比比較

“4+7”實(shí)施半年，中選品種馬來(lái)酸依那普利片的片數(shù)占ACEI類藥物總片數(shù)的百分比同比增長(zhǎng)1%，金額占ACEI類藥物總金額百分比卻降低了3%；中選品種福辛普利鈉片的片數(shù)占ACEI類藥物總片數(shù)百分比同比增長(zhǎng)1%，金額占ACEI類藥物總金額百分比卻降低了2%。

2.5 “4+7”帶量采購(gòu)實(shí)施對(duì)ACEI類抗高血壓藥物DDDs的影響（見(jiàn)圖1）“4+7”后，馬來(lái)酸依那普利葉酸片DDDs增加最多，幅度達(dá)到66%；其次是雷米普利片，DDDs增幅達(dá)到48%；貝那普利片DDDs同比增加8%，其余各藥的DDDs均降低。

圖1 “4+7”實(shí)施半年與去年同期 ACEI類藥物 DDDs 值

2.6 “4+7”帶量采購(gòu)實(shí)施對(duì)ACEI類抗高血壓藥物DDC的影響（見(jiàn)圖2）“4+7”后除了卡托普利和培哚普利吲達(dá)帕胺片DDC值不變之外，其余都不同程度的下降，其中包含中選品種福辛普利鈉片下降72%；馬來(lái)酸依那普利片下降69%。未中選品種培哚普利下降52%，馬來(lái)酸依那普利葉酸片下降24%，雷米普利下降13%，貝那普利下降12%。

3 討論

圖2 “4+7”實(shí)施半年與去年同期 ACEI類藥物 DDC 值

3.1 “4+7”帶量采購(gòu)與醫(yī)保優(yōu)化調(diào)查顯示，我國(guó)2020年高血壓發(fā)病率超過(guò)30%，發(fā)病人數(shù)超過(guò)2億［6］，然而在我國(guó)，高血壓的知曉率、治療率、控制率仍處于較低水平。公共健康福利中的有效且基礎(chǔ)性政策為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，近幾年來(lái)的實(shí)行發(fā)現(xiàn)能夠明顯減少個(gè)人、家庭及社會(huì)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的可承受性?！?+7”帶量采購(gòu)是一種跨省大型團(tuán)購(gòu)組織（Group Purchasing Organizations，GPO）采購(gòu)［7］，一方面通過(guò)帶量采購(gòu)，以量換價(jià)，對(duì)降低藥品價(jià)格虛高、整治藥品流通秩序、緩解患者“看病難，看病貴”尤其是“看病貴”問(wèn)題起到了積極作用。另一方面節(jié)約醫(yī)保基金藥品支出的報(bào)銷，優(yōu)化基金支出用途，提高醫(yī)療保障水平。

3.2 “4+7”帶量采購(gòu)對(duì)ACEI類抗高血壓藥物使用情況分析治療高血壓的目標(biāo)在于最大限度上將血壓恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，減輕對(duì)靶器官造成的危害，同時(shí)盡可能避免藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)［8］，根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》，優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制24小時(shí)血壓，根據(jù)本文數(shù)據(jù)顯示在臨床上更傾向于使用進(jìn)口的貝那普利和培哚普利為代表的第三代ACEI藥物。培哚普利、貝那普利具有降壓療效確切，安全性高且保護(hù)靶器官作用明顯，目前也得到大眾肯定，成為全球高血壓指南中推薦的一線降壓藥物［9］。貝那普利，是第一個(gè)能適用于肝、腎功能不全的高血壓患者的ACEI，服藥30 min后出現(xiàn)ACE抑制作用，1h內(nèi)即可達(dá)到高峰，抑制程度超過(guò)90%，持續(xù)抑制程度在48 h仍可達(dá)到50%［10］，貝那普利通過(guò)其藥理機(jī)制可有效降低各級(jí)高血壓患者的坐立臥位血壓，并且不會(huì)發(fā)生體位性血壓該病，可保護(hù)心肌細(xì)胞［11］。此次“4+7”帶量采購(gòu)后，貝那普利的單價(jià)下降12%，片數(shù)和金額構(gòu)成比以及DDDs均上升，然而DDC值卻下降12%，臨床使用傾向性逐漸增多，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效益良好，如實(shí)減輕了患者的用藥負(fù)擔(dān)。培哚普利是特異性的血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑，每天服用 4mg～8mg，藥物作用能維持在 24h～48h 之間。同時(shí)，對(duì)患者實(shí)施停藥后血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)患者的血壓仍然維持在穩(wěn)定的范圍內(nèi)，因此漏服不會(huì)對(duì)作用時(shí)限、給藥時(shí)間造成影響［12］。此次“4+7”帶量采購(gòu)后，培垛普利的單價(jià)下降52%，片數(shù)構(gòu)成比下降14%，金額構(gòu)成比下降15%，DDDs下降3%，DDC值下降52%，片數(shù)及金額構(gòu)成比以及DDDs值的下降一方面與其規(guī)格由“4+7”前的4mg變更為“4+7”后的8mg有關(guān)，劑量翻倍；另一方面與其復(fù)方制劑（培垛普利吲達(dá)帕胺）的使用漸增有關(guān)：吲達(dá)帕胺通過(guò)排出細(xì)胞內(nèi)的鈉和鈣來(lái)降低血管對(duì)血管緊張素II的反應(yīng)，培垛普利則對(duì)抗利尿劑所致RAS的激活、減輕吲達(dá)帕胺低血鉀等不良反應(yīng)［13］。特別說(shuō)明的是卡托普利，作為第一個(gè)研發(fā)的ACEI類降壓藥優(yōu)點(diǎn)是成本最低，口服15min后起效，舌下含服25～50mg，5min起效，藥效作用時(shí)間短，服藥次數(shù)多容易漏服，而且因其結(jié)構(gòu)上含有-SH基團(tuán)的化學(xué)物質(zhì)還會(huì)引起皮疹、味覺(jué)喪失等不良反應(yīng)［14］，臨床使用率不高，一般作為臨時(shí)用藥，此次帶量采購(gòu)對(duì)其沒(méi)有影響。值得注意的是，某院自實(shí)施帶量采購(gòu)后就面臨了突如其來(lái)的新冠病毒肺炎，“4+7”實(shí)施半年以來(lái)，門診量與去年同期相比減少了29%，ACEI類降壓藥銷售量下降19%，銷售金額下降32%，然而幾乎所有藥品的DDC值都大幅度下降，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕。

3.3 帶量采購(gòu)如何保證藥品質(zhì)量保證質(zhì)量是用藥的必要前提，“4+ 7”政策主要是針對(duì)仿制藥，中標(biāo)前提是要通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)。仿制藥一致性評(píng)價(jià)是《國(guó)家藥品安全“十二五”規(guī)劃》中的一項(xiàng)藥品質(zhì)量要求，即國(guó)家要求仿制藥要與原研藥質(zhì)量和療效一致才可能獲得“一致性評(píng)價(jià)”的認(rèn)證，避免了以往藥品集中采購(gòu)中“唯低價(jià)是取”的現(xiàn)象。若藥盒以及說(shuō)明書(shū)上印有藍(lán)色“仿制藥一致性評(píng)價(jià)”LOGO，那么就是通過(guò)了一致性評(píng)價(jià)了。

3.4 規(guī)范醫(yī)療行為目前看來(lái)“4+7”政策推出后效果明顯，仿制藥品價(jià)格下降同時(shí)帶動(dòng)原研藥價(jià)格大幅下降，中選藥品價(jià)格下降對(duì)未中選的藥品產(chǎn)生“波紋效應(yīng)”，導(dǎo)致藥品整體價(jià)格下降。帶量采購(gòu)是對(duì)藥品價(jià)格監(jiān)管的試點(diǎn)探索，旨在合理控制醫(yī)藥費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)院用藥規(guī)范，減少企業(yè)運(yùn)行成本，作為藥品降價(jià)的新方式，其效果如何還有待實(shí)踐的檢驗(yàn)。

3.5 存在的弊端目前藥品帶量采購(gòu)還存在覆蓋面窄、沒(méi)有涉及急救用藥、輔助用藥等，難以長(zhǎng)期有效保障市場(chǎng)份額等潛在問(wèn)題和隱患［15］。盡管從政策、公益性角度對(duì)醫(yī)生開(kāi)藥有考核，但“4+7”中選藥品臨床使用效果如何？怎樣說(shuō)服患者接受中選藥品，醫(yī)生對(duì)藥品需要有一個(gè)全面持續(xù)了解的過(guò)程。同時(shí)，臨床使用存在風(fēng)險(xiǎn)。，需要引起重視。

3.6 改進(jìn)與跟蹤中標(biāo)藥品價(jià)格下降后，老百姓更加關(guān)心藥品質(zhì)量，因此積極反饋藥品質(zhì)量也有利于推動(dòng)“4+7”藥品帶量采購(gòu)的實(shí)施。藥師應(yīng)積極撰寫相應(yīng)的科普文章并與當(dāng)?shù)匦侣劽襟w展開(kāi)宣傳活動(dòng)，開(kāi)設(shè)對(duì)應(yīng)的學(xué)習(xí)講座答疑解惑都是值得推薦的宣傳方法。節(jié)省的中間差價(jià)可以用來(lái)科室建設(shè)和人才培養(yǎng)，調(diào)動(dòng)藥師的積極性，分析中選藥品的臨床使用評(píng)估與反饋，完善合理用藥，增強(qiáng)藥事服務(wù)水平，發(fā)揮藥師價(jià)值。