孫 彪，李保銀，韓宏光，趙科研，王輝山

1.錦州醫(yī)科大學 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科，遼寧 沈陽 110016

寒區(qū)是指最冷月份平均溫度0℃～10℃的地區(qū)，大多集中于我國的北部地區(qū)，其冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-2]。美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會指南將冠狀動脈旁路移植術作為左主干病變及多支病變的標準治療[3]。近年來，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)逐漸成為主流術式。有研究報道，術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%～23.2%，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為低氧血癥[4-5]。術后發(fā)生低氧血癥可進一步加重心功能不全，延長呼吸機輔助通氣時間，同時增加肺部及肺部以外并發(fā)癥的風險，從而影響手術效果與預后轉歸。目前，國內對寒區(qū)OPCABG術后低氧血癥的危險因素分析及臨床治療策略鮮有報道?；诖?，本研究旨在探討寒區(qū)OPCABG術后患者低氧血癥相關危險因素，以期為臨床治療與預防提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2018年11月至2019年11月收治的844例行單純OPCABG手術患者為研究對象。納入標準：首次擇期實施單純OPCABG手術；年齡≥18歲；冠脈造影病變數(shù)量≥1支。排除標準：呼吸道畸形或解剖結構異常者。根據(jù)術后是否發(fā)生低氧血癥將其分為低氧血癥組(n=258)與非低氧血癥組(n=586)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄兩組患者一般資料，包括性別、年齡、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史等。記錄兩組患者術前檢驗指標，包括血紅蛋白(hemoglobin；haemoglobin，HGB)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)、肌酐(creatinine，CREA)、超敏C-反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hCRP)、高敏肌鈣蛋白T(high sensitive troponin，TNT-HSST)與氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)。記錄兩組患者圍術期資料，包括搭橋支數(shù)、術后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、累計引流量等。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 低氧血癥組患者年齡、BMI、糖尿病比例、吸煙史比例均高于非低氧血癥組，射血分數(shù)低于非低氧血癥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者其余一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者術前檢驗指標比較 低氧血癥組患者的TBIL、IBIL水平均明顯低于非低氧血癥組，而NT-proBNP明顯高于非低氧血癥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前檢驗指標比較

2.3 兩組患者圍術期資料比較 低氧血癥組患者的術后Hb低于非低氧血癥組，機械輔助通氣時間、ICU停留時間、累計引流量、住院天數(shù)均大于非低氧血癥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術期資料比較

2.4 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，寒區(qū)OPCABG術后低氧血癥的獨立影響因素為年齡、BMI、吸煙史、IBIL(P<0.05)。見表4。

表4 寒區(qū)OPCABG術后低氧血癥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

冠心病作為一種常見疾病，其發(fā)病率逐年上升，與人口老齡化、飲食結構以及環(huán)境因素密不可分，寒區(qū)尤甚。OPCABG相對于傳統(tǒng)的體外循環(huán)手術，很大程度上縮短了手術時間、減少心肺功能的損傷，但術后并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下，為心外領域臨床工作的重點和難點。低氧血癥是OPCABG術后呼吸系統(tǒng)主要并發(fā)癥，寒區(qū)因氣候因素及地域差異，其病情特點與其他地區(qū)有極大差別[6-7]。因此，探討寒區(qū)OPCABG術后低氧血癥的危險因素，降低低氧血癥發(fā)生率，對于預防和避免寒區(qū)OPCABG術后低氧血癥具有重要意義。我國寒區(qū)氣溫由南向北逐漸降低，冬季嚴寒且持續(xù)時間長，寒冷低溫直接或反射性引起產(chǎn)熱反應動員、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮等一系列變化，致使心臟負擔加重[8]。

本研究結果顯示：寒區(qū)OPCABG術后低氧血癥的獨立影響因素為年齡、BMI、吸煙史、IBIL(P<0.05)。高齡患者由于長期心肌缺血使其心功能受損，低氧血癥可加重心功能不全。老年患者各器官儲備量明顯下降，易患有呼吸系統(tǒng)疾病，術前高齡患者存在肺毛細血管通透性增加、肺循環(huán)阻力增加、通氣體彌散障礙以及氣血流比值失調等病理生理改變，生理上存在潛在的低氧血癥[9]。冠心病發(fā)作后，呼吸系統(tǒng)功能急劇惡化，OPCABG術后患者出現(xiàn)低氧血癥。寒區(qū)吸煙率普遍高于其他地區(qū)，煙草燃燒產(chǎn)生多種毒性物質，人體吸入后減弱呼吸道柱狀上皮細胞的纖毛運動，降低巨噬細胞免疫功能，氣管平滑肌會發(fā)生痙攣，呼吸道腺體分泌增加，此時小氣道內聚集大量的黏液，通氣功能障礙，最終會導致患者出現(xiàn)肺不張、阻塞性肺炎[10]。長期大量吸煙也會加重肺泡上皮細胞的損傷，造成患者肺功能受損。在肺功能異常的基礎上，加之心臟手術創(chuàng)傷，尤其在胸膜腔開放時，肺表面活性物質的減少，易出現(xiàn)低氧血癥。相關研究表明，大多數(shù)肥胖患者往往因慢性炎癥反應和氧化應激作用，產(chǎn)生異常細胞因子和急性期反應物，明顯上調促炎信號通路，最終損壞細胞膜。肥胖患者術后炎癥性損傷的加劇，氧供減少，耗氧增加，從而增加了術后低氧血癥發(fā)生的風險。IBIL作為一種內源性的抗氧化劑，通過其卷曲結構上的共軛雙鍵，能夠與多種類型自由基結合還原，從而發(fā)揮抗氧化作用。除此之外，IBIL具有抑制脂類過氧化物產(chǎn)生、提高機體免疫應答水平等多種功能作用，對于機體細胞具有重要的保護作用。在正常范圍內，膽紅素水平越高，對低氧血癥的抑制作用就越強，生理范圍內輕度升高的膽紅素水平可以減輕肺損傷。膽紅素濃度如果超過一定程度，往往伴有明顯的毒性效應[11-12]。

綜上所述，低氧血癥是寒區(qū)OPCABG術后最常見的并發(fā)癥之一，為圍術期多種因素的疊加效應。年齡、BMI、吸煙史、IBIL為寒區(qū)OPCABG術后低氧血癥的獨立危險因素。本研究為單中心的調查研究，納入患者數(shù)量有限，需進行多中心及更大樣本量的深入研究。