HIV篩查人群的依從性與社會(huì)負(fù)擔(dān)

韓 晶，孟 歡，王雅杰

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)是一種由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)引起的繼發(fā)性細(xì)胞免疫缺陷綜合征。感染HIV后，免疫系統(tǒng)被破壞，導(dǎo)致一系列的機(jī)會(huì)性感染和疾病[1]。AIDS是世界上最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一[2]，據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署(The Joint United Nations Programme on HIV and AIDS,UNAIDS)統(tǒng)計(jì)，截至2019年全球有3 800萬人攜帶HIV，69萬人死于AIDS相關(guān)疾病,2019年全球新發(fā)HIV感染者有170萬[3]。2019年，中國確診HIV感染者148 598人，死亡31 522人[4]。新發(fā)HIV感染者數(shù)量的不斷增加給我國乃至全球AIDS疫情防控提出了種種考驗(yàn)。美國預(yù)防服務(wù)工作組(US Preventive Services Task Force,USPSTF)于2019年提出在HIV的篩查中，提倡進(jìn)行更早期和更廣泛的HIV檢測(cè)，以便更早地開展治療和行為干預(yù)；每季度進(jìn)行一次HIV和性傳播感染篩查，是早期發(fā)現(xiàn)HIV感染者和高風(fēng)險(xiǎn)感染者轉(zhuǎn)診的重要機(jī)制[5]。此外，秘魯?shù)囊豁?xiàng)預(yù)測(cè)模型研究[6]發(fā)現(xiàn)，如果10%的HIV感染者能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并主動(dòng)接受干預(yù)治療，能有效避免13.3%的新發(fā)感染。故擴(kuò)大篩查范圍對(duì)于HIV/AIDS的早發(fā)現(xiàn)、早治療有重要意義。然而在具體實(shí)行過程中，篩查人群的依從性以及大規(guī)模篩查帶來的社會(huì)負(fù)擔(dān)都是很大的難題。

1 不同國家與地區(qū)HIV篩查的依從性

1.1國外情況 國外不同國家與地區(qū)的人群接受HIV檢測(cè)的比例高低不等。在一份對(duì)非洲地區(qū)性活躍男性HIV檢測(cè)的接受情況的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，僅有約18.7%的男性近1年內(nèi)接受了HIV檢測(cè)[7]。在美國，產(chǎn)前婦女接受HIV檢測(cè)的比例為76.4%[8]。一項(xiàng)針對(duì)HIV感染者的伴侶的HIV檢測(cè)和積極模式的研究[9]中，75.8%的參與者接受了HIV檢測(cè)，在拒絕檢測(cè)的人中，男性多于女性，非西班牙裔中黑人多于白人，這些拒絕檢測(cè)的人更有可能是HIV陽性者。印度的一項(xiàng)針對(duì)高危人群的調(diào)查中，注射吸毒者和男男性行為者(men who have sex with men,MSM)在綜合護(hù)理點(diǎn)的HIV檢測(cè)率為39.6%和33.9%[10]。在歐洲，不同國家的HIV感染人群知曉自身感染狀態(tài)的百分比為79%～93%不等[3]?？梢钥闯鼋?jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的國家/地區(qū)比經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家/地區(qū)的HIV篩查的人群依從性低很多，即便是像美國、歐洲這樣的發(fā)達(dá)國家/地區(qū)，其HIV感染者知曉自身感染狀態(tài)的百分比還未完全達(dá)到世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)所設(shè)定的90%的目標(biāo)[11]。

1.2國內(nèi)情況 國內(nèi)不同省、市(區(qū))的HIV篩查情況各有不同，重慶、四川、云南、貴州、廣西、湖南、海南以及新疆維吾爾自治區(qū)AIDS疫情相對(duì)嚴(yán)重[12]，是我國AIDS重點(diǎn)防治的地區(qū)。李婧等[13]對(duì)遼、浙、皖、贛、鄂、桂和瓊的共9個(gè)哨點(diǎn)性病門診的HIV檢測(cè)率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，在實(shí)行醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供HIV檢測(cè)與咨詢策略(provider-initiated HIV testing and counseling,PITC)下，僅有52.7%的性病患者依從醫(yī)務(wù)人員的建議進(jìn)行了HIV檢測(cè)，在該研究中廣西和海南作為AIDS疫情較為嚴(yán)重的省區(qū)，其HIV檢測(cè)的比例卻低于其他省份。四川涼山縣作為AIDS疫情局勢(shì)較為嚴(yán)峻的地區(qū)，HIV檢測(cè)總接受率僅為47.7%[14]。云南省玉溪縣篩查人群的HIV有效檢測(cè)率僅為5.39%[15]。貴州地區(qū)HIV晚發(fā)現(xiàn)者比例達(dá)到68.8%，HIV主動(dòng)檢測(cè)意識(shí)較差[16]，從某個(gè)側(cè)面反映貴州地區(qū)HIV篩查的人群依從性并不高。廣東省遵循建議接受HIV檢測(cè)的人僅有47.0%[17]。甘肅省白銀市作為HIV低流行區(qū)，在2016～2018年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在PITC模式下HIV抗體三年檢測(cè)率分別為6.74%、9.01%和10.22%，雖然呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，但是人群依從醫(yī)務(wù)人員建議進(jìn)行HIV篩查的比例仍然很低[18]。在北京二級(jí)以上醫(yī)院開展的一項(xiàng)針對(duì)重點(diǎn)科室如皮膚性病科、感染科等就診的人員進(jìn)行PITC的研究[19]中，有14.77%的就診患者依從咨詢建議進(jìn)行了HIV檢測(cè)。在AIDS綜合防治示范區(qū)，高危性行為人群及孕產(chǎn)婦HIV抗體的有效檢測(cè)比例均超過95%，陽性感染者的固定性伴或配偶接受HIV篩查的比例均超過90%，監(jiān)管場(chǎng)所羈押人員已實(shí)現(xiàn)全員篩查[20,21]。由于不同地區(qū)針對(duì)的篩查人群和施行的篩查模式不同，從不同地區(qū)HIV檢查率上看，地區(qū)分布無明顯差異。從整體來看，我國非AIDS綜合防治示范區(qū)進(jìn)行HIV篩查的人群的依從性較差。而在示范區(qū)，人群中較高的篩查依從性，很可能與示范區(qū)廣泛的宣傳教育、定期的監(jiān)測(cè)檢測(cè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測(cè)能力、強(qiáng)有力的預(yù)防干預(yù)和治療隨訪有關(guān)。此外針對(duì)示范區(qū)設(shè)置的考核指標(biāo)以及財(cái)政支持也促進(jìn)HIV篩查的普遍推廣以及針對(duì)高危人群的定期檢查的有效實(shí)行[22,23]。

2 不同人群HIV篩查的依從性

HIV感染高危人群包括在HIV高流行區(qū)的居住者、MSM、高危異性性行為者、單陽配偶及靜脈注射毒品者[24]。針對(duì)不同城市MSM人群的調(diào)查[25～27]發(fā)現(xiàn)，MSM人群的HIV檢測(cè)比例從42.2%～59.7%不等，既往做過HIV檢測(cè)僅達(dá)到68.1%。通過隨訪發(fā)現(xiàn)，MSM者其固定性伴的及時(shí)檢測(cè)率為80.0%[28]。孕產(chǎn)期婦女接受HIV檢測(cè)比例從97.1%～99.86%不等[29,30]。在安徽一項(xiàng)針對(duì)女性性工作者HIV檢測(cè)率的調(diào)查中，該群體近1年內(nèi)的HIV檢測(cè)率僅為53.3%[31]。國外一項(xiàng)針對(duì)社交媒體干預(yù)對(duì)促進(jìn)HIV檢測(cè)的Meta分析中得出，在社交媒體構(gòu)建的虛擬社區(qū)上提供在線HIV咨詢、HIV自我檢測(cè)服務(wù)，宣傳HIV/AIDS相關(guān)知識(shí)教育，提供陽性轉(zhuǎn)介以及回答與HIV有關(guān)的問題等服務(wù)，能夠加強(qiáng)MSM人群對(duì)HIV檢測(cè)的接受度，提高HIV的檢測(cè)率[32]。社區(qū)組織和同伴的外展服務(wù)能提高靜脈注射毒品人群的HIV檢測(cè)率[33]。集個(gè)人層面的干預(yù)、社區(qū)動(dòng)員和結(jié)構(gòu)性干預(yù)為一體的綜合干預(yù)模式，能有效提高女性性工作者的HIV相關(guān)檢測(cè)率[34]?？梢娂訌?qiáng)對(duì)MSM以及女性性工作者的HIV宣傳教育并且提供針對(duì)性的行為干預(yù)對(duì)促進(jìn)主動(dòng)接受HIV檢測(cè)有重要意義。

3 影響HIV篩查依從性的因素

個(gè)人因素、家庭因素和社會(huì)因素是對(duì)HIV篩查的人群依從性起到很大影響的三大主要因素。個(gè)人因素中性別、年齡、文化程度、對(duì)AIDS的認(rèn)識(shí)程度這幾項(xiàng)在不同研究中都有提及，其中男性、年輕群體、文化程度高、對(duì)AIDS認(rèn)識(shí)程度高的人群對(duì)HIV篩查的接受程度較高[15,35]。而其他個(gè)人因素如不愿意抽血、檢測(cè)費(fèi)用問題、害怕被歧視、擔(dān)心隱私泄露在一定程度上讓篩查工作受到阻礙[36,37]。在某些特殊群體如MSM、高危性行為人群、配偶單陽人群中，近期有過高危性行為的人進(jìn)行HIV檢測(cè)的概率相對(duì)較高[38]。在對(duì)“篩查人群認(rèn)為HIV檢測(cè)最大的負(fù)面影響的調(diào)查”中發(fā)現(xiàn)，接近3/4的受調(diào)查者認(rèn)為接受HIV檢測(cè)心理壓力會(huì)加大，近半數(shù)人擔(dān)心受到歧視，其他原因如擔(dān)心失去工作和就業(yè)機(jī)會(huì)、擔(dān)心引發(fā)家庭破裂各占1/3；此外有1/3的受調(diào)查者表示會(huì)同情HIV確診者但仍會(huì)疏遠(yuǎn)HIV感染者[39]?？梢姡绊慔IV篩查的人群依從性的因素除篩查者自身原因外，社會(huì)歧視對(duì)受試者的心理影響很大。有調(diào)查表明，超過76%的HIV感染者及其家人曾經(jīng)在不同場(chǎng)合遭受歧視，接近20%的感染者遭遇過言語暴力，甚至遭遇過個(gè)人權(quán)利的侵犯[40]。從以上種種原因分析表明，加強(qiáng)對(duì)一般群體的宣傳教育，提高民眾對(duì)AIDS的認(rèn)識(shí)程度，對(duì)高危人群定向針對(duì)性地提供干預(yù)治療以及對(duì)AIDS的去污名化，這些舉措都將利于一般群體接受HIV檢測(cè)。故在HIV篩查中需要不斷改進(jìn)，如改進(jìn)檢測(cè)地點(diǎn)環(huán)境設(shè)置，營造安全私密空間氛圍；提高非傳染病醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對(duì)AIDS的認(rèn)識(shí)，減少普通醫(yī)護(hù)人員對(duì)AIDS患者的歧視行為[41]；提升檢測(cè)人員對(duì)檢測(cè)者在檢測(cè)前、中、后的咨詢，幫助檢測(cè)者增強(qiáng)AIDS相關(guān)知識(shí)與檢測(cè)依從性(見圖1)；檢測(cè)機(jī)構(gòu)需要與AIDS收治醫(yī)院建立陽性轉(zhuǎn)介機(jī)制，確保陽性患者發(fā)現(xiàn)后及時(shí)開展規(guī)范抗病毒治療等專業(yè)服務(wù)。

圖1 加強(qiáng)社區(qū)干預(yù)措施提高HIV檢測(cè)依從性示意圖

4 HIV篩查的社會(huì)負(fù)擔(dān)

從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，HIV篩查的主要成本來自于固定成本如辦公場(chǎng)地、辦公設(shè)備以及可變成本如物料、耗材、人力成本等，篩查單位成本60.45～390元不等[42]。在廣西示范縣的HIV篩查項(xiàng)目中，總的投入經(jīng)費(fèi)2 620.62萬元，用于篩查相關(guān)工作上的經(jīng)費(fèi)超過總經(jīng)費(fèi)的80%，項(xiàng)目陽性檢出的單位成本接近1.6萬元/例[43]。在人口基數(shù)龐大的中國施行大規(guī)模篩查，必定會(huì)造成嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。除了考慮篩查成本，HIV篩查所帶來的社會(huì)效益也不可小覷。在荷蘭增加MSM中HIV檢測(cè)比例的成本效益評(píng)估研究[44]發(fā)現(xiàn)，每6個(gè)月在高危MSM男性中增加10%的HIV檢測(cè)率可以避免799人感染HIV，節(jié)省了340萬歐元的成本費(fèi)用，減輕了感染HIV后帶來的社會(huì)負(fù)擔(dān)。從相反的角度思考，HIV篩查的人群依從性低導(dǎo)致的HIV感染者的漏檢會(huì)大大增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。在撒哈拉以南非洲地區(qū)的AIDS高流行區(qū)和對(duì)特定高危群體施行大規(guī)模篩查，其帶來的效益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于投入的成本[45]。盡管對(duì)于人口基數(shù)龐大的中國而言，推行每一季度的HIV篩查并不現(xiàn)實(shí)，但在AIDS高流行區(qū)以及特定高危群體中每6個(gè)月適度增加HIV檢測(cè)率有利于AIDS疫情的防控。

5 基于HIV篩查人群依從性的篩查模式思考

現(xiàn)有的幾種HIV檢測(cè)咨詢模式有自愿咨詢檢測(cè)、PITC、哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)、專題調(diào)查、被動(dòng)檢查(如術(shù)前檢查)等，自愿咨詢檢測(cè)模式將受檢意愿和決定權(quán)完全交給受試者本人決定，其篩查面積較小且受試者的依從性并不高[46]，而在此基礎(chǔ)上增設(shè)的PITC模式則是在醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)下進(jìn)行的，但最終決定權(quán)仍舊在接受HIV篩查的人群手中，雖然在一定程度上增加了篩查人數(shù)[19]，但是接受HIV篩查的人群依從醫(yī)師建議進(jìn)行檢測(cè)的人數(shù)仍舊不高。哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)是針對(duì)固定地點(diǎn)、時(shí)間對(duì)特定人群的HIV感染狀態(tài)、行為特征及相關(guān)信息的連續(xù)性調(diào)查，這種模式不適用于一般人群的普遍篩查，且納入哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)的特定人群受到當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心的監(jiān)測(cè)，在接受HIV檢測(cè)時(shí)其依從性會(huì)大大提高。專題調(diào)查僅僅是對(duì)抽調(diào)人群的HIV相關(guān)情況、指標(biāo)的情況調(diào)查，能對(duì)HIV篩查防控提出指導(dǎo)性建議，但不能直接影響HIV篩查的人群依從性[47]。篩查方式主要有兩種，分別是現(xiàn)場(chǎng)HIV快速檢測(cè)和HIV自我檢測(cè)[48]。從經(jīng)濟(jì)成本角度對(duì)比這兩者檢測(cè)方式發(fā)現(xiàn)，HIV自檢模式檢測(cè)單位成本要低于現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)[42]。由于HIV自我檢測(cè)過程的私密性、簡單、方便，其可接受程度達(dá)到80%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了現(xiàn)場(chǎng)HIV快速檢測(cè)[46]。在國外一項(xiàng)Meta分析中發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)的HIV檢測(cè)方法比較，免費(fèi)發(fā)放HIV檢測(cè)試劑盒能提高高危人群的HIV檢測(cè)率[49]。但是自檢試劑盒的使用率在中國MSM人群中并不高[50]，這主要與以下幾點(diǎn)原因有關(guān)：一是中國缺乏對(duì)HIV自檢試劑盒的權(quán)威認(rèn)可；二是缺乏全國HIV自檢指南；三是自檢項(xiàng)目的可持續(xù)性受到資金有限、社區(qū)組織能力低下影響[51]。為了擴(kuò)大HIV檢測(cè)的覆蓋面和HIV篩查的人群依從性，研究人員提出了一些新的HIV篩查模式，比如由社區(qū)通過網(wǎng)絡(luò)招募需篩查HIV的高危人群，向其發(fā)放免費(fèi)的HIV自我檢測(cè)試劑盒，檢測(cè)后向社區(qū)報(bào)告結(jié)果，然而對(duì)于受教育程度不高的人群，自行檢測(cè)并報(bào)告準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果在實(shí)行上存在較大難度[52]。此外也有研究人員提出利用互聯(lián)網(wǎng)搭建從干預(yù)檢測(cè)到專業(yè)結(jié)果判讀再到確診治療的AIDS一站式服務(wù)診療鏈，對(duì)高危人群進(jìn)行全信息化管理，在互聯(lián)網(wǎng)上提供專業(yè)的指導(dǎo)，在很大程度上提升了HIV陽性人群的檢出率[42]。為增加男性接受HIV檢測(cè)的比例，WHO也提出5種方法，分別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測(cè)、基于社區(qū)的檢測(cè)、HIV自檢、提供者協(xié)助轉(zhuǎn)介和針對(duì)高危人群的基于社交網(wǎng)絡(luò)的方法(見表1)[53]。從HIV篩查人群的需求和顧慮出發(fā)，針對(duì)不同群體采取特定的篩查模式，對(duì)于加強(qiáng)HIV篩查人群的依從性有重要意義。

表1 WHO針對(duì)增加男性接受HIV檢測(cè)比例的建議

續(xù)表1

6 總結(jié)及展望

HIV篩查能及早發(fā)現(xiàn)HIV感染者，使其及早接受治療，從而減少HIV的傳播，這對(duì)AIDS的防控有著重要意義。而HIV篩查人群的依從性在很大程度上影響著陽性感染者的檢出率。我國HIV篩查人群的依從性仍偏低，這不僅增加了HIV的隱匿感染率，也對(duì)我國HIV疫情防控工作增加了難度。此外，篩查的低依從性也增加了后續(xù)新發(fā)HIV感染者治療及監(jiān)測(cè)費(fèi)用，加重了社會(huì)負(fù)擔(dān)。所以，增強(qiáng)HIV篩查人群的依從性，能有效地減少HIV在人群中的傳播，降低人群的HIV感染率，可降低后續(xù)新發(fā)HIV感染者治療及監(jiān)測(cè)費(fèi)用造成的社會(huì)負(fù)擔(dān)。未來，從HIV篩查人群的需求和顧慮出發(fā)，針對(duì)不同群體制定特定的篩查模式，發(fā)展可靠、經(jīng)濟(jì)、有效的篩查方法，提高HIV篩查人群的依從性將對(duì)我國的HIV疫情防控事業(yè)有著重要意義。