葉姜平 邵暢 楊曉梅 項晶晶 陳思樾 胡勇平

作者單位：1杭州市老年病醫(yī)院眼科 310022；2浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院病理科 310006；3浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院眼科 310006

患者，女，52歲，因“雙眼視物模糊3年，左眼遮擋感半年”于2019年9月24日就診于浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院。既往體健，否認慢性病史、外傷史及手術(shù)史。眼科檢查：視力：右眼1.0（矯正），左眼0.4（矯正）；眼壓：右眼12.4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼12.6 mmHg；雙眼外眼（-），結(jié)膜無充血，角膜透明，虹膜膨隆，周邊前房偏淺，瞳孔圓，對光反射存，晶狀體混濁；散瞳下右眼眼底隱見視盤界清，色淡紅，視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光未見，左眼可見一半球形棕褐色實性腫塊自顳下方睫狀體向玻璃體腔突起，大小約1個象限，隱見視盤界清，視網(wǎng)膜平伏（見圖1A─B）。輔助檢查：B超提示左眼玻璃體混濁，球壁前實性病變（見圖2）；超聲生物顯微鏡（UBM）可見左眼顳下方睫狀體實性病變，睫狀體上腔滲漏。眼底熒光素血管造影（FFA）提示左眼脈絡膜視網(wǎng)膜病變（考慮脈絡膜占位性病變）。眼眶CT平掃發(fā)現(xiàn)左側(cè)眼球內(nèi)大小約10 mm×9 mm的腫塊影，鄰近球壁稍增厚、模糊（見圖3A）。眼眶MRI平掃+增強提示左側(cè)眼球內(nèi)見一類圓形等短T1、等長T2異常信號，約10 mm×9 mm，邊界清，增強后明顯均勻強化，考慮脈絡膜黑色素瘤（見圖3B）。診斷：①左眼脈絡膜腫物；②雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障。

患者于2019年11月4日在局部麻醉下行“左眼脈絡膜腫物切除+后入路玻璃體切割術(shù)”，術(shù)中見眼球形態(tài)完整，腫物侵及局部鞏膜，受累鞏膜變薄，未侵及球外組織（見圖4A）；切除腫物周圍及基底部玻璃體；導光纖維內(nèi)透照腫物，腫物不透光，沿其邊緣做標記（向上至外直肌上緣，向下至下直肌內(nèi)側(cè)緣，向前至睫狀體部，向后至赤道部），沿標記做梯形3/4板層鞏膜襻；切除部分腫物送快速病理檢查，病理報告：“左眼”間葉源性腫瘤，形態(tài)上首先考慮神經(jīng)源性腫瘤，待結(jié)合免疫組化檢查最后分類分型。故排除惡性黑色素瘤，考慮腫物良性可能性大，予完整摘除腫物，腫物與周圍組織分界清楚（見圖4B）；肉眼檢查大小約10 mm×15 mm×10 mm，形態(tài)不規(guī)則，邊界清，無包膜，表面富含色素（見圖5）。術(shù)后常規(guī)送病理檢查（見圖6A）。免疫組化染色結(jié)果：CK[-]，EMA[-]，NSE[-]，Vim[-]，SMA[+]，

Desmin[-]，Calponin[+]，CD117[-]，S-100[-]，CD34[-]，SOX-10[-]，GFAP[-]，Syn[-]，NF[-]，Olig2[-]，Ki-67[+]2-5%（見圖6B─C）。術(shù)后病理診斷：左眼睫狀體平滑肌瘤。術(shù)后情況：左眼視力為眼前指數(shù)，眼壓為18.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），眼球各方向運動可，結(jié)膜充血，縫線在位，角膜尚透明，前方見一氣泡，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約3 mm，晶狀體混濁，玻璃體混濁，眼底隱見視盤界清色可，視網(wǎng)膜貼服可，可見少量出血。輔助檢查：B超示左眼玻璃體混濁，脈絡膜水腫。

出院后患者定期復查，于2019 年12 月16 日再次入院行“左眼白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)”。入院檢查：左眼視力：0.2（裸眼）；眼壓：7.4 mmHg；外眼（-），結(jié)膜輕度充血，角膜透明，周邊前房深度淺，瞳孔藥源性散大約5 mm，顳下方虹膜后粘連，晶狀體混濁，眼底窺不清。輔助檢查：B超示左眼玻璃體混濁，脈絡膜水腫。UBM：左眼顳側(cè)睫狀體增厚。手術(shù)順利，術(shù)中囊袋內(nèi)植入人工晶狀體ZEISS 509M +22.5 D 1枚。術(shù)后情況：左眼視力：0.5（矯正）；眼壓：9.7 mmHg；結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深度可，瞳孔不規(guī)則圓，顳下方虹膜后粘連，人工晶狀體透明位正，眼底見視盤界清，色淡紅，視網(wǎng)膜平伏，未見腫物復發(fā)（見圖7）。

圖1.左眼睫狀體平滑肌瘤患者眼前節(jié)和眼底圖像A：眼前節(jié)圖像；B：眼底圖像，可見一半球形棕褐色實性腫塊自顳下方睫狀體向玻璃體腔突起，大小約1個象限Figure 1.Anterior segment and fundus images of ciliary body leiomyoma of the left eye.A:Anterior segment images.B:In fundus image,it can be seen that a hemispherical solid,tan mass protrudes from the infratemporal ciliary body to the vitreous cavity,which is about 1 quadrant in size.

圖2.左眼睫狀體平滑肌瘤B超圖像（+示腫瘤邊界）Figure 2.B-ultrasond image of ciliary body leiomyoma of the left eye(+shows the border of the tumor).

討論：

葡萄膜由豐富的血管、數(shù)量不等的黑色素細胞以及結(jié)締組織和神經(jīng)組成，可分為虹膜、睫狀體和脈絡膜3部分[1]。在葡萄膜占位性病變中，以脈絡膜腫瘤最為常見，發(fā)生在睫狀體和虹膜背面的腫瘤多因位置隱蔽，外觀缺乏特異性而不易被發(fā)現(xiàn)及準確診斷[2-4]。睫狀體平滑肌瘤是罕見的發(fā)生在眼部的平滑肌瘤，屬于良性肌源性腫瘤，在原發(fā)性睫狀體腫瘤中僅占1.9%～8.3%[2，4]。Shields等[5]曾總結(jié)分析了24例眼內(nèi)平滑肌瘤（絕大多數(shù)為睫狀體平滑肌瘤），這些病例臨床診斷均首先考慮為（無色素性）睫狀體脈絡膜黑色素瘤，最終病理報告為平滑肌瘤。他們歸納了其臨床特點包括：好發(fā)于育齡期婦女，也可見于未成年人和中老年人；鞏膜透照試驗多為陽性；傾向于累及睫狀體和周邊脈絡膜，腫瘤組織有時位于睫狀體或脈絡膜上腔，與周邊葡萄膜基質(zhì)分界明確；但瘤體可能侵及局部鞏膜，致其變薄、壞死甚至穿透[6]。本病例中患者為52 歲女性，腫物位于周邊部眼底，生長累及鞏膜使其變薄，與周邊組織分界清楚，部分符合睫狀體平滑肌瘤的臨床特點；但病灶在透照時并不透光，與尹東芳等[7]報道的2例睫狀體平滑肌瘤透照結(jié)果一致，觀察3例的特點，發(fā)現(xiàn)腫瘤均較大、較厚，表面呈棕色，有色素覆蓋。因此我們認為當睫狀體平滑肌瘤體積大，表面富含色素時，鞏膜透照試驗有可能為陰性。

圖3.左眼睫狀體平滑肌瘤CT和MRI檢查A：CT檢查提示左側(cè)眼球內(nèi)見約10 mm×9 mm的腫塊影，鄰近球壁稍增厚、模糊；B：MRI檢查提示左側(cè)眼球內(nèi)見一類圓形等短T1、等長T2異常信號，約10 mm×9 mm，邊界清，增強后明顯均勻強化Figure 3.Examinations of CT and MRI of the ciliary body leiomyoma of the left eye.A:The CT shows a mass of about 10 mm×9 mm in size which is seen in the left eyeball and the adjacent wall is slightly thickened and blurred.B:The MRI shows a circular-shaped abnormally equal short T1,and equal long T2 signal is seen in the left eyeball,with about 10 mm×9 mm in size and a clear border,and is obviously strengthened evenly after enhancement.

圖4.左眼睫狀體平滑肌瘤摘除手術(shù)圖片A：腫物侵及局部鞏膜，受累鞏膜變薄，未侵及球外組織；B：完整摘除腫物，腫物與周圍組織分界清楚Figure 4.Images of ciliary body leiomyoma removed by surgery in the left eye.A:The mass invades part of the sclera and makes it thinner,but does not invade extra-spherical tissue.B:Complete removal of the tumor,of which the border with surrounding tissue is clear.

圖5.睫狀體平滑肌瘤腫物組織標本大體觀腫物肉眼檢視大小約10 mm×15 mm×10 mm，形態(tài)不規(guī)則，邊界清，無包膜，表面富含色素Figure 5.General view of a ciliary body leiomyoma tissue sample.The mass is about 10 mm×15 mm×10 mm in size,irregular in shape,with a clear border,no envelope and rich in pigment on the surface.

睫狀體平滑肌瘤患者通常以視力漸進性下降為主要癥狀就診，有時伴視物遮擋感、眼脹痛感等，因腫瘤雖為良性，但具有明顯的生長傾向，有時生長速度較快，較大體積的瘤體易累及周圍組織，導致晶狀體移位、繼發(fā)性青光眼、繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜下滲出等并發(fā)癥[5]。該腫瘤的影像學檢查如眼部CT、MRI、B超、UBM、FFA等一般只能提示軟組織腫塊，無特征性診斷信息[7-9]。因此，由于臨床及影像學表現(xiàn)均缺乏特異性，且疾病罕見、認識不足，臨床上睫狀體平滑肌瘤的鑒別及診斷十分困難，常常需結(jié)合組織病理學特點；常規(guī)光鏡檢查僅能發(fā)現(xiàn)瘤細胞呈梭形，無法與其他梭形細胞腫瘤（如無色素性梭形細胞型黑色素瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤等）相鑒別，如本病例術(shù)中快速病理檢查首先考慮的是神經(jīng)源性腫瘤；因此確診主要依靠電鏡檢查及免疫組織化學染色技術(shù)[5，10，11]。免疫組織化學染色中，睫狀體平滑肌瘤通常對肌標記物（肌特異性肌動蛋白MSA和平滑肌肌動蛋白SMA）顯示陽性反應，對神經(jīng)標記物（如S-100蛋白）和黑色素瘤特異性抗原（HMB-45）顯示陰性反應[5]。本病例免疫組化染色顯示對SMA和調(diào)寧蛋白Calponin（平滑肌特異性蛋白）呈陽性反應，而對S-100蛋白和膠質(zhì)纖維酸性蛋白GFAP（神經(jīng)標記物）呈陰性反應，符合睫狀體平滑肌瘤特征。

既往對于本病的治療，由于臨床上常常被誤診或不能排除為黑色素瘤而行眼球摘除或放射治療，給患者造成不必要的損失和痛苦[5，7，11]。事實上，早期行板層鞏膜葡萄膜切除術(shù)切除腫瘤被認為是最理想的治療方法，如果腫物僅在葡萄膜上腔生長，手術(shù)甚至可以不破壞葡萄膜本身，不僅可以成功切除腫物保留眼球，而且往往可恢復較滿意的視力[5]；若腫物累及脈絡膜，引起視網(wǎng)膜脫離等，則可合并玻璃體手術(shù)，術(shù)中復位視網(wǎng)膜[7，9]；若腫瘤發(fā)展到晚期，瘤體巨大且合并嚴重并發(fā)癥、視功能嚴重受損，此時局部手術(shù)切除難度大且效果不佳，則需考慮眼球摘除[8，9]。本病例患者曾就診于多家醫(yī)院，診斷均考慮“脈絡膜黑色素瘤”，建議直接摘除眼球或者放射敷貼法治療；后至我院就診，經(jīng)詳細專科檢查，發(fā)現(xiàn)腫物位于周邊部眼底，未累及后極部；眼底無視網(wǎng)膜脫離、滲出等表現(xiàn)；影像學檢查均未見對脈絡膜黑色素瘤具有重要診斷價值的表現(xiàn)，如眼部B超未見典型“挖空”現(xiàn)象和脈絡膜凹陷征，MRI無特征性短T1、短T2信號，F(xiàn)FA未見視網(wǎng)膜血管和腫瘤血管同時出現(xiàn)雙重循環(huán)現(xiàn)象[12]；結(jié)合患者病程較長，我們認為腫物尚有良性可能，遂尊重患者及家屬強烈的保眼球意愿，試行板層鞏膜葡萄膜切除術(shù)局部切除腫瘤。手術(shù)順利，成功切除腫瘤，受累的葡萄膜組織未遭明顯破壞，術(shù)后脈絡膜及視網(wǎng)膜貼服良好，少量出血數(shù)天后吸收。1個月后患者經(jīng)白內(nèi)障手術(shù)后視力恢復滿意，直至出院腫物未復發(fā)。

綜上所述，睫狀體平滑肌瘤是罕見的良性葡萄膜腫瘤，診斷難度大，需注意與睫狀體脈絡膜黑色素瘤等鑒別。臨床上可通過詳細詢問病史，歸納臨床特點，仔細行眼部?？茩z查，影像學上排除相關(guān)疾病的典型表現(xiàn)等來輔助診斷；鞏膜透照試驗是鑒別睫狀體平滑肌瘤與黑色素瘤的重要臨床檢查，但少數(shù)情況下，睫狀體平滑肌瘤也可因體積較大、表面富含色素而使結(jié)果呈陰性。確診主要依賴電鏡檢查和免疫組織化學染色技術(shù)。治療建議及時行板層鞏膜葡萄膜切除術(shù)切除腫瘤，術(shù)后可能獲得較滿意的效果。

圖6.睫狀體平滑肌瘤病理圖片A：大部分細胞是梭形細胞，部分呈卵圓形，無明顯異型（HE×100）；B：SMA表達呈陽性（Envision,×200）；C：Calponin表達呈陽性（Envision,×200）Figure 6.Pathological images of ciliary body leiomyoma.A:Most of the cells are spindle cells,some of which are oval-shaped,with no obvious atypia (HE×100).B:SMA expression is positive (Envision method×200).C:Calponin expression is positive (Envision method×200).

圖7.左眼睫狀體平滑肌瘤患者白內(nèi)障術(shù)后眼前節(jié)圖像Figure 7.Anterior segment image of the left eye after cataract surgery.

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明葉姜平：收集資料，對資料分析和解釋；負責撰寫文章；對編輯部的修改意見進行修改。邵暢：參與收集資料和撰寫文章。楊曉梅：參與收集資料；對文章知識性內(nèi)容做批評性審閱。項晶晶：對文章知識性內(nèi)容做批評性審閱。陳思樾：參與收集資料。胡勇平：參與資料的分析和解釋；修改文章中關(guān)鍵性結(jié)論；對編輯部的修改意見進行核修