古園園

（洛陽(yáng)市中醫(yī)院 超聲科，河南 洛陽(yáng) 471000）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma,PTC）在甲狀腺癌中約占80%［1］，相對(duì)而言該類(lèi)型甲狀腺癌惡性程度較低，腫瘤進(jìn)展相對(duì)緩慢、患者預(yù)后相對(duì)較好，但是PTC 發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率遠(yuǎn)高于其他類(lèi)型甲狀腺癌，準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否關(guān)系著手術(shù)方式、清掃范圍的抉擇。正常情況下，人體組織不同則硬度不同，組織分子組成及內(nèi)部微觀結(jié)構(gòu)可形成不同的組織彈性，超聲彈性成像（ultrasound elastography,UE）通過(guò)對(duì)組織施加一定的壓力，利用特殊成像原理評(píng)估受檢部位的組織硬度，借助相關(guān)信息辨別病變程度［2］。本文旨在探討UE 評(píng)估PTC 伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月至2020 年3 月于洛陽(yáng)市中醫(yī)院診治的90 例PTC 患者為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，其中男23 例，女67 例；年齡21～68 歲，平均（43.90±5.24）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)病理學(xué)特征，標(biāo)準(zhǔn)如下［3］：①細(xì)胞核卵圓形；②細(xì)胞核擁擠并可重疊；③核染色后細(xì)胞質(zhì)變?yōu)樯n白、透明或毛玻璃樣，有明顯核溝；④頸部淋巴結(jié)活檢出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)且符合甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均接受了穿刺活檢或手術(shù)治療，并取得病理學(xué)檢查結(jié)果；③均為單發(fā)結(jié)節(jié)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺囊性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)接近深部血管等UE 檢查禁忌證；②近期接受內(nèi)分泌治療；③合并嚴(yán)重甲狀腺疾??；④病理學(xué)結(jié)果不確定。

脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：①突發(fā)病情變化；②UE 圖像不滿(mǎn)意；③難以配合檢查。

1.4 方法

患者仰臥位，使得頸前區(qū)域充分暴露，采用彩色多普勒超聲診斷儀，選擇頻率為9 MHz 的超聲探頭，先進(jìn)行甲狀腺區(qū)域的灰階超聲檢查（即常規(guī)超聲檢查），后以彩色多普勒超聲檢查血流情況；啟動(dòng)UE 檢查模式，獲取相關(guān)資料。

1.5 觀察指標(biāo)

以最終確診結(jié)果為準(zhǔn)，90 例疑似頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC 患者確診發(fā)生轉(zhuǎn)移者40 例，并依此分組，比較兩組常規(guī)超聲檢查結(jié)果，指標(biāo)包括結(jié)節(jié)最大直徑、結(jié)節(jié)分布位置、結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、內(nèi)部低回聲情況、縱橫比、血流分級(jí)等，其中血流分級(jí)采用Adler 法。比較兩組UE 檢查結(jié)果，指標(biāo)包括彈性評(píng)分（ES）、應(yīng)變率比值（SR），前者以4 分法分為1～4 分，得分越高則表明組織硬度越強(qiáng)；后者由儀器自動(dòng)計(jì)算。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究中數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。設(shè)計(jì)四格表計(jì)算UE 診斷PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能，常規(guī)超聲檢查項(xiàng)目為二分類(lèi)資料，采用χ2檢驗(yàn)；ES 屬于等級(jí)資料，比較采用Ridit 分析；SR 為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組常規(guī)超聲檢查結(jié)果的比較

轉(zhuǎn)移組縱橫比<1 的數(shù)量多于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)節(jié)位置、形態(tài)、最大直徑、邊界、鈣化灶及血流分級(jí)項(xiàng)目的比較中，兩組分布情況基本相當(dāng)（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組常規(guī)超聲檢查結(jié)果比較（例）

2.2 兩組UE 結(jié)果比較

2 例PTC 患者的UE 圖像見(jiàn)圖1。轉(zhuǎn)移組ES評(píng)分主要以3 分為主，未轉(zhuǎn)移組則以4 分為主，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且轉(zhuǎn)移組SR 顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組UE 結(jié)果比較

圖1 2 例PTC 患者的UE 圖像

2.3 UE 診斷效能

經(jīng)四格表分析，UE 對(duì)發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC 診斷敏感性為85.00%、特異性為64.00%。

表3 UE 診斷效能分析（例）

3 討論

甲狀腺癌是我國(guó)女性最為常見(jiàn)的腫瘤之一，結(jié)節(jié)的惡性概率為7%～15%［4］，PTC 是最常見(jiàn)的甲狀腺癌類(lèi)型，該類(lèi)腫瘤惡性程度相對(duì)低，患者10 年生存率可超過(guò)90%［5］，預(yù)后相對(duì)較好；但因甲狀腺內(nèi)有豐富的淋巴管，且與腺體外的淋巴系統(tǒng)（尤其是頸部淋巴系統(tǒng)）相通，腫瘤細(xì)胞可隨甲狀腺內(nèi)淋巴液游走至頸部氣管周?chē)馨徒Y(jié)、頸深淋巴結(jié)等位置，形成甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PTC 發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在概率為20%～90%［6］，表現(xiàn)出較強(qiáng)的親淋巴性，甚至部分患者已經(jīng)發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移但臨床相關(guān)檢查卻顯示陰性，且部分侵襲性強(qiáng)的PTC 發(fā)生肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更大，因此針對(duì)此類(lèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC 病例應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)切除，以降低復(fù)發(fā)率及死亡率。加之PTC 患者的首次手術(shù)（包括術(shù)式、手術(shù)范圍等）與預(yù)后情況密切相連，故有效評(píng)估PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)至關(guān)重要。

超聲檢查是臨床公認(rèn)的甲狀腺癌有效診斷方法，但有研究稱(chēng)［7］，術(shù)前超聲對(duì)術(shù)中確診的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有50%的漏診可能，分析原因可能為常規(guī)超聲在掃查病理結(jié)構(gòu)復(fù)雜的甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)存在“同病異圖”、“異病同圖”情況，降低了診斷準(zhǔn)確性。90 例疑似頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTE 患者經(jīng)確診發(fā)生轉(zhuǎn)移者40 例，而表1 中常規(guī)超聲顯示轉(zhuǎn)移組、未轉(zhuǎn)移組患者的結(jié)節(jié)邊界清晰情況、形態(tài)規(guī)則情況、最大直徑、結(jié)節(jié)生長(zhǎng)位置、血流分級(jí)等幾乎不存在差異，出現(xiàn)檢查結(jié)果的重疊，故難以依靠常規(guī)超聲指標(biāo)進(jìn)行頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性的評(píng)估。在縱橫比的分布比較中，轉(zhuǎn)移組31 例縱橫比<1，分析原因，隨著甲狀腺癌的發(fā)展，瘤體逐漸生長(zhǎng)，既往腫瘤細(xì)胞前后方向旺盛生長(zhǎng)的狀態(tài)因甲狀腺被膜阻擋而終止，促使瘤體轉(zhuǎn)為上下方向或左右方向分化生長(zhǎng)［8］，因此縱橫比<1，換言之縱橫比<1 的PTC 更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

UE 是超聲新技術(shù)，因其能對(duì)掃查區(qū)域的生物力學(xué)特征較好的反映，獲得病變組織的硬度差異，進(jìn)而完成病灶的良惡定性。根據(jù)臨床實(shí)際需求及檢測(cè)方式的差別，UE 包含的種類(lèi)較多，其中實(shí)時(shí)超聲彈性成像（RTE）最早在臨床應(yīng)用［9］。RTE將不同顏色成像對(duì)應(yīng)著受檢組織的不同硬度（如圖1），再根據(jù)ES、SR 評(píng)估腫塊的良惡性，常規(guī)情況下ES、SR 越高則組織質(zhì)地越硬，說(shuō)明腫塊惡性概率越高。甲狀腺的解剖位置較為表淺，尤為適用RTE。本研究中，PTC 患者ES 以3 分、4 分居多，證明了惡性結(jié)節(jié)硬度高；轉(zhuǎn)移組ES3 分者24 例，而未轉(zhuǎn)移組則以4 分為主（37 例），且前者SR 明顯低于未轉(zhuǎn)移組，表明發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC 結(jié)節(jié)硬度相對(duì)較低。表3 效能分析結(jié)果顯示UE 對(duì)發(fā)生轉(zhuǎn)移的PTC 診斷特異性雖然不高，但敏感性較高，因UE 實(shí)施過(guò)程中需要操作者進(jìn)行局部施壓探查，施加的壓力大小影響著彈性圖的顏色，且成像圖中的顏色亦需要操作者進(jìn)行人為判斷，因此有學(xué)者［10］認(rèn)為應(yīng)該客觀看待RTE 的診斷效能；筆者因以上原因同時(shí)選擇了SR，該數(shù)據(jù)是計(jì)算機(jī)系統(tǒng)通過(guò)腫塊與周?chē)＝M織之間的相對(duì)硬度差異計(jì)算得出，對(duì)腫塊進(jìn)行半定量評(píng)估，整體提高UE 評(píng)估PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能。

UE 臨床應(yīng)用的不足之處在于腫塊直徑小于5 mm 或大于3 cm 時(shí)不適用該項(xiàng)檢查，結(jié)節(jié)腫塊過(guò)大，探頭人為加壓可能出現(xiàn)用力不均情況，致使彈性效果不滿(mǎn)意；結(jié)節(jié)腫塊過(guò)小則降低了超聲彈性成像對(duì)此的敏感性，限制了UE 應(yīng)用范圍。同時(shí)本研究納入的病例均為單發(fā)病灶，未進(jìn)行多發(fā)病灶的驗(yàn)證研究，此為本研究需改進(jìn)之處。

綜上所述，在判斷PTC 是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可采用UE 檢查，利用ES 進(jìn)行結(jié)節(jié)的定性判斷、SR 半定量判斷，為PTC 患者手術(shù)方式、清掃范圍提供更多的依據(jù)。