郭濤 張建林 李敏 童華生 余海洋 余飛 肖盛華

南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1特勤科，2腎內(nèi)科，3護(hù)理部，4急診科，5康復(fù)理療科，6高壓氧科，7重癥醫(yī)學(xué)科（廣州510000）

ICU 獲得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU?AW）是ICU 重癥患者常見并發(fā)癥，是由于機(jī)械通氣中需制動(dòng)、過度鎮(zhèn)靜等各種因素引起的神經(jīng)、肌肉功能障礙，造成患者呼吸機(jī)依賴、后期肌力減弱，延長機(jī)械通氣時(shí)間，影響后續(xù)治療及患者的生存質(zhì)量［1-3］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，重癥患者的治療目標(biāo)已由降低病死率轉(zhuǎn)向提高患者的生存結(jié)局［4-5］。因此，ICU?AW 越來越受到業(yè)界的關(guān)注，并已經(jīng)形成了大量富有成效的理論研究和干預(yù)措施。近年來，心肺康復(fù)治療作為改善心肺功能的可靠治療手段，被證明可以使ICU?AW 患者獲益，日益成為該領(lǐng)域研究的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)［6-7］。然而，在既往工作中，心肺康復(fù)治療主要依靠ICU 醫(yī)護(hù)人員評(píng)估實(shí)施，存在實(shí)施難度較大、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn)等諸多安全隱患。多學(xué)科協(xié)作診治（multidisciplinary treatment，MDT）是以患者為中心、多團(tuán)隊(duì)成員緊密協(xié)作的一種新型診療模式，通過制訂科學(xué)化、規(guī)范化、精準(zhǔn)化的綜合治療方案，能夠彌補(bǔ)單一專科治療中存在的不足［8-9］。鑒于此，2018年7月開始，我科將MDT 模式應(yīng)用于ICU?AW 患者的心肺康復(fù)治療，取得了良好的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取在2018年7月至2020年7月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）并明確為ICU 獲得性衰弱（ICU?AW）的患者100 例作為觀察組，選取2016年6月至2018年6月住院的ICU?AW 患者100例作為對(duì)照組，兩組患者的性別、年齡、APECHA評(píng)分、PaCO2、PaO2/FiO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，納入研究的患者和家屬都對(duì)研究?jī)?nèi)容表示知情，并簽署同意書。

表1 兩組ICU?AW 患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of ICU?AW patients in two groups±s

表1 兩組ICU?AW 患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of ICU?AW patients in two groups±s

男性別（例）女年齡（歲）APECHA 評(píng)分（分）PaCO（2mmHg）PaO2/FiO（2mmHg）722852.17±15.0215.53±2.1950.65±7.98137.28±5.13組別觀察組對(duì)照組χ2/t 值P 值例數(shù)100 100 68 0.381 0.537 32 51.80±15.64-0.171 0.865 15.52±2.20-0.032 0.974 50.07±7.24-0.536 0.592 138.79±8.20 1.561 0.120

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ICU?AW的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)入住ICU 超過24 h 且正在進(jìn)行機(jī)械通氣的清醒患者進(jìn)行MRC?score 評(píng)分，按患者實(shí)際情況，讓患者進(jìn)行屈頸、伸頸、肩外展等12 個(gè)動(dòng)作，并按照完成程度進(jìn)行評(píng)分，以0 分表示四肢癱瘓、5 分表示肌力正常，滿分為60 分；當(dāng)患者評(píng)分低于48 分，則診斷為ICU?AW。（2）預(yù)計(jì)短期內(nèi)不能脫離呼吸機(jī)（至少仍需使用24 h 以上）者。（3）患方愿意配合并同意參與研究，并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者病情不穩(wěn)定，隨時(shí)有出現(xiàn)心跳、呼吸驟?；蚨嗯K器功能衰竭等病情惡化的可能。（2）患者進(jìn)入ICU 前已合并肢體運(yùn)動(dòng)障礙，或合并肢體的不穩(wěn)定性骨折，或頸椎、胸椎等椎體骨折，或合并深靜脈血栓、肺栓塞等需要嚴(yán)格制動(dòng)，不適合做體位改變者。（3）依從性差，無法配合醫(yī)生正常診療者。（4）中途出院、家屬拒絕等原有脫落的患者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組積極治療原發(fā)病，按照ICU?AW 患者的心肺康復(fù)治療常規(guī)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)和肢體的功能鍛煉［6］。（1）心理行為矯正：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)放松、控制不良情緒，營造舒適環(huán)境，通過加強(qiáng)親情支持等手段改善患者的心理行為。（2）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：根據(jù)患者病情循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，包括主動(dòng)和被動(dòng)的四肢運(yùn)動(dòng)等。（3）呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉，堅(jiān)持做以縮唇呼吸和腹式呼吸為主的呼吸操等。（4）氣道廓清：包括體位引流、胸部振動(dòng)排痰、手動(dòng)輔助咳嗽等。

1.3.2 觀察組實(shí)施MDT 肺康復(fù)治療模式，組建全院心肺康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)施專業(yè)化、全流程、精準(zhǔn)化的ICU?AW 患者心肺康復(fù)管理。

1.3.2.1 建立MDT 小組由ICU 主任和護(hù)士長牽頭，小組成員由相關(guān)科室的主任指派具有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的骨干人員參加，包括2 名ICU 副主任醫(yī)師、2 名ICU ?？谱o(hù)士（并取得省級(jí)康復(fù)?？谱o(hù)士證）、1 名康復(fù)醫(yī)學(xué)科副主任、3 名康復(fù)治療師（康復(fù)醫(yī)學(xué)科）、1 名營養(yǎng)師（高級(jí)職稱）、1 名心理咨詢師（高級(jí)職稱）、1 名呼吸治療師，并邀請(qǐng)相關(guān)科室護(hù)士長為科室聯(lián)絡(luò)人。團(tuán)隊(duì)成員間的具體職責(zé)分工見表2。

1.3.2.2 MDT 成員培訓(xùn)MDT 團(tuán)隊(duì)組建后進(jìn)行為期1 個(gè)月的多學(xué)科協(xié)作及心肺康復(fù)理論、技能培訓(xùn)。第1 周（2 次課）以ICU 為主導(dǎo)，召集所有成員參與，進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作模式相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)。邀請(qǐng)相關(guān)專家就MDT 的發(fā)展歷史、建立模式、前沿知識(shí)授課，使所有成員了解MDT 模式的必要性和先進(jìn)性，并對(duì)自身的角色有深刻的定位和理解；第2 周（2 次課）以康復(fù)醫(yī)學(xué)科為主導(dǎo)，培訓(xùn)對(duì)象為ICU 醫(yī)生、護(hù)士，采取集中授課方式，具體就心肺康復(fù)理論和技能知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，目的使ICU 醫(yī)護(hù)對(duì)心肺康復(fù)知識(shí)有整體的了解及具備對(duì)患者心肺康復(fù)過程中出現(xiàn)常見問題應(yīng)對(duì)和解決的能力；第3 ～4 周（每周3 次課）由康復(fù)治療師對(duì)ICU ?？谱o(hù)士進(jìn)行針對(duì)性操作技能培訓(xùn)和考核，最終考核由康復(fù)醫(yī)學(xué)科組織，護(hù)士通過考核后由醫(yī)院頒發(fā)證書后方可上崗。之后每月1 次定期培訓(xùn)，對(duì)象為團(tuán)隊(duì)全部成員，內(nèi)容包括MDT 模式運(yùn)行機(jī)制，心肺康復(fù)新技術(shù)、新知識(shí)等，力求促進(jìn)MDT 團(tuán)隊(duì)運(yùn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

表2 DMT 小組成員分工Tab.2 Division of labor among DMT team members

1.3.2.3 DMT 實(shí)施流程和方法（1）由ICU 醫(yī)師判斷患者是否符合心肺康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)，與家屬溝通取得患者家屬同意后，通知護(hù)士長在微信群發(fā)布信息通知小組成員，啟動(dòng)MDT；（2）MDT 小組迅速集結(jié)，共同評(píng)估患者，制定實(shí)施時(shí)間及方案。①呼吸治療師負(fù)責(zé)患者呼吸治療，呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)及撤機(jī)評(píng)估和實(shí)施。②康復(fù)治療師和康復(fù)專科護(hù)士對(duì)患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、氣道廓清等心肺康復(fù)干預(yù)手段。③心理咨詢醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，實(shí)施個(gè)體化心理干預(yù)及心理行為矯正，條件允許的情況下可以安排家屬增加床旁陪伴頻次和時(shí)間，以增加患者的幸福感和求生欲望，改善心理行為。④營養(yǎng)師根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制定相應(yīng)的營養(yǎng)支持方案。實(shí)施心肺康復(fù)過程中動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的病情及心肺康復(fù)的效果，定期組織MDT 成員床邊評(píng)估或微信群內(nèi)討論，及時(shí)修訂康復(fù)時(shí)間、強(qiáng)度；如果患者出現(xiàn)病情變化或出院等情況，終止MDT。

1.4 觀察指標(biāo)（1）MRC?score 評(píng)分及ICU?AW 的發(fā)生情況：在兩組患者機(jī)械通氣后的第1、4、7 天進(jìn)行MRC?score 評(píng)分，比較兩組患者的分值差異。（2）治療時(shí)間：比較兩組患者在住院治療、在ICU停留及進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間。（3）患者滿意度：在患者出科前，對(duì)其進(jìn)行滿意度調(diào)查，采用自制的《患者滿意度調(diào)查問卷》，對(duì)“診療服務(wù)、疾病狀態(tài)、護(hù)理服務(wù)、心理需求、伴隨癥狀”5 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，以很滿意（20 分）、滿意（10 分）、不滿意（0 分）3 個(gè)層次評(píng)分，滿分為100 分，比較兩組患者的滿意度。（4）安全性指標(biāo)：比較兩組機(jī)械通氣期間發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP，即進(jìn)行機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎）的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料正態(tài)性檢驗(yàn)顯示數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 質(zhì)量控制所有干預(yù)方法均經(jīng)過本?？凭哂?0年以上工作經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱人員培訓(xùn)合格并正式實(shí)施，研究結(jié)果由MDT 組長審核無誤后方納入統(tǒng)計(jì)，保證所有納入研究的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、可靠。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)RC?score 評(píng)分及比較兩組機(jī)械通氣第1、4、7 天MRC?score 評(píng)分逐步升高；在機(jī)械通氣第1 天，兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但機(jī)械通氣第4、7 天MRC?score 評(píng)分則高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.2 兩組患者治療時(shí)間比較觀察組在ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.3 兩組患者的滿意度比較觀察組診療服務(wù)、疾病狀態(tài)、護(hù)理服務(wù)、心理需求等方面及總體得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況在治療過程中，兩組患者均未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

表3 兩組患者M(jìn)RC?score 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of MRC?SCORE between thetwogroups±s

表3 兩組患者M(jìn)RC?score 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of MRC?SCORE between thetwogroups±s

注：*，重復(fù)測(cè)量方差分析中主效應(yīng)為各次治療的MRC?score 評(píng)分，無交互效應(yīng)

第1 天 第4 天 第7 天F 值P 值40.06±2.6548.38±2.3855.97±2.192 414.154＜0.001*40.07±2.7446.95±2.4952.20±2.171 713.785＜0.001*0.026-4.152-12.216觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)100 100 0.979＜0.001＜0.001

表4 兩組患者的治療時(shí)間比較Tab.4 Comparison of treatment time between the two groups x±s

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作模式下心肺康復(fù)治療對(duì)ICU?AW患者的重要意義隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，ICU重癥患者不僅僅需要維持生命，還須降低由于治療所造成的各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。ICU?AW是ICU中尤其是長時(shí)間使用機(jī)械通氣（通氣時(shí)間在4 d 以上）患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率可以高達(dá)33% ～82%，極大提高了疾病的救治難度，對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響［12-13］。然而，針對(duì)ICU?AW的治療并無特效的治療方法，主要在于積極治療原發(fā)病，有效提高患者的器官功能，增強(qiáng)抵抗力。研究表明，心肺康復(fù)治療能夠增強(qiáng)ICU 患者的心肺功能，促進(jìn)患者自主呼吸功能的恢復(fù)，使其早日脫離呼吸機(jī)，有效改善病情［14］。然而，由于重癥病房的特殊性，目前ICU 患者的心肺康復(fù)治療多由科內(nèi)護(hù)士獨(dú)立完成，對(duì)于整體康復(fù)計(jì)劃的設(shè)計(jì)缺乏個(gè)體化，未深入關(guān)注由于患者個(gè)體差異存在的心理、營養(yǎng)等問題；且由于專業(yè)的局限性，康復(fù)方案的選用較為局限，整體治療質(zhì)量難以把控，導(dǎo)致治療效果參差不齊［15-16］。因此，心肺康復(fù)的工作需要多?？聘鶕?jù)患者的個(gè)體差異共同參與、實(shí)施。

表5 兩組患者的滿意度得分比較Tab.5 Comparison of satisfaction scores between the 2 groups±s

表5 兩組患者的滿意度得分比較Tab.5 Comparison of satisfaction scores between the 2 groups±s

疾病狀態(tài) 護(hù)理服務(wù) 心理需求 伴隨癥狀 總得分觀察組對(duì)照組t 值P 值診療服務(wù)15.52±5.40 12.54±4.80 5.627＜0.001 15.57±5.72 10.71±4.98 24.692＜0.001 17.54±4.58 11.03±5.26 14.582＜0.001 18.21±4.62 10.32±5.09 7.681＜0.001 16.25±2.05 16.27±6.20 0.705 0.471 85.51±8.25 70.52±7.60 18.057＜0.001

多學(xué)科協(xié)作診治作為一種強(qiáng)調(diào)以患者為中心的新型診療模式，由心肺康復(fù)關(guān)聯(lián)?？茍F(tuán)隊(duì)成員組成，通過團(tuán)隊(duì)成員的緊密配合，共同制定及實(shí)施治療方案，可以有效彌補(bǔ)單一?？撇僮鞔嬖诘牟蛔悖_(dá)到更好的治療效果［17-19］。ADLER 等［20-22］研究證明，在MDT 模式下對(duì)重癥患者進(jìn)行早期的康復(fù)治療可以有效改善患者的器官功能，降低院內(nèi)感染的發(fā)生，安全可行。鑒于此，本研究在患者在ICU接受機(jī)械通氣24 h 內(nèi)，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估患者生理狀態(tài)穩(wěn)定情況下，盡早的啟動(dòng)MDT，對(duì)符合條件的患者盡早實(shí)施心肺康復(fù)干預(yù)。

3.2 多學(xué)科協(xié)作模式下實(shí)施心肺康復(fù)治療能夠提高ICU?AW 患者的MRC 評(píng)分目前，國際上主要使用醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)肌力評(píng)分量表（MRC?score）來診斷ICU?AW，當(dāng)評(píng)分＜48 分時(shí)被評(píng)定ICU?AW［23］。因此，MRC 評(píng)分的高低是判斷ICU?AW 患者的最關(guān)鍵的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者住院第1、4、7 天MRC?score 評(píng)分逐步升高；在機(jī)械通氣第1 天，兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但第4、7天觀察組MRC?score 評(píng)分則高于對(duì)照組（P＜0.05）。在機(jī)械通氣第1天，兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能是在ICU?AW 患者前期短時(shí)間內(nèi)接受心肺康復(fù)治療，由于自身疾病所處階段的原因，兩組肌力水平均處于較低水平，兩組之間的效果差異也不明顯。但隨著時(shí)間的延長，到第4、7 天兩組MRC?score評(píng)分逐步升高，兩組的差異也逐漸顯現(xiàn)，其原因可能是觀察組MDT 啟動(dòng)后心肺康復(fù)實(shí)施的時(shí)機(jī)更加及時(shí)，另外經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)后的ICU 康復(fù)?？谱o(hù)士的心肺康復(fù)方法和技術(shù)更加科學(xué)規(guī)范，所以取得了更好的效果。

3.3 多學(xué)科協(xié)作模式下實(shí)施心肺康復(fù)治療能夠減少ICU?AW患者的治療時(shí)間和增加患者滿意度患者發(fā)生ICU?AW 的危險(xiǎn)因素很多，包括主、被動(dòng)的活動(dòng)減少和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用等，然而肌肉長時(shí)間不活動(dòng)會(huì)引起肌肉蛋白合成減少降解增加，引起廢用性肌肉萎縮，導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長，撤機(jī)時(shí)間延遲等等，反而增加了ICU?AW 的發(fā)生幾率［24］。本研究顯示，觀察組在ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明多學(xué)科協(xié)作下心肺康復(fù)治療更能幫助患者盡早恢復(fù)，減少治療時(shí)間，從而節(jié)約了醫(yī)療成本，減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)、人力、心理的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，本研究也做了患者滿意度調(diào)查，從診療服務(wù)、疾病狀態(tài)、護(hù)理服務(wù)、心理需求等方面及總體得分觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此證明MDT 模式下的心肺康復(fù)治療可以有效縮短ICU?AW 患者在ICU 的停留時(shí)間及整體治療時(shí)間，并提高患者滿意度，與VAN等［25］學(xué)者的研究結(jié)果基本相符。

本研究對(duì)ICU?AW 患者實(shí)施多學(xué)科協(xié)作管理，能夠有效恢復(fù)ICU?AW 患者的機(jī)體活動(dòng)能力，并縮短患者在ICU 的停留時(shí)間及整體治療時(shí)間、提高患者滿意度。但是，基于MDT 模式下的ICU?AW患者心肺康復(fù)治療在實(shí)際的臨床實(shí)踐中額外增加了醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)間及工作負(fù)擔(dān)，例如營養(yǎng)科和心理科等參與人員較少的科室在啟動(dòng)MDT 時(shí)存在與本科室治療工作沖突，MDT 成員普遍感覺疲勞度增加等情況。這些將是下一步改進(jìn)MDT 團(tuán)隊(duì)人員結(jié)構(gòu)和科學(xué)管理的動(dòng)因。另外，本研究持續(xù)時(shí)間較短，雖然很重視環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，但未建立成熟的敏感指標(biāo)管理體系，尚缺乏人力、時(shí)間等治療成本以及患者經(jīng)濟(jì)獲益等相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，有待于進(jìn)一步持續(xù)研究。