曾彩桃,華榮譽(yù),梁冠冕△

(中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(浙江省腫瘤醫(yī)院)：1.頭頸外科；2.中國科學(xué)院腫瘤與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,杭州 310022)

目前全球醫(yī)用粘膠性皮膚損傷(medical adhesive related skin injuries，MARSI)的發(fā)生率很高，已成為全球醫(yī)務(wù)人員密切關(guān)注的問題[1]。頭頸部腫瘤手術(shù)對(duì)患者影響通常較大，術(shù)后不能正常進(jìn)食導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持或者需要?dú)夤芮虚_，各種管路多，并且需要長(zhǎng)時(shí)間使用醫(yī)用粘膠性產(chǎn)品，因此頭頸外科中MARSI問題需要密切重視。

回授法即在對(duì)受教育者進(jìn)行健康教育后，讓其用自己的語言表達(dá)對(duì)教育信息的理解，對(duì)于受教育者理解錯(cuò)誤或者未理解的信息，教育者再次進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，直至受教育者正確掌握所有信息[2]?；厥诜ㄔ趪獗粡V泛應(yīng)用于教育領(lǐng)域，國內(nèi)也在教育行業(yè)開展過此方法，取得了較好的效果[3-4]。知信行理論模式(knowledge attitude/belief practice,KAP)是將人類行為的改變分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念和形成行為3個(gè)連續(xù)過程[5]。其在疾病防治及管理、護(hù)理管理、護(hù)理教育等方面已得到可行性論證與有效性的應(yīng)用[6]。有文獻(xiàn)指出健康教育采用多種方式結(jié)合更有利于提高護(hù)士的知識(shí)掌握度[7]，2019年本院頭頸外科將回授法結(jié)合KAP應(yīng)用于護(hù)士對(duì)MARSI的認(rèn)知教育，取得了一定的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年10-12月選取本院頭頸外科40名護(hù)士為調(diào)查對(duì)象，其中男1名，女39名；年齡23～40歲，平均(29.52±3.78)歲，大專1名，本科37名，碩士及以上2名；護(hù)士6名，護(hù)師19名，主管護(hù)師15名。工作年限1～3年6名，>3～10年22名，>10年12名。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在職且具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書的頭頸外科護(hù)士；(2)在本院工作時(shí)間大于1年；(3)自愿參加本調(diào)查并能，完整地完成在線調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非本院的護(hù)士，請(qǐng)假和退休護(hù)士，包括進(jìn)修護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士；(2)非該院頭頸外科護(hù)士；(3)調(diào)查期間在外院進(jìn)修、外出學(xué)習(xí)的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1成立研究小組

由1名頭頸外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，2名科室內(nèi)傷口/造口?？谱o(hù)士，每個(gè)分科室推薦1名責(zé)任組長(zhǎng)(共3名)。組長(zhǎng)對(duì)小組成員進(jìn)行回授法結(jié)合知信性模式的教育方法的統(tǒng)一培訓(xùn)、計(jì)劃安排與培訓(xùn)過程的監(jiān)督，以確保培訓(xùn)質(zhì)量。研究小組根據(jù)問卷調(diào)查法獲取研究對(duì)象的培訓(xùn)需求，通過循證護(hù)理的方法查找最新有關(guān)MARSI的內(nèi)容，結(jié)合臨床實(shí)際制訂培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)包括3個(gè)模塊，即知識(shí)培訓(xùn)、信念培訓(xùn)及行為培訓(xùn)，為期4周。責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)整理頭頸部相關(guān)的MARSI知識(shí)并制作成小冊(cè)子和PPT、視頻，回授法健康教育培訓(xùn)通過后負(fù)責(zé)回授法健康教育的實(shí)施。2名傷口/造口?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)所有護(hù)士的操作考核、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理及質(zhì)量控制。培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)觀察組進(jìn)行知識(shí)、態(tài)度、行為操作問卷調(diào)查。

1.2.2干預(yù)方法

2019年10-11月選取頭頸外科臨床護(hù)士40名作為研究對(duì)象，采用自身前、后對(duì)照方法。培訓(xùn)前：由頭頸外科護(hù)士根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)MARSI進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理。培訓(xùn)后：采用回授法結(jié)合KAP,該40名頭頸外科護(hù)士采用新的護(hù)理模式來進(jìn)行有關(guān)MARSI內(nèi)容的培訓(xùn)并實(shí)施。

1.2.2.1知識(shí)培訓(xùn)

(1)專題講座：研究小組根據(jù)健康教育計(jì)劃內(nèi)容，向頭頸外科40名護(hù)士進(jìn)行每周1次MARSI相關(guān)知識(shí)的專題講座，主要內(nèi)容為解釋掌握MARSI相關(guān)知識(shí)的重要性，臨床上醫(yī)用粘膠劑的種類、使用頻率、MARSI的概念、種類、醫(yī)用粘膠劑使用的注意事項(xiàng)、如何預(yù)防MARSI的發(fā)生、臨床上常見的MARSI的處理方法等，講解內(nèi)容循序漸進(jìn)。講解結(jié)束后評(píng)估該40名護(hù)士對(duì)講解內(nèi)容的掌握情況，隨機(jī)提問，對(duì)個(gè)體掌握程度進(jìn)行客觀評(píng)估，以便給予針對(duì)性的幫助。然后對(duì)該護(hù)士群體內(nèi)容掌握程度進(jìn)行歸類并進(jìn)行指導(dǎo)，不理解的概念或混淆的信息進(jìn)行再次解釋和教育。再次評(píng)估信息理解情況：運(yùn)用開放式提問了解該40名護(hù)士是否還有哪些問題未理解，或請(qǐng)護(hù)士重新回答，若正確則該輪指導(dǎo)結(jié)束；若不正確，則針對(duì)未理解的部分，進(jìn)行重復(fù)指導(dǎo)，以鞏固準(zhǔn)確的信息或行為。(2)微信平臺(tái)學(xué)習(xí)：建立MARSI風(fēng)險(xiǎn)管理微信群，不定期由研究小組成員推送MARSI的相關(guān)文章，供大家自行學(xué)習(xí)。(3)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，查找最新的有關(guān)MARSI的指導(dǎo)指南，翻譯后裝訂成冊(cè)，人手一本，自行學(xué)習(xí)。

1.2.2.2信念培訓(xùn)

(1)頭腦風(fēng)暴法：每2周開展1次臨床上MARSI預(yù)防及處理案例分享會(huì)，首先由研究小組列出臨床上常見的經(jīng)典MARSI案例及常規(guī)護(hù)理方法。要求每位護(hù)士運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法思考常規(guī)護(hù)理方法的利弊。如何改進(jìn)護(hù)理方法既能將MARSI的發(fā)生率降低，又能讓患者舒適感提升，談?wù)劽總€(gè)人的想法。(2)患者體驗(yàn)交流：組織幾位患者敘述比較在常規(guī)護(hù)理法改變成新式護(hù)理方法后的體驗(yàn)。(3)成功分享法：研究小組搜索近期國內(nèi)外文獻(xiàn)體現(xiàn)新式護(hù)理方法改善臨床上MARSI狀況的研究數(shù)據(jù)并分享給該40名護(hù)士。讓其堅(jiān)信學(xué)習(xí)有關(guān)MARSI的相關(guān)內(nèi)容，掌握技能以更好地為患者服務(wù)。

1.2.2.3行為培訓(xùn)

(1)情景模擬演練：研究小組每2周進(jìn)行一次案例教學(xué)及操作演練。教學(xué)后提問該40名護(hù)士是否全部掌握，若還有問題，繼續(xù)講解。接著讓護(hù)士自己演示相關(guān)技能和動(dòng)作，邊演示邊解釋原因，評(píng)估是否正確，若正確，則該輪指導(dǎo)結(jié)束；若不正確，則針對(duì)未理解部分，進(jìn)行針對(duì)性重復(fù)指導(dǎo)，直至所有人員全部理解為止。(2)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)：研究小組指定每個(gè)分科室1名督導(dǎo)員，由3名責(zé)任組長(zhǎng)擔(dān)任。晨間查房時(shí)巡視患者醫(yī)用粘膠性產(chǎn)品使用規(guī)范，患者是否已產(chǎn)生MARSI問題及了解患者的感受，及時(shí)反饋至研究小組組長(zhǎng)，并在下一次的情景模擬訓(xùn)練學(xué)習(xí)會(huì)上指出正確的操作方法及不正規(guī)的操作方法應(yīng)如何避免，詢問是否有人還未掌握。若該護(hù)士群體全部掌握則交流結(jié)束。若還有未掌握者，可進(jìn)行一對(duì)一針對(duì)指導(dǎo)，直至全部掌握為止。(3)質(zhì)量控制：科室質(zhì)控每周1次，著重查看患者M(jìn)ARSI的發(fā)生率、患者的滿意度及心理感受；責(zé)任護(hù)士對(duì)醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的使用規(guī)范及新式護(hù)理方法落實(shí)，督促護(hù)士養(yǎng)成良好的護(hù)理行為。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)培訓(xùn)前、后的知識(shí)分?jǐn)?shù)、信念分?jǐn)?shù)、行為分?jǐn)?shù)，對(duì)培訓(xùn)前、后護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷有研究小組自行設(shè)計(jì)。問卷包括3個(gè)維度23 個(gè)條目，3個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.532～0.861。分別于培訓(xùn)開始前和培訓(xùn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查，所有維度經(jīng)量化后，均采用百分制，分值越高，知信行水平越高。問卷均由研究小組統(tǒng)一發(fā)放，護(hù)士本人在科室示教室以電子稿形式獨(dú)立完成。(2)患者或家屬對(duì)住院期間護(hù)理服務(wù)滿意度。在患者出院當(dāng)天，以不記名形式打分。(3)培訓(xùn)前、后患者M(jìn)ARSI的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)前、后知識(shí)分?jǐn)?shù)、信念分?jǐn)?shù)、行為分?jǐn)?shù)比較

培訓(xùn)前、后40名護(hù)士知識(shí)分?jǐn)?shù)、信念分?jǐn)?shù)、行為分?jǐn)?shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 培訓(xùn)前、后患者滿意度及患者M(jìn)ARSI的發(fā)生率比較

培訓(xùn)前、后患者滿意度及患者M(jìn)ARSI的發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 頭頸外科40名護(hù)士培訓(xùn)前、后各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較(n=40)

3 討 論

回授法結(jié)合KAP提高了頭頸外科護(hù)士對(duì)MARSI的知信行水平。結(jié)果顯示，培訓(xùn)前40名護(hù)士對(duì)MARSI的信念分?jǐn)?shù)處于中等偏上水平，為(89.09±16.25)分，但是知識(shí)與行為分?jǐn)?shù)較低，知識(shí)分?jǐn)?shù)為(61.25±12.23)分，這與梅思娟等[4]的研究結(jié)果相近，行為分?jǐn)?shù)僅為(61.75±11.96)分。究其原因可能培訓(xùn)前以往臨床上較多關(guān)注壓力性損傷，而對(duì)于MARSI這個(gè)概念不夠了解，也未將MARSI處理列入護(hù)理常規(guī)；醫(yī)院護(hù)理管理者沒有足夠重視MARSI相關(guān)培訓(xùn)；護(hù)士工作繁忙，日夜工作交替，往往沒有充足的時(shí)間來學(xué)習(xí)等。

經(jīng)過回授法結(jié)合KAP對(duì)MARSI相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)后，其知識(shí)分?jǐn)?shù)、信念分?jǐn)?shù)、行為分?jǐn)?shù)與培訓(xùn)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因，(1)利用了回授法自身的優(yōu)勢(shì)：采用解釋、評(píng)估、再解釋和再評(píng)估4 個(gè)基本步驟，規(guī)避了傳統(tǒng)單向灌輸式的教育方式，而采用雙向交流的學(xué)習(xí)方式[8]，重視培訓(xùn)前、后對(duì)被教育者的評(píng)估?；厥诜ú粌H要求受教育者學(xué)習(xí)，還重視評(píng)價(jià)和反饋受教育者對(duì)信息的理解和掌握程度。充分調(diào)動(dòng)了受教育者的積極性、主動(dòng)性；重視個(gè)性化指導(dǎo)、一對(duì)一針對(duì)性宣教[9]；內(nèi)容循序漸進(jìn)、動(dòng)態(tài)循環(huán)，便于掌握和運(yùn)用，于潛移默化中達(dá)成健康教育的效果[10-11]。這種培訓(xùn)方式較適用于無較多空閑時(shí)間的護(hù)士人群，此次培訓(xùn)內(nèi)容多，任務(wù)繁重，不僅要學(xué)習(xí)MARSI的相關(guān)內(nèi)容還要模擬演練，利用此方法，使該培訓(xùn)耗時(shí)較短、學(xué)習(xí)效率高，學(xué)習(xí)質(zhì)量得到保證。(2)KAP是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一，將KAP用于頭頸外科護(hù)士對(duì)MARSI的認(rèn)知情況培訓(xùn)中有助于端正他們對(duì)MARSI問題的態(tài)度。只有了解了健康知識(shí)，建立起積極、 正確的信念與態(tài)度，才能規(guī)范其護(hù)理行為[12]。此次成立專門的健康教育小組，針對(duì)臨床上常見的MARSI問題制訂了學(xué)習(xí)計(jì)劃，查找最新的有關(guān)MARSI的指導(dǎo)指南，裝訂成冊(cè)，人手一本，建立MARSI的風(fēng)險(xiǎn)管理微信群，不定期推送MARSI的相關(guān)文章，知識(shí)掌握后，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，開展案例分享會(huì)，要求每位護(hù)士思考常規(guī)護(hù)理方法的利弊，如何改進(jìn)護(hù)理方法，談?wù)劽總€(gè)人的想法。分享國內(nèi)外文獻(xiàn)成功經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)定護(hù)理信念，更優(yōu)質(zhì)地服務(wù)患者。有了知識(shí)和信念奠定基礎(chǔ)，繼而進(jìn)行行為的改變，通過情景模擬，使護(hù)士對(duì)如何預(yù)防和處理臨床上MARSI問題的護(hù)理行為更加直觀，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行護(hù)理行為的督導(dǎo)和質(zhì)控，使得護(hù)士規(guī)范了處理MARSI問題的護(hù)理行為。多次現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)和質(zhì)控之后護(hù)士的行為固化，從而達(dá)到將知識(shí)轉(zhuǎn)化成行為的目的。KAP使健康教育成為一種連續(xù)性動(dòng)態(tài)的服務(wù)手段，提高受教育者主觀能動(dòng)性，達(dá)到有效提高教育質(zhì)量的目的[13]。(3)本研究結(jié)合了回授法和KAP兩種健康教育方法，集合了兩者的優(yōu)勢(shì)，不僅將健康教育路徑、情景模擬、案例再現(xiàn)等一系列集束化模式較好地融合起來，而且采用雙向交流的學(xué)習(xí)方式，調(diào)動(dòng)受教育者的積極性、強(qiáng)化了受教育者的記憶力。同時(shí)有文獻(xiàn)指出，健康教育采用多種方式結(jié)合不僅能提高護(hù)士的知識(shí)掌握度，而且可以增強(qiáng)護(hù)士信念，促進(jìn)行為水平的提高[7]。

本研究回授法結(jié)合KAP在頭頸外科護(hù)士中的應(yīng)用降低了MARSI的發(fā)生率，提高患者滿意度。研究顯示：MARSI的發(fā)生率培訓(xùn)前為25.83%，培訓(xùn)后明顯下降至11.67%。患者的滿意度也從92.33%上升至96.67%，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。現(xiàn)在臨床上MARSI的發(fā)生率高，可能原因?yàn)椋?1)醫(yī)用粘膠使用率高，往往跟醫(yī)用粘膠自身因素、患者因素還有護(hù)理人員因素等有關(guān)。(2)臨床護(hù)士無明確的MARSI護(hù)理常規(guī)操作經(jīng)驗(yàn)，大多僅憑經(jīng)驗(yàn)積累或依據(jù)科室對(duì)僅有的粘膠產(chǎn)品進(jìn)行選擇，對(duì)產(chǎn)品特點(diǎn)及臨床應(yīng)用情況的相關(guān)知識(shí)缺乏。國內(nèi)調(diào)查顯示[14-15]，臨床護(hù)士對(duì)MARSI的認(rèn)知得分普遍偏低，處理此類皮膚損傷時(shí)缺乏信心。(3)臨床一線護(hù)士工作量大、人力短缺等原因?qū)е铝俗o(hù)士對(duì)MARSI不夠重視，臨床上采取有效的MARSI相關(guān)的護(hù)理行為較少，從而影響了MARSI的護(hù)理質(zhì)量。本研究應(yīng)用回授法結(jié)合KAP對(duì)頭頸外科護(hù)士實(shí)施健康教育，提高了護(hù)士MARSI相關(guān)的知識(shí)和信念水平，從而促進(jìn)行為水平的提高。有文獻(xiàn)提出，護(hù)理人員的操作是預(yù)防MARSI發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[15]。因此，提高護(hù)士有關(guān)MARSI的知信行水平，能夠降低臨床上MARSI的發(fā)生率，提高患者滿意度。這與許淑盆[16]的研究結(jié)論一致。因此提高護(hù)理人員對(duì)MARSI的認(rèn)知，規(guī)范護(hù)理人員的行為，制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)預(yù)防及處理MARSI的發(fā)生至關(guān)重要[17]。

目前，醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的認(rèn)知缺乏及對(duì)MARSI的預(yù)防和護(hù)理行為不規(guī)范，與醫(yī)院重視程度及醫(yī)院的培訓(xùn)模式相關(guān)。建議醫(yī)院管理部門組織護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)MARSI的專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，制訂正確的有關(guān)MARSI的護(hù)理行為規(guī)范，同時(shí)可以采取回授法結(jié)合KAP培訓(xùn)模式對(duì)臨床護(hù)士實(shí)施干預(yù)教育，提高護(hù)士對(duì)MARSI認(rèn)知水平和有效的護(hù)理行為，降低MARSI的發(fā)生率，增強(qiáng)其舒適度，提高患者滿意度，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。