徐宇航，陳子卓，吳浩芝，符海杰，楊 鴿，陳活良

近年來，世界各地爆發(fā)的洪澇災(zāi)害、火災(zāi)、雪災(zāi)、地震等重大自然災(zāi)害越發(fā)頻繁，也有很多重大傳染病疫情如艾滋病，嚴(yán)重急性呼吸綜合征（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus, SARS），禽流感等跨國界流行，危害公眾健康的重大事故、突發(fā)公共衛(wèi)生事件顯著增多[1，2]，造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失逐漸加重，對應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援工作提出了極大挑戰(zhàn)。

1 陜西省重大災(zāi)害事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊建設(shè)需求分析

1.1陜西省重大災(zāi)害事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援特點

1.1.1重大災(zāi)害事故突發(fā)性強，要求具有極強的組織領(lǐng)導(dǎo)能力 重大災(zāi)害事故來勢猛，發(fā)展快，稍有不慎，將造成失控局面。只有做到快速反應(yīng)，多謀善斷，速戰(zhàn)速決，才能掌握處置突發(fā)事件的主動權(quán)，將事件可能產(chǎn)生的不良后果控制在最小限度。這就要求救援的組織與實施具備駕馭全局的能力，統(tǒng)觀全局，周密思考，正確認(rèn)識和處理各項事故。協(xié)調(diào)各方力量，集中、快速應(yīng)對重大災(zāi)害事故的發(fā)生。

1.1.2重大災(zāi)害事故傷亡人數(shù)多，要求具有專業(yè)的醫(yī)學(xué)救援能力 重大災(zāi)害事故如洪澇、干旱、地震、臺風(fēng)、SARS、霍亂等，往往伴隨著多人死亡，造成多人受傷，如果不能在第一時間內(nèi)進行搶救，事態(tài)嚴(yán)重程度將難以預(yù)估，很容易造成高發(fā)病率、傷殘率、病死率。災(zāi)害現(xiàn)場的特點是發(fā)生突然，大量傷員同時需要救治，傷情復(fù)雜多變，現(xiàn)場混亂，工作條件艱苦，必須擁有專業(yè)的醫(yī)學(xué)救援能力的儲備人才，對受傷群眾進行有效、及時的救援，通過對疾病或損傷引起的肢體、器官、生命的嚴(yán)重威脅進行早診斷、早治療，最大限度地降低減輕人員的傷亡情況。

1.1.3重大災(zāi)害事故持續(xù)性長，要求具有完整的體系應(yīng)急能力 對于重大災(zāi)害事故的醫(yī)學(xué)救援本身就是連續(xù)的，不間斷的救護，院前急救、院內(nèi)急救、院內(nèi)危重癥監(jiān)護融合為一體，各部分互相支持，互相依賴，形成一條科學(xué)的救護鏈，擁有完整的體系應(yīng)急能力，這是保障傷病員生命安全，提高救護效率的必然要求。

1.2陜西省重大災(zāi)害事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援需求 陜西省地處我國西北內(nèi)陸黃土高原，地質(zhì)地貌環(huán)境復(fù)雜，內(nèi)陸季風(fēng)氣候特殊，加之人類活動對環(huán)境生態(tài)的破壞，容易誘發(fā)旱澇災(zāi)害、地震、山體滑坡、煤礦事故等自然災(zāi)害、事故災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件、社會安全事件等事故，進而造成人員傷亡。自2006年以來，陜西省發(fā)生重大事故災(zāi)害6起，公共衛(wèi)生事件221起，傷亡1481人。重大災(zāi)害事故頻發(fā)，對于陜西省當(dāng)前的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援體系以及相關(guān)醫(yī)療救援人員提出了更大的挑戰(zhàn)和更高的專業(yè)技能要求。

1.3陜西省重大災(zāi)害事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援能力現(xiàn)狀 近年來，由于各類災(zāi)害事故多發(fā)，陜西省委、省政府有意識地加快重大災(zāi)害事故醫(yī)學(xué)救援建設(shè)工作步伐。

1.3.1應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援法規(guī)預(yù)案建設(shè)情況 2005年，省政府出臺《陜西省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案手冊》《陜西省突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案操作手冊》和《陜西省流感大流行應(yīng)急預(yù)案手冊》等[3]，對如何快速處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供了理論支撐和操作規(guī)范。隨后又不斷加強衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急體制、機制、法制的“一案三制建設(shè)”，建立健全全省衛(wèi)生應(yīng)急指揮系統(tǒng)，組建各級醫(yī)療救護應(yīng)急救援隊伍并配置相關(guān)設(shè)備裝備，加強人員的管理以及專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，有效促進應(yīng)急救援能力不斷提升。

1.3.2應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援人員潛力情況 截止到2018-12，陜西省政府依托醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建成國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊伍1支、省級衛(wèi)生應(yīng)急隊伍9支，專業(yè)隊員230余名，省級衛(wèi)生應(yīng)急專家300余名。陜西省地方專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)有疾病預(yù)防控制中心（防疫站）、專科疾病防治院（所、站）、急救中心（站）、采供血機構(gòu)等8個大類。整體來看，公共衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量仍然較少，地區(qū)差異較為明顯，有的地區(qū)甚至沒有設(shè)置專業(yè)的公共衛(wèi)生機構(gòu)，如?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?、急救中心（站）等。公共衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量的不足，反映出基層應(yīng)急能力薄弱，相關(guān)醫(yī)護人員的缺失，保障措施不完善，信息、資源共享不充分等，這無疑對重大災(zāi)害事故醫(yī)學(xué)救援隊建設(shè)產(chǎn)生很大阻礙作用。

1.3.3應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援裝備器材情況 由于我省對于醫(yī)療救援體系的建設(shè)尚處于摸索階段，對于醫(yī)學(xué)救援經(jīng)費的投入還不夠充分，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)救援隊伍相對缺乏，醫(yī)學(xué)救援裝備、器材、設(shè)備相對落后。在2008年的“5·12”汶川大地震發(fā)生之后，我省赴災(zāi)區(qū)所有醫(yī)療隊都未配備野戰(zhàn)裝備設(shè)備，如醫(yī)用帳篷、手術(shù)房車和便攜式手術(shù)床、無影燈、手術(shù)包、X光機、呼吸機等專用、便攜式的急救設(shè)備。如果沒有當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的支持配合，抗震救災(zāi)的應(yīng)急醫(yī)療救援任務(wù)將難以完成。雖然近年來我省積極建立應(yīng)急救援裝備建設(shè)長效保障機制，積極投入大量資金為省、市、縣三級衛(wèi)生部門及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生單位配備數(shù)字車載臺、移動基站、數(shù)字手持對講機等應(yīng)急通訊設(shè)備，但應(yīng)急救援裝備“量少質(zhì)弱”的突出問題依然存在，亟待解決[4]。

1.3.4應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援訓(xùn)練模式情況 我省對重大災(zāi)害事故醫(yī)學(xué)救援隊的訓(xùn)練模式主要有以下兩種：一是衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)工作，針對各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作人員進行災(zāi)害防治管理信息系統(tǒng)使用及操作規(guī)范進行培訓(xùn)和模擬操作；一是應(yīng)急演練工作，如“8·28”省級疾控隊伍應(yīng)急演練、“8·31”省級緊急醫(yī)學(xué)救授隊伍拉動演練等，實現(xiàn)多學(xué)科多部門的通力合作，進一步提高了全省突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援工作能力和質(zhì)量。

總體來看，陜西省圓滿完成“5·12”“4·14”等抗震救災(zāi)任務(wù)，也積極應(yīng)對甲型H1N1流感疫情、人感染H7N9禽流感等多起突發(fā)公共衛(wèi)生事件，其應(yīng)急救援隊伍上下聯(lián)動、協(xié)調(diào)高效、加緊救治，為受傷群眾構(gòu)筑起一道公共衛(wèi)生安全的“防火墻”，截止到2019-04，全省發(fā)生生產(chǎn)安全事故起數(shù)和死亡人數(shù)同比分別下降45.2%和33.2%[5]，所取得的成就也是值得人們關(guān)注和肯定的。

2 陜西省重大災(zāi)害事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊建設(shè)存在的不足

2.1應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援制度尚待完善 陜西省醫(yī)學(xué)救援隊伍建設(shè)還存在一些不足[6]。一是沒有建立統(tǒng)一的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，沒有統(tǒng)一的急診科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和急救車物資配置標(biāo)準(zhǔn)，各地急診科建設(shè)、急救車配置參差不齊，急救醫(yī)療基礎(chǔ)薄弱[7]。二是缺乏規(guī)范的監(jiān)督管理制度，省、市、縣三級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生單位，雖然制定了應(yīng)急工作預(yù)案，但只是寫在紙上、掛在墻上、保存在抽屜里，沒有專設(shè)的衛(wèi)生應(yīng)急管理和應(yīng)急組織指揮機構(gòu)，一旦發(fā)生突發(fā)事件，往往臨時搭班子、調(diào)人員、建隊伍，執(zhí)行效率有限。出現(xiàn)問題誰來監(jiān)管、誰來負(fù)責(zé)，出臺文件并沒有明確的規(guī)定和劃分，也沒有較為完善的問責(zé)機制[8]。

2.2應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援力量尚待加強 據(jù)調(diào)查，陜西省應(yīng)急管理廳涉及應(yīng)急管理、安全生產(chǎn)、防災(zāi)減災(zāi)救災(zāi)三大方面18項職責(zé)。截止2019-04，除渭南市外，全省各設(shè)市（區(qū)）應(yīng)急管理局均已掛牌成立，105個縣（區(qū)、市）成立應(yīng)急管理局，全省應(yīng)急管理機構(gòu)改革工作基本完成。但從具體實踐來看，有4.5%的縣級衛(wèi)生行政部門沒有確定給出指定部門所應(yīng)該承擔(dān)的應(yīng)急任務(wù)。在已經(jīng)設(shè)置好的衛(wèi)生應(yīng)急管理部門中，醫(yī)療人員借用、調(diào)用的情況較為普遍。以上現(xiàn)象反映出救援機構(gòu)及人員資源配置欠合理，與實際需求之間存在一定差距。除此之外，醫(yī)學(xué)救援隊伍主要涉及到醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)，它們一般身兼數(shù)職，既要承擔(dān)著常規(guī)院前急救任務(wù)，還有為重大災(zāi)害事故應(yīng)急救援準(zhǔn)備一定的物資，配備好相關(guān)醫(yī)療人員。倘若真有大規(guī)模災(zāi)害事件發(fā)生，應(yīng)急救治機構(gòu)往往忙不過來，會動員醫(yī)療機構(gòu)參與救援。但是，地方醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量較少，救援隊伍人數(shù)吃緊，其日常救治工作也主要是針對于個人和小批量患者，輻射面較窄，在災(zāi)害救援演練方面還比較薄弱，很難在實際救援工作中達到演練時的完美效果[10，11]。

2.3應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援裝備物資儲備不足 整體來看，全省衛(wèi)生行政部門應(yīng)急實物儲備有待完善，有近40%的單位應(yīng)急實物儲備折合人民幣不足5萬元。疾控中心等救援機構(gòu)實物儲備大多內(nèi)部自行購置，儲備也是一次性的，其財政補償機制不健全，倘若在短時間內(nèi)救援機構(gòu)急需多次處置突發(fā)事件時，很有可能面臨應(yīng)急物資供應(yīng)不上的窘境[12]。

2.4應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊伍素質(zhì)有待提升 據(jù)調(diào)查，由于長時間以來對醫(yī)療救援建設(shè)工作意識不到位，導(dǎo)致公共衛(wèi)生人才的培養(yǎng)和發(fā)展較為滯后。通常來看，正規(guī)院校本、專科院校畢業(yè)生自愿進入急醫(yī)療救援機構(gòu)工作十分有限，特別是縣級應(yīng)急醫(yī)療救援隊伍，醫(yī)療救援隊員學(xué)歷參差不齊，整體偏低。值得注意的是，各應(yīng)急機構(gòu)醫(yī)療隊員接受過專業(yè)應(yīng)急醫(yī)療救援培訓(xùn)比例的不到40%，從未參加過此類培訓(xùn)的高達67.4%，并且從省級、市級到縣（區(qū)）級這一比例逐漸增加，應(yīng)急醫(yī)療救援隊伍人才建設(shè)有待加強，常規(guī)的、專業(yè)的救援技能培訓(xùn)十分必要[13]。

3 陜西省重大災(zāi)害事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊建設(shè)的意見建議[14,15]

3.1建立多元高效的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援組織 做好重大災(zāi)害事故醫(yī)學(xué)救援隊建設(shè)工作，不能僅僅依靠當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，更要聯(lián)合各方勢力，嘗試走軍民融合發(fā)展的道路[16]。開展基地化和模塊化衛(wèi)勤專業(yè)訓(xùn)練已成為我國醫(yī)學(xué)救援訓(xùn)練發(fā)展的重要趨勢和方向[17]。建議可以把當(dāng)?shù)剀婈牂C動衛(wèi)勤分隊納入應(yīng)急救援體系建設(shè)中來，加強技術(shù)、裝備、資金合作，大力助推應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊伍發(fā)展[18，19]。與此同時，政府應(yīng)該鼓勵民間救援隊伍的自發(fā)組成，通過設(shè)立相應(yīng)專項資金、愛心捐贈等多種渠道來為民間救援隊伍提供必要的資金援助，以利于其救助工作的正常有序開展。但應(yīng)注意對民間救援隊加強監(jiān)督、管理力度，防止其野蠻無序增長，作用適得其反[20]。

3.2完善法規(guī)規(guī)范應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊伍管理 為規(guī)范應(yīng)急醫(yī)療救援隊伍建設(shè)與管理，不斷提升救援隊伍的應(yīng)急處置能力，建議陜西省針對此前編制的《陜西省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案手冊》《陜西省突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案操作手冊》和《陜西省流感大流行應(yīng)急預(yù)案手冊》等預(yù)案體系[21]，進一步明確規(guī)定省、市、縣級衛(wèi)生行政部門分別牽頭組建緊急醫(yī)學(xué)救援類、突發(fā)急性傳染病防控類、突發(fā)中毒事件處置類、核和輻射突發(fā)事件應(yīng)急處置等隊伍。而各類衛(wèi)生應(yīng)急隊伍的數(shù)量和規(guī)模，由各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)實際情況來確定，合理調(diào)配救援機構(gòu)資源，精準(zhǔn)化規(guī)范醫(yī)療救援隊伍管理[22-24]。

3.3加強應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援裝備管理與資源配置 重大災(zāi)害事故發(fā)生后，尤其是誘發(fā)重大自然災(zāi)害之后，災(zāi)區(qū)的環(huán)境及物資將會遭受到嚴(yán)重的損毀，醫(yī)療救援隊伍必須攜帶充分的救援設(shè)備與生活物資緊急展開救援事宜，同時保障自身的生存[25]。定期投入資金，保證設(shè)備設(shè)施的維護與與更新，最大程度提高人裝水平[26]。然而，提前儲備大量的醫(yī)療設(shè)備與藥品與實際情況并不相符合，而且醫(yī)療用品都有一定的保質(zhì)期，儲備不當(dāng)也會造成浪費。為了能很好的解決這一問題，建議由各級衛(wèi)生行政部門，制定行之有效的儲備用品動態(tài)管理制度，加強對專用裝備的合理資源配置[27，28]。即衛(wèi)生行政部門對其負(fù)責(zé)的各家醫(yī)療機構(gòu)的涉及緊急救援的設(shè)備、藥品庫存進行動態(tài)微機管理，隨時掌握轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救援物資的品種與數(shù)量，倘若有重大災(zāi)害事故爆發(fā)，可準(zhǔn)確、及時、合理分配各家醫(yī)療機構(gòu)的庫存資源，確保救援工作準(zhǔn)確、高效施行[29-32]。

3.4強化應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊伍的專業(yè)化培訓(xùn) 由于重大災(zāi)害事故的特殊性，對醫(yī)學(xué)救援的工作提出了更嚴(yán)苛的職業(yè)要求，必須遵從簡單、高效、靈活、務(wù)實的原則[33]。但是在實際調(diào)查中，相關(guān)臨床醫(yī)護人員的搶險經(jīng)驗相對缺乏，必須對這一群體進行專業(yè)化的培訓(xùn)，深化醫(yī)學(xué)救援隊伍的救援實踐，使其熟練掌握和應(yīng)用災(zāi)害現(xiàn)場的救援技能[34，35]。理論知識和實戰(zhàn)技能兩大板塊是培訓(xùn)內(nèi)容的重中之重，建議學(xué)習(xí)和借鑒國內(nèi)外優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)救援理念和經(jīng)驗，拋開傳統(tǒng)、固化的授課模式，強化隊伍突發(fā)公共事件現(xiàn)場緊急醫(yī)學(xué)救援技能，同時進行災(zāi)難現(xiàn)場救援人員心理干預(yù)，開展自救互救、野外生存等訓(xùn)練，以及模擬地震、火災(zāi)及礦難現(xiàn)場組織進行營救演習(xí)，切實提高應(yīng)急救援能力水平[9，37]。

4 結(jié) 論

綜上所述，應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援體系的制度化建設(shè)需要國家政府的高度重視，也需要醫(yī)學(xué)救援隊伍自身實力的不斷完善，切實提高應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊救援能力和救援效果，創(chuàng)設(shè)和諧、有序的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援環(huán)境，保障人民生命財產(chǎn)安全，維護社會和諧穩(wěn)定。