□ 郭海謝 GUO Hai-xie 沈靈姿 SHEN Ling-zi
多重耐藥菌(Multidrug resistant organism,MDRO)是指臨床上使用3 類或以上的抗菌藥物均呈現耐藥性的細菌,多見于鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌屬等[1],是引起住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的重要病原菌。隨著診療技術和設備的不斷更新,廣譜抗菌藥物的廣泛應用,侵入性檢查和操作的普遍使用,住院患者發(fā)生MDRO 感染的問題日益嚴重,具有發(fā)生率高、較難預防、很難控制、容易反復等特點[2],已成為醫(yī)療衛(wèi)生領域關注的難題。本研究對心胸外科發(fā)生醫(yī)院感染的632 例患者進行回顧性調查,計算MDRO 感染率并分析耐藥菌株分布,探討影響MDRO 感染的危險因素。
1.一般資料。回顧性選取臺州醫(yī)院心胸外科2017 年1 月—2019 年12 月發(fā)生醫(yī)院感染632 例住院患者,納入標準:(1)均為心胸外科住院病例;(2)年齡≥18 歲;(3)均符合醫(yī)院感染的診斷標準[3];(4)均進行臨床標本病原學培養(yǎng)和耐藥菌株檢測;(5)臨床資料較為完整。632 例心胸外科醫(yī)院感染病例中,男340例,女292 例;年齡32 ~80 歲,平均58.74±10.36 歲;根據MDRO 感染診斷標準[4],將其分為MDRO 組96 例、非MDRO組536 例。
2.研究方法。對心胸外科發(fā)生醫(yī)院感染的632 例住院患者進行回顧性調查,均采用全自動微生物檢測儀、藥敏系統(tǒng)進行耐藥菌種鑒定,同時檢測耐藥菌的最低抑菌濃度和進行藥敏試驗。MDRO 感染診斷標準參考《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》(2011 版)[4]?;仡櫺允占馁Y料包括患者的性別、年齡、吸煙史、基礎疾病、手術性質、手術方式、手術持續(xù)時間、機械通氣、氣管插管、留置導管、低白蛋白血癥、聯合使用廣譜抗菌藥物、頻繁更換抗菌藥物、近期使用激素、住院時間、耐藥菌株檢出分布、MDRO 感染情況等。
3.統(tǒng)計學處理。使用軟件SPSS21.0 進行數據處理,單因素分析采用χ2檢驗,多因素分析采用逐步logistic 回歸法;p<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
1.心胸外科MDRO 檢出情況分析。心胸外科2017—2019年發(fā)生醫(yī)院感染的632 例住院患者中,其中有96 例為多重耐藥菌感染,其發(fā)生率為15.19%。96 例多重耐藥菌感染病例中,鮑曼不動桿菌40 例(41.67%)、金黃色葡萄球菌19 例(19.79%)、銅綠假單胞菌14 例(14.58%)、肺炎克雷伯菌10 例(10.42%)、大腸埃希菌8 例(8.33%)、腸球菌屬5 例(5.21%)。
2.影響心胸外科MDRO 感染的單因素分析。單因素分析結果顯示,影響心胸外科MDRO 感染因素包括年齡、基礎疾病、手術性質、手術方式、機械通氣、留置導管、低白蛋白血癥、聯合使用廣譜抗菌藥物、頻繁更換抗菌藥物、住院時間(p<0.05),見表1。
3.影響心胸外科MDRO 感染的多因素分析。以心胸外科患者是否發(fā)生MDRO 感染為因變量(非MDRO=0,MDRO 感染=1),將單因素分析有意義的因素作為自變量,采用多因素逐步logistic 回歸法,納入和剔除標準分別為0.05、0.10。影響MDRO 感染的危險因素包括年齡、基礎疾病、機械通氣、留置導管、低白蛋白血癥、聯合使用廣譜抗菌藥物、頻繁更換抗菌藥物等,見表2。
表1 影響心胸外科MDRO 感染的單因素分析[n(%)]
研究顯示,632 例心胸外科住院病例中,其MDRO 感染率為15.19%,多重耐藥菌株以鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等為主,這與湯穎等人[5]報道的MDRO 感染率為19.90%和多重耐藥菌株分布較為接近。多因素分析顯示,(1)年齡和基礎疾?。耗挲g越大、基礎疾病越多,住院患者發(fā)生MDRO 感染的風險就越大,這可能與老年患者身體機能下降、基礎疾病較多、免疫力下降、住院時間長等有關,更容易發(fā)生肺部、泌尿系統(tǒng)等部位的MDRO 感染[6]。(2)侵入性檢查或操作:機械通氣、留置導管等均是引起MDRO 感染的高危因素,機械通氣多引起下呼吸道感染,如損傷呼吸道防御機制、口咽部胃腸道定植菌誤吸或逆行、呼吸機污染等,容易引起呼吸機相關性肺炎[7];而留置導管可刺激口咽部、胃腸道、泌尿道等部位的定植菌群逆行感染,容易在導管上沉積纖維蛋白,形成纖維蛋白鞘,為病原菌提供了培養(yǎng)基[8],從而增加了患者MDRO 感染的風險。(3)低白蛋白血癥:有低白蛋白血癥的患者其發(fā)生MDRO 感染的風險系數高達5.20,患者的營養(yǎng)不良、免疫力下降,使得患者感染遷延不愈[9],再加上聯合使用廣譜抗菌藥物或頻繁變更抗菌藥物,患者發(fā)生MDRO 感染的風險就更大。(4)不合理使用抗菌藥物:聯合使用廣譜抗菌藥物、頻繁更換抗菌藥物、長期使用抗菌藥物等均屬于不合理使用抗菌藥物的范疇,長期聯合使用、頻繁變換抗菌藥物容易導致菌群失調,對病原菌產生篩選作用,這會導致耐藥基因的激活、突變、靶位改變、生物膜形成、膜通透性改變等[10],造成多重耐藥菌株的產生和流行。
表2 影響心胸外科MDRO 感染的多因素logistic 回歸分析
綜上所述,心胸外科住院患者MDRO 感染在醫(yī)院感染病例中發(fā)生比例較高,而引起MDRO 感染的危險因素較多,應引起科室醫(yī)護人員的重視,盡早采取如下預防措施[11-12]:加強基礎疾病的治療和護理;提高易感患者的營養(yǎng)狀況和機體抵抗力;合理和規(guī)范使用抗生素;嚴格把握侵入性操作的指征,減少不必要的侵入性操作;做好醫(yī)療器械消毒和管理工作,實行無菌操作制度,嚴格執(zhí)行消毒隔離措施;加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生的管理;重視心胸外科MDRO 的監(jiān)測;加強心胸外科各級醫(yī)護人員的院感知識和MDRO 知識的培訓;加強心胸外科患者的健康教育,提高患者醫(yī)院感染的自我防護意識和自護能力。