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      線陣型超聲內(nèi)鏡與微探頭超聲內(nèi)鏡對十二指腸降部黏膜下腫瘤診斷價值的比較*

      2021-04-12 01:02:18鄭林福李達(dá)周鄭允平許斌斌陳俊果王麗清王蓉張觀坡文曉冬王雯
      中國內(nèi)鏡雜志 2021年3期
      關(guān)鍵詞:降部附圖下層

      鄭林福,李達(dá)周,鄭允平,許斌斌,陳俊果,王麗清,王蓉,張觀坡,文曉冬,王雯

      [解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院(福建醫(yī)科大學(xué)??偱R床醫(yī)學(xué)院,廈門大學(xué)附屬東方醫(yī)院) 消化內(nèi)科,福建 福州350025]

      十二指腸黏膜下腫瘤(submucosal tumor,SMT)雖然發(fā)病率低,但部分十二指腸SMT 具有惡變潛能[1]。由于超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)可明確十二指腸部位病變的層次和邊界及其與十二指腸壁、膽總管和主胰管的關(guān)系,常被應(yīng)用于十二指腸病變的術(shù)前檢查[2],EUS 包括環(huán)掃超聲、線陣型超聲內(nèi)鏡(longitudinal-endoscopic ultrasonography,L-EUS)及微探頭超聲內(nèi)鏡(mini-probe endoscopic ultrasonography,MPS)。國內(nèi)學(xué)者王紅建等[3]報道了MPS在十二指腸病變診斷中的應(yīng)用價值。目前,關(guān)于L-EUS 及MPS 在十二指腸降部內(nèi)鏡可切除SMT 診斷中的比較研究較少,本研究旨在評估L-EUS 和MPS的術(shù)前診斷效果。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      回顧性分析2016年1月-2019年12月81 例在本院內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡切除十二指腸降部SMT 患者的臨床資料,分為L-EUS 組(在內(nèi)鏡治療前行L-EUS 檢查,n=40)和MPS 組(術(shù)前行MPS 檢查,n=41)。其中,男48 例,女33 例,年齡24~79 歲,平均(57.10±10.64) 歲,L-EUS 組病灶平均(12.68±4.20) mm,MPS 組病灶平均(11.32±4.64) mm,L-EUS 組 病灶>10.0 mm 有25 例(62.5%),病灶≤10.0 mm 有15 例(37.5%),MPS 組病灶>10.0 mm有21 例(51.2%),病灶≤10.0 mm 有20 例(48.8%),L-EUS 組病灶位于壺腹側(cè)14 例,非壺腹側(cè)26 例,MPS 組病灶位于壺腹側(cè)17 例,非壺腹側(cè)24 例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書。

      表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

      1.2 器械

      電子胃鏡系統(tǒng)(生產(chǎn)廠家:Olympus,型號:CV-260SL 和EVIS290;生產(chǎn)廠家:PENTEX,型號:EPK-I5000),內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)(生產(chǎn)廠家:Olympus,型號:EU-M2000),超聲微探頭(生產(chǎn)廠家:Olympus,型號:UM-2R,頻率:20 MHz),線陣式超聲胃鏡(生產(chǎn)廠家:PENTEX,型號:3630U,頻率:5~10 MHz),彩色超聲診斷儀HA500(型號:EZU-MT-29-S1)。

      1.3 研究方法

      所有十二指腸降部SMT 的EUS 檢查(L-EUS 或MPS)均由經(jīng)驗豐富的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成,對病變部位(壺腹側(cè)及非壺腹側(cè),其中將十二指腸乳頭設(shè)為12點鐘方向,病變位置位于9點至3點順時針方向的為壺腹側(cè),3點至9點順時針方向的為非壺腹側(cè))、病變大小、層次、回聲特點和周圍臟器及毗鄰關(guān)系等做出內(nèi)鏡診斷(1或2個內(nèi)鏡診斷),評估完成后,符合內(nèi)鏡適應(yīng)證的行內(nèi)鏡下治療,以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),將L-EUS 和MPS 的診斷結(jié)果與術(shù)后病理進(jìn)行比較,內(nèi)鏡醫(yī)生做出的1 或2 個超聲診斷中有1 個診斷與術(shù)后病理相符合的,視為診斷一致,統(tǒng)計兩種方法的診斷符合率。

      1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

      采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,行Pearson χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 術(shù)后病理情況

      81 例患者的術(shù)后病理中,布氏腺囊腫18 例,EUS下病變位于黏膜下層,表現(xiàn)為無回聲;脂肪瘤16例,EUS下病變位于黏膜下層,表現(xiàn)為高回聲或偏高回聲;異位胰腺15 例,EUS 下病變位于黏膜下層或固有肌層,表現(xiàn)為中等回聲或低回聲;神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤7例,EUS下病變位于黏膜肌層或黏膜下層,表現(xiàn)為低回聲;間質(zhì)瘤6 例,EUS 下病變位于固有肌層,表現(xiàn)為低回聲;脈管瘤4例,EUS下病變位于黏膜肌層或黏膜下層,表現(xiàn)為低回聲;黏膜慢性炎癥4 例,EUS下病變位于黏膜下層,表現(xiàn)為偏高或無回聲;十二指腸錯構(gòu)瘤3例,EUS下病變位于黏膜下層,表現(xiàn)為低回聲;平滑肌瘤2 例,EUS 下病變位于黏膜肌層,表現(xiàn)為低回聲;血管瘤2例,EUS下病變位于黏膜下層,表現(xiàn)為偏高回聲;深在性囊性結(jié)腸炎2 例,EUS下病變位于黏膜下層,表現(xiàn)為偏高回聲,可見多個無回聲區(qū);副節(jié)瘤2 例,EUS 下病變位于黏膜下層,表現(xiàn)為偏高回聲。

      2.2 典型病例

      白光下十二指腸降部壺腹側(cè)發(fā)現(xiàn)一SMT(附圖A),L-EUS 見該SMT 起源于黏膜下層,呈偏低回聲團(tuán)塊,大小約13.3 mm×6.1 mm,超聲診斷考慮為異位胰腺(附圖B),在牽引輔助下完成內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)治療(附圖C),完整切除病灶(附圖D),術(shù)后病理提示為異位胰腺(附圖E)。白光下十二指腸降部非壺腹側(cè)發(fā)現(xiàn)一SMT(附圖F),MPS 見該SMT 起源于黏膜下層,呈中等回聲團(tuán)塊,大小約11.7 mm×8.0 mm,超聲診斷考慮為異位胰腺(附圖G),遂行ESD 治療(附圖H),完整切除病灶(附圖I),術(shù)后病理提示為異位胰腺(附圖J)。

      附圖 L-EUS與MPS的超聲診斷與病理結(jié)果Attached fig.Results of ultrasonic diagnosis and pathology of L-EUS and MPS

      2.3 診斷符合率

      L-EUS 組的診斷符合率為82.5%,MPS 組為61.0%,兩組診斷符合率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.048);當(dāng)病變>10.0 mm 時,L-EUS 組的診斷符合率高于MPS組(84.0%和47.6%,P=0.012);當(dāng)病變≤10.0 mm 時,L-EUS 組的診斷符合率雖然高于MPS組,但兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(80.0%和75.0%,P>0.05);不論病變位于壺腹側(cè)或非壺腹側(cè),兩組診斷符合率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。L-EUS組及MPS組各有3和1例患者出現(xiàn)檢查后咽部疼痛,但癥狀輕,經(jīng)對癥治療后得到緩解,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。超聲診斷過程中均未發(fā)生出血和穿孔等并發(fā)癥。見表2。

      表2 兩組患者診斷符合率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 %Table 2 Comparison of diagnostic coincidence rate and complication rate between the two groups %

      3 討論

      十二指腸SMT 的患病率低,且臨床癥狀不典型。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及,越來越多的十二指腸SMT 被發(fā)現(xiàn)。盡管大多數(shù)SMT 是良性的,但是如間質(zhì)瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等SMT具有惡變的風(fēng)險[4],有學(xué)者建議進(jìn)行切除[5]。但十二指腸腸腔狹小、管壁薄、血供豐富,特別是十二指腸降部與膽管和胰腺等重要臟器比鄰,該部位SMT 不管是采用外科手術(shù)還是內(nèi)鏡治療,并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險均較高[4,6-7]。因此,充分的術(shù)前評估對于臨床決策的制定尤為重要。EUS可以明確病變的大小、回聲、起源和邊緣,是術(shù)前診斷十二指腸SMT 的方法之一[8]。MPS 可直接通過胃鏡活檢孔道進(jìn)行病變部位的超聲掃描,操作方便,具有分辨率高和成像清晰等優(yōu)點,已廣泛應(yīng)用于消化道疾病的診療中[9]。L-EUS 可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢,對于胃底穹窿部等特殊部位的檢查比MPS 更具優(yōu)勢[10]。而關(guān)于L-EUS 和MPS 對十二指腸降部SMT 診斷的比較研究鮮有報道。

      朱宏等[11]報道,EUS對十二指腸隆起性病變的診斷與病理診斷符合率為81.4%,本研究中,L-EUS組對于十二指腸降部SMT 診斷率與術(shù)后病理診斷的符合率為82.5%,高于MPS 組的61.0%,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明對于十二指腸降部SMT,L-EUS 比MPS 更具有診斷優(yōu)勢,其原因可能是:十二指腸部位不易儲水且有時候蠕動較快,特別是降部皺襞多,近乳頭處病灶在直視鏡下暴露困難,導(dǎo)致MPS有時無法獲得較為滿意的超聲圖像,從而影響診斷率,而L-EUS 為斜視鏡,在降部有少許介質(zhì)的情況下依然有抓獲圖像的能力。另有研究[3]報道,MPS對十二指腸息肉樣病變及SMT 的診斷符合率為78.38%,高于本研究的結(jié)果,可能是因為EUS 對于腺瘤的診斷率高于SMT,但本研究只納入了十二指腸降部SMT病變,所以本研究診斷符合率相對較低。

      既往有研究[10]表明,對于<10.0 mm 的胃SMT,MPS診斷率高于L-EUS,而對于>10.0 mm的胃SMT,L-EUS則具有更高的診斷率。本研究中,當(dāng)十二指腸降部SMT 的病變>10.0 mm 時,L-EUS 組的診斷符合率高于MPS組(84.0%和47.6%,P=0.012),但當(dāng)病變≤10.0 mm 時,雖然L-EUS 組的診斷符合率稍高于MPS組(80.0%和75.0%),但兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,筆者認(rèn)為,由于MPS不能探測較大SMT(病變>10.0 mm)的病變?nèi)?,使得診斷符合率下降,而L-EUS能良好地顯示病變?nèi)?,在?0.0 mm病變中更具優(yōu)勢。

      有文獻(xiàn)[12]報道,壺腹側(cè)與非壺腹側(cè)病變的生物學(xué)行為不同,壺腹側(cè)病變具有更高的惡變可能,如壺腹側(cè)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤侵襲性高于非壺腹側(cè),且L-EUS對于壺腹側(cè)病變的視野暴露更佳。本研究進(jìn)一步比較了L-EUS 和MPS 對于壺腹側(cè)和非壺腹側(cè)SMT 的診斷符合率,結(jié)果顯示,不論病變位于壺腹側(cè)或非壺腹側(cè),兩組診斷符合率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可能與本研究樣本量太小有關(guān),后續(xù)需更大樣本量做進(jìn)一步的比較分析。本研究中,L-EUS組及MPS 組發(fā)生檢查后咽部疼痛的比例分別為7.5%(3/40)和2.4%(1/41),但癥狀輕,經(jīng)對癥治療后均得到緩解,且未發(fā)生穿孔和出血等不良事件,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

      綜上所述,L-EUS 對于十二指腸降部SMT 的診斷符合率高于MPS,特別是當(dāng)病變>10.0 mm 時,L-EUS的診斷效能更佳。但本文為回顧性單中心小樣本研究,未來需更大樣本量、多中心和前瞻性的研究進(jìn)一步佐證。

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