曹佳穎，韓 紅，金赟杰，季正標，王文平

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032)

胸腔積液臨床常見，少量積液常無癥狀，中大量積液可致患者出現(xiàn)呼吸困難、無法平臥等表現(xiàn)，需通過胸腔穿刺置管引流及時加以緩解。胸腔積液穿刺引流不僅可用于臨床治療，還可輔助診斷不明原因胸腔積液。在超聲直視下操作置管可提高穿刺成功率[1-2]。本研究觀察高頻超聲在輔助引導(dǎo)置管引流胸腔積液中的效果。

圖1 患者女，49歲，乳腺癌術(shù)后伴胸腔積液 A.高頻探頭顯示肋間血管長軸(箭)； B.于相同位置旋轉(zhuǎn)探頭，垂直于肋骨顯示肋間血管短軸(箭)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—5月85例接受超聲引導(dǎo)下置管引流的中大量胸腔積液患者，男51例，女34例，年齡36～84歲，平均(52.6±23.3)歲；38例積液位于左側(cè)胸腔，47例位于右側(cè)；80例穿刺部位為后胸壁，5例為前胸壁；其中72例診斷明確、為改善癥狀而穿刺，13例為診斷性穿刺。排除凝血功能障礙、接受抗凝治療等穿刺禁忌證者。穿刺前與患者及其家屬充分溝通胸腔積液穿刺引流的必要性及風險，征得同意后實施操作。

1.2 儀器與方法 采用Mandray DC-8超聲診斷儀，低頻凸陣探頭頻率2.5～5.0 MHz，高頻線陣探頭頻率5.0～10.0 MHz。囑患者取坐位，面向椅背，病重或體弱者采用側(cè)臥位或平臥位。首先將常規(guī)低頻探頭置于穿刺側(cè)胸壁肋間隙，沿肋間隙于橫向和縱向掃查移動，觀察積液分布情況，對體位受限者僅觀察可暴露區(qū)域，選擇積液量大且穿刺路徑無遮擋區(qū)域，觀察該區(qū)域肋間有無血管、交通支及胸膜是否異常。采用高頻探頭掃查擬穿刺部位胸壁，確定肋間血管位置(圖1)，并觀察其走行。常規(guī)消毒后，于超聲(低頻探頭)實時引導(dǎo)下置入中心靜脈管并引流；若腹腔積液呈血性，則對患者跟蹤隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗比較計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲掃查顯示本組穿刺處積液前后徑35～95 mm，平均(62.32±13.80)mm。85例穿刺前高頻超聲均能清晰顯示肋間血管及其走行，低頻超聲斷續(xù)顯示21例、未顯示64例(χ2=170.00，P<0.01)；其中6例(6/85，7.06%)因高頻探頭觀察到原定穿刺路徑有肋間血管交通支而改變穿刺位置，而低頻超聲僅觀察到其中2例，且交通支斷續(xù)顯示，后續(xù)超聲引導(dǎo)下穿刺時均成功避開穿支血管，未發(fā)現(xiàn)穿刺后出血或引流液體顏色變深。

超聲發(fā)現(xiàn)胸膜增厚36例(36/85，42.35%)，3例(3/85，3.53%)于原定穿刺部位周圍發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)節(jié)(圖2)，高頻超聲示結(jié)節(jié)呈不規(guī)則稍低回聲區(qū)，內(nèi)部可測及點狀或短線狀血流信號；后續(xù)超聲引導(dǎo)下穿刺時及時調(diào)整穿刺部位及進針方向，成功避開結(jié)節(jié)。

穿刺過程中均未出現(xiàn)胸膜反應(yīng)等異常。66例引流液為淺黃色或深黃色澄清液體；19例引流物為出血性胸腔積液，臨床隨訪均為惡性腫瘤伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

胸腔積液超聲表現(xiàn)為壁層胸膜與臟層胸膜之間的無回聲或低弱回聲區(qū)，其形狀隨呼吸運動而改變，有時可見壓縮的肺葉漂浮其中。相比胸部X線片，超聲診斷胸腔積液及引導(dǎo)穿刺的效果更好[3-4]。

胸腔積液穿刺點通常選擇背部近腋窩處下一肋骨上緣空隙，以避免損傷神經(jīng)血管束。但有研究[5]發(fā)現(xiàn)肋間血管可能并不在肋骨覆蓋區(qū)域內(nèi)，精確安全區(qū)應(yīng)為肋骨間隙50%～70%處(2條肋骨間自上而下50%～70%位置，即中部偏下方)，而非緊貼肋骨上緣，但在實際操作中難以做到如此精準定位。肋間動脈在前胸壁上肋骨下緣和下肋骨上緣均有所分布，且部分患者肋間血管走行扭曲或存在變異等。本組6例高頻探頭觀察到原定穿刺路徑存在肋間血管交通支，后續(xù)超聲引導(dǎo)下穿刺時均成功避開穿支血管，提示穿刺前以高頻超聲探查肋間血管對保證安全穿刺非常必要。

胸腔穿刺過程中，若穿刺到胸膜結(jié)節(jié)，可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)出血甚至造成惡性腫瘤播散。穿刺前可通過高頻探頭觀察胸膜結(jié)節(jié)邊界、形態(tài)及血供特征等細節(jié)，選擇能有效規(guī)避的穿刺位置。本組3例超聲發(fā)現(xiàn)原定穿刺部位存在胸膜結(jié)節(jié)，高頻探頭顯示結(jié)節(jié)呈不規(guī)則稍低回聲區(qū)，內(nèi)部可測及點狀或短線狀血流信號；后續(xù)超聲引導(dǎo)下穿刺時及時調(diào)整穿刺部位及進針方向，成功避開結(jié)節(jié)。

詳細檢查穿刺部位皮下軟組織及胸膜時，應(yīng)選用高頻線陣探頭，通過調(diào)整儀器屏幕顯示深度、增益和焦點位置優(yōu)化淺表部位圖像，以清晰顯示肋間血管。本研究中高頻超聲于全部85例患者均清晰顯示肋間血管，明顯優(yōu)于低頻超聲。肋間血管異常及胸膜結(jié)節(jié)臨床雖不常見，但如忽視可致穿刺后肋間血管損傷，造成嚴重后果，甚至威脅患者生命。

圖2 患者男，63歲，肺癌伴胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移及胸腔積液 A.胸腔穿刺前低頻超聲顯示局部胸膜隆起(箭)； B.高頻超聲顯示胸膜局部低回聲基底寬團塊(箭)，最厚處1 cm； C.CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)存在豐富分支樣彩色血流信號； D.時間流速曲線測及單向高阻動脈血流信號； E.胸膜結(jié)節(jié)周圍肋間血管長軸不連續(xù)(箭)；F.于相同位置旋轉(zhuǎn)探頭至垂直于肋骨，見肋間動脈扭曲(箭)

超聲引導(dǎo)胸腔積液穿刺置管引流亦有其局限性，如軟組織水腫、皮下氣腫或肥胖等情況均會降低超聲圖像質(zhì)量，不利于觀察。

綜上，對胸腔積液患者行胸腔穿刺前，采用高頻超聲掃查擬穿刺部位可清晰顯示肋間血管，及時發(fā)現(xiàn)血管走行變異、穿支血管和胸膜結(jié)節(jié)等，提高胸腔穿刺成功率，減少出血等并發(fā)癥，建議臨床推廣應(yīng)用。