黃旦　劉健　萬磊　姜輝　孫玥　龍琰

【摘 要】 痹證的發(fā)生與機(jī)體正氣的虧虛，以及外界環(huán)境有密切關(guān)系，而脾虛貫穿其發(fā)病過程，是發(fā)病關(guān)鍵，從脾治痹貫穿痹證治療的始終。通過梳理從脾治痹的理論淵源、治法研究、臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究，探討從脾治痹的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 痹證;從脾論治;新安醫(yī)學(xué);新風(fēng)膠囊;黃芩清熱除痹膠囊;五味溫通除痹膠囊

痹證，也稱風(fēng)濕病，是以臟腑機(jī)能失調(diào)，正氣虧虛，致風(fēng)、寒、濕、熱、燥等外邪侵入機(jī)體，痰濁瘀血滯留，引起痹阻不通，出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉腫痛、畸形或累及臟腑的疾病[1]。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）、強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）等風(fēng)濕病。歷代醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》痹病理論基礎(chǔ)上不斷充實(shí)與發(fā)展，對(duì)痹證的病名、病因病機(jī)、辨證論治進(jìn)行了大量的論述，在臨床中積累了大量治痹經(jīng)驗(yàn)[2]，根據(jù)從脾論治原則，擬定的健脾通痹系列方取得了較好療效，現(xiàn)依據(jù)從脾治痹理論及實(shí)踐探討如下。

1 從脾治痹的理論淵源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》不僅提出外邪致痹，還指出“兩氣相感”致痹的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)正虛在痹證中的作用。李東垣倡導(dǎo)百病皆由脾胃衰而生也，認(rèn)為“脾病體重節(jié)痛……為諸濕痹”。在痹證的治療中，新安醫(yī)家在長(zhǎng)期臨證中形成以補(bǔ)益先后天之本，健脾祛濕，祛風(fēng)除濕，化瘀通絡(luò)，扶正祛邪并舉的特色鮮明、療效顯著的中醫(yī)痹病理論[3-4]。新安醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)流派紛呈，其中著名的以汪機(jī)為首的新安固本培元派對(duì)中醫(yī)藥治療痹證產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，強(qiáng)調(diào)固本培元，重視調(diào)理脾胃、滋養(yǎng)營(yíng)氣[5]。汪機(jī)推崇李東垣溫補(bǔ)脾胃，并得其父臨證思維的影響，在臨床中善于使用參芪補(bǔ)益中焦脾胃元?dú)狻O一奎承汪機(jī)之學(xué)以培脾腎元?dú)獠⑴e，逐漸形成了痹病以固本培元為治療大法的新安痹病理論[6]。汪機(jī)在臨床實(shí)踐中善用四君子湯為主加減以補(bǔ)脾胃氣虛，善用四物湯加減治血虛[7]。孫一奎《孫文垣醫(yī)案卷一》指出：“陰血虛，……故衛(wèi)不衛(wèi)于外。”治療中以人參、黃芪重扶脾氣，以茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)化脾濕，柴胡、升麻升脾陽著手，附子、桂心等溫腎健脾[8]。吳楚治痹重劑參芪溫補(bǔ)，善用附子、肉桂等辛溫燥熱之劑，臨證用人參、黃芪、白術(shù)等益氣健脾化濕，附子肉桂等溫陽散寒通絡(luò)[9]。

脾虛運(yùn)化失調(diào)，濕濁內(nèi)生，不論風(fēng)寒或風(fēng)熱侵犯機(jī)體，都可與濕相挾為患。脾虛寒濕阻滯，阻塞脈絡(luò);脾虛濕熱煎熬，血液黏稠;脾虛氣虛失運(yùn)，脈絡(luò)不暢等，皆致血脈瘀滯，停留關(guān)節(jié)，閉塞不通。因此，脾虛致痰瘀互結(jié)，痹病多挾痰瘀。痰瘀阻滯血脈，則關(guān)節(jié)腫大變形，夜間疼痛加重、痛處相對(duì)固定，甚則關(guān)節(jié)局部皮膚發(fā)暗，舌質(zhì)紫暗，舌下靜脈迂曲，脈弦澀，婦女月經(jīng)色黑有血塊。

2 從脾治痹的治法研究

在治療上應(yīng)扶正與祛邪并舉，在祛邪基礎(chǔ)上尤重健脾胃、補(bǔ)氣血。劉健針對(duì)本病特點(diǎn)，善用補(bǔ)益脾胃、益氣養(yǎng)血之法，常用黃芪、黨參、白術(shù)、扁豆、薏苡仁、山藥等，補(bǔ)益氣血，補(bǔ)而不膩;蒲公英、白花蛇舌草、桂枝、澤瀉、豬苓、車前草等，使邪有去路。劉健在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上創(chuàng)立的新風(fēng)膠囊（XFC），具有健脾化濕通絡(luò)功效。

風(fēng)寒濕型痹病急性活動(dòng)期仍以標(biāo)實(shí)為主，或由風(fēng)寒濕邪直接侵淫，或由各種原因?qū)е缕⑽柑撊?，正氣不足，寒濕之邪侵襲機(jī)體，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。治療上以祛風(fēng)寒濕為主，兼以健脾散寒。常用川桂枝、片姜黃、細(xì)辛、制附片、蒼術(shù)、半夏、茯苓、陳皮、藿香、佩蘭等配伍。劉健根據(jù)多年臨床實(shí)踐，研制出治療風(fēng)寒型痹病的五味溫通除痹膠囊（WWT），具有溫通血脈、驅(qū)散寒邪、溫里止痛的功效，多年來應(yīng)用于臨床，對(duì)RA、OA、AS等寒濕痹阻所致的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畏寒怕冷等癥狀有較好的療效。

風(fēng)濕熱型痹病主要由風(fēng)濕熱邪侵襲人體，或由外邪侵入日久，郁而化熱，或由素體陰虛陽盛，邪從熱化所致。劉健治療以健脾化濕、清熱通絡(luò)為主，酌加養(yǎng)陰之品。常用蒲公英、紫花地丁、豨薟草、黃芩、白花蛇舌草、澤瀉、茯苓、豬苓利濕以祛邪，佐以地骨皮、青蒿、生石膏、知母、炒山梔等養(yǎng)陰清熱以扶正。劉健等[10]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)研制出治療風(fēng)濕熱型痹病的黃芩清熱除痹膠囊（HQC），具有健脾化濕、清熱通絡(luò)的功效。

3 從脾治痹的臨床研究

3.1 RA臨床研究 根據(jù)RA中醫(yī)證候特點(diǎn)，筆者提出從脾論治，治法為健脾化濕、活血通絡(luò)[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，XFC不僅能有效改善RA患者的關(guān)節(jié)功能[12]，還能夠改善患者關(guān)節(jié)外系統(tǒng)病變，以及紅細(xì)胞、血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和面色蒼白等貧血癥狀[13];能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡，改善蛋白質(zhì)代謝[14];提高患者心功能參數(shù)，改善心功能[15];顯著升高患者肺功能參數(shù)，改善肺功能[16];降低患者焦慮自評(píng)量表評(píng)分、抑郁自評(píng)量表評(píng)分及血清皮質(zhì)醇水平，改善焦慮抑郁癥狀[17];顯著降低患者血小板參數(shù)，改善血小板病變[18]，以及凝血指標(biāo)和血瘀狀態(tài)[19]。

3.2 AS臨床研究 AS脾腎虧虛、邪痹經(jīng)絡(luò)為本病的基本病機(jī)，治療上強(qiáng)調(diào)從脾論治為主[20]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，XFC不僅能夠改善AS患者紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、視覺模擬評(píng)分法評(píng)分、Bath強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)指數(shù)、Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)、Bath強(qiáng)直性脊柱炎測(cè)量指數(shù)、Bath強(qiáng)直性脊柱炎健康綜合指數(shù)和關(guān)節(jié)癥狀[21]，還能夠改善患者系統(tǒng)病變及外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的表達(dá)，調(diào)節(jié)免疫失衡[22];能夠升高血清骨鈣素，降低抗酒石酸酸性磷酸酶，調(diào)節(jié)骨代謝[23];通過減輕氧化損傷，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子失衡，減少免疫復(fù)合物沉積，提高患者肺功能[24];增強(qiáng)細(xì)胞自噬，調(diào)節(jié)體液免疫[25];改善患者凝血指標(biāo)和血瘀狀態(tài)[26]。HQC能顯著改善患者氧化損傷，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子失衡，改善免疫炎癥[27]。

3.3 OA臨床研究 OA以脾腎虧虛為本，脾虛濕盛、痰瘀痹阻為發(fā)病的關(guān)鍵因素，治療以健脾化濕、祛瘀通絡(luò)為大法[28]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，XFC能夠顯著改善OA患者關(guān)節(jié)癥狀[29]及關(guān)節(jié)外系統(tǒng)病變;能明顯升高CD3+BTLA+T、CD4+BTLA+T表達(dá)，減輕氧化損傷[30];能明顯降低OA患者免疫球蛋白及倦怠乏力、少氣懶言、大便稀溏等脾虛癥狀[31];明顯改善患者凝血指標(biāo)和血瘀狀態(tài)[32]。

3.4 干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）臨床研究 SS以脾氣虧虛、津液不布、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、血脈瘀阻為基本病機(jī)，治療以健脾化濕、滋陰清熱、活血化瘀為基本原則，選方用藥強(qiáng)調(diào)培土制水，培土生金[33]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，XFC不僅能明顯改善患者口干、眼干、關(guān)節(jié)癥狀及系統(tǒng)病變[34]，還能明顯改善患者中醫(yī)證候積分，提高心肺功能[35-36]，改善患者凝血指標(biāo)，調(diào)整血瘀狀態(tài)[37]。

4 從脾治痹的實(shí)驗(yàn)研究

4.1 RA實(shí)驗(yàn)研究 健脾化濕通絡(luò)中藥XFC能明顯降低佐劑性關(guān)節(jié)炎（AA）大鼠足趾腫脹度和關(guān)節(jié)炎指數(shù)，改善脾虛癥狀[38]。XFC能夠降低胸腺及脾臟指數(shù)，減少免疫復(fù)合物的沉積，從而改善AA大鼠的關(guān)節(jié)病變[39]。XFC能夠通過抑制AA大鼠下丘腦-垂體-腎上腺甲狀腺軸功能亢進(jìn)，減少促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇的分泌，減少神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的釋放，調(diào)節(jié)AA大鼠神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫網(wǎng)絡(luò)[40]。XFC能調(diào)節(jié)Notch信號(hào)通路、T細(xì)胞免疫應(yīng)答能力，以及AA大鼠心、肺功能[41-43]。

XFC能改善Atg5、Atg7、Atg12、LC3-Ⅱ、Beclin1的表達(dá)，以及AA大鼠滑膜自噬[44]。XFC能改善AA大鼠踝關(guān)節(jié)病理組織學(xué)損傷程度，還可降低淋巴細(xì)胞瘤-2（Bcl-2）的表達(dá)，提高Bcl-2相關(guān)X蛋白和Caspase-3的水平，促進(jìn)AA大鼠滑膜細(xì)胞凋亡[45]。XFC能增加CD4+T細(xì)胞及CD4+/CD8+比例，降低白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6水平，減輕炎癥反應(yīng)[46-47]。WWT能降低風(fēng)寒濕痹阻證模型大鼠繼發(fā)性足趾腫脹度、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎指數(shù)、丙二醛和一氧化氮水平，升高SOD水平，減輕大鼠關(guān)節(jié)病理損傷程度[48]。WWT可降低PI3K、AKT、p-AKT、mTOR、p-mTOR、p70s6、p-p70s6水平，上調(diào)AA大鼠滑膜細(xì)胞自噬活性，減輕關(guān)節(jié)軟骨損傷[49-50]。

4.2 OA實(shí)驗(yàn)研究 采用木瓜蛋白酶溶液與L-半胱氨酸溶液混合液復(fù)制OA模型。XFC能明顯降低大鼠關(guān)節(jié)腫脹，增加進(jìn)食時(shí)間及進(jìn)食量，增加體質(zhì)量[51]。能夠降低Mankin評(píng)分，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡，改善OA大鼠心肺功能[52]。能降低OA大鼠血清IgG1、IgG2α、腫瘤壞死因子-α，升高Atg5、Atg7、Atg12、IL-4水平抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)大鼠整體自噬水平[53]。

4.3 SS實(shí)驗(yàn)研究 采用弗氏完全佐劑和同種鼠頜下腺勻漿復(fù)制SS大鼠模型。從脾論治能減少SS大鼠頜下腺間質(zhì)中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，降低組織學(xué)評(píng)分，減少大鼠飲水量，增加體質(zhì)量，并能夠改善SS大鼠肺功能[54-55]。

5 小 結(jié)

綜上所述，多年的理論、臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，脾虛是痹證的重要病機(jī)之一，是痹病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵，從脾治痹貫穿治療的始終，在改善痹病患者關(guān)節(jié)癥狀的同時(shí)，還能夠調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)外系統(tǒng)病變，從脾治痹的作用機(jī)理及作用環(huán)節(jié)有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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收稿日期：2020-07-20;修回日期：2020-08-19

基金項(xiàng)目：科技部國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究重點(diǎn)專項(xiàng)（2018YFC1705200）;安徽省重點(diǎn)研究和開發(fā)計(jì)劃對(duì)外科技合作項(xiàng)目（201904b1102001）;安徽省科技重大專項(xiàng)計(jì)劃

（17030801009）;安徽省名中醫(yī)劉健工作室建設(shè)項(xiàng)目（中醫(yī)藥發(fā)展秘〔2018〕11號(hào)）;安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目（1606c08238）;安徽省第12批“115”創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（皖人才辦〔2019〕1號(hào)）

作者單位：1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230009

通信作者：劉健 安徽省合肥市蜀山區(qū)梅山路117號(hào)，liujianahzy@

126.com，13955109537