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      根除幽門(mén)螺桿菌新方案:高劑量二聯(lián)療法

      2021-04-14 08:12:08金永泉
      江蘇衛(wèi)生保健 2021年3期
      關(guān)鍵詞:二聯(lián)質(zhì)子泵阿莫西林

      ●金永泉

      四聯(lián)療法副作用大、依從性差、耐藥率高、根除率下滑

      在根除幽門(mén)螺桿菌方面,目前全球多個(gè)指南以及我國(guó)的專(zhuān)家共識(shí),都推薦含鉍劑的四聯(lián)療法(兩種抗生素+鉍劑+質(zhì)子泵抑制劑)為成年感染者的一線治療方案。

      但是,由于四聯(lián)療法的藥物種類(lèi)多、服用方法較復(fù)雜、副反應(yīng)也較多,影響了患者治療的依從性;加上會(huì)產(chǎn)生抗生素耐藥等原因,四聯(lián)療法的幽門(mén)螺桿菌根除率從原來(lái)的80%~95%,下滑到目前的60%~80%左右。當(dāng)務(wù)之急,是尋找新的治療方案。

      新方案:二聯(lián)療法根除率>90%

      最近,國(guó)際權(quán)威雜志《幽門(mén)螺桿菌》發(fā)表了一項(xiàng)研究,采用阿莫西林+質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的二聯(lián)療法,其根治幽門(mén)螺桿菌的效果,優(yōu)于傳統(tǒng)的三聯(lián)療法及含鉍劑的四聯(lián)療法。

      這項(xiàng)研究納入了12 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(2249 名患者),與當(dāng)前主流臨床指南推薦的各種傳統(tǒng)療法比較,抑酸劑聯(lián)合阿莫西林的二聯(lián)療法,不管是用于初始治療還是用于補(bǔ)救治療,均可獲得較好的療效,根除率達(dá)到90.1%,而且不良反應(yīng)發(fā)生率低(二聯(lián)療法為12.9%,傳統(tǒng)方案為28%);由于不良反應(yīng)發(fā)生率低,也有更好的治療依從性;只有2 種藥物,療程也是14天,治療成本也大大降低。

      我國(guó)醫(yī)學(xué)家也有相似研究,2019年3月,陸軍特色醫(yī)學(xué)中心蘭春慧團(tuán)隊(duì),研究了優(yōu)化二聯(lián)療法根除幽門(mén)螺桿菌組方,首次證明其與鉍劑四聯(lián)療法相當(dāng),相關(guān)成果發(fā)表在《美國(guó)胃腸病雜志》上。

      蘭春慧團(tuán)隊(duì)以232 名幽門(mén)螺桿菌臨床患者為研究對(duì)象,進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。試驗(yàn)組為優(yōu)化二聯(lián)療法,即艾司奧美拉唑鈉腸溶片和阿莫西林2 種藥物;對(duì)照組為鉍劑四聯(lián)療法,即艾司奧美拉唑鈉腸溶片、枸櫞酸鉍鉀、阿莫西林、克拉霉素4 種藥物。結(jié)果表明,兩組的根除率沒(méi)有顯著差異,優(yōu)化二聯(lián)療法在幽門(mén)螺桿菌初治患者中的療效等同于鉍劑四聯(lián)療法,且副反應(yīng)更小,成本更低。

      該臨床研究也證實(shí),優(yōu)化的二聯(lián)療法不受人體CYP2C19 基因多態(tài)性和抗生素耐藥的影響,因此,對(duì)于克拉霉素、甲硝唑及左氧氟沙星高耐藥地區(qū)尤其適合,可推薦優(yōu)化二聯(lián)方案用于一線經(jīng)驗(yàn)性治療。

      對(duì)于老年/合并基礎(chǔ)疾病患者,二聯(lián)療法同樣有效安全

      北京大學(xué)第一醫(yī)院的成虹教授于2020年5月在《幽門(mén)螺桿菌》雜志上發(fā)表了一項(xiàng)研究稱(chēng),二聯(lián)方案對(duì)于老年/合并基礎(chǔ)疾病患者,同樣安全有效,依從性好、副反應(yīng)少。

      該研究中的老年患者平均年齡69 歲,常見(jiàn)合并基礎(chǔ)疾病包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、慢性肝腎疾病、腫瘤等,所有患者幽門(mén)螺桿菌的根除率91%;不良反應(yīng)發(fā)生率11%,主要表現(xiàn)為皮疹、腹痛、腹瀉,不良反應(yīng)癥狀輕微,均可自行緩解,其中多數(shù)患者完成了療程并獲得根除成功。治療失敗患者主要合并的基礎(chǔ)疾病有:糖尿病、自身免疫病、腎臟病。

      什么是高劑量二聯(lián)療法

      阿莫西林+PPI 療法的主要給藥思路是:加大劑量和給藥頻次,所以定義為“高劑量二聯(lián)療法”。

      所謂高劑量二聯(lián)療法,第一是大劑量質(zhì)子泵抑制劑,它的目標(biāo)在于維持胃內(nèi)pH≥6;第二是大劑量阿莫西林,即阿莫西林3 克/日;第三是阿莫西林或PPI每日給藥3~4次;第四是阿莫西林與PPI同時(shí)給藥14天。

      提高質(zhì)子泵抑制劑的使用劑量和頻次,主要是為了提高胃內(nèi)的pH 值至6~8,使幽門(mén)螺桿菌處于生長(zhǎng)活躍期,這時(shí)候使用抗生素更易殺菌。

      絕大多數(shù)幽門(mén)螺桿菌存在于人體胃黏膜的黏液層中,嚴(yán)格來(lái)說(shuō)它處于體外并未進(jìn)入黏膜組織及細(xì)胞內(nèi)。此外,在任何時(shí)間下,相當(dāng)大比例的幽門(mén)螺桿菌處于不復(fù)制狀態(tài)或復(fù)制非常緩慢。對(duì)于需要依靠微生物復(fù)制機(jī)制殺死病菌的抗生素(如阿莫西林)來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)。這是因?yàn)榘⒛髁謨H在pH 值升高到6~8,幽門(mén)螺桿菌進(jìn)入分裂增殖時(shí)才能產(chǎn)生殺菌作用。因此,提高胃內(nèi)的pH值,與阿莫西林存在協(xié)同作用。阿莫西林是呈時(shí)間依賴(lài)的抗生素,日劑量可多次給予,甚至可以做到3 次/日或4次/日。

      這就需要選擇高效的質(zhì)子泵抑制劑,以長(zhǎng)期維持胃內(nèi)pH≥6。一般來(lái)說(shuō)臨床上建議選用受CYP2C19 基因多態(tài)性影響較小的第二代質(zhì)子泵抑制劑,如艾司奧美拉唑40 毫克2次/日或20毫克4次/日,雷貝拉唑20毫克2次/日或10毫克4次/日。

      其次,新型的鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑(伏諾拉生)具有首劑即達(dá)到全效抑酸的特點(diǎn),即服用一次就可達(dá)到充分抑酸的水平(胃內(nèi)pH≥6),以及維持胃內(nèi)pH≥6 時(shí)間更長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì),可能是高劑量二聯(lián)療法的一個(gè)好選擇。

      對(duì)于抗生素來(lái)說(shuō),首選阿莫西林。首先,阿莫西林具有良好的殺菌作用,根除幽門(mén)螺桿菌的效果非常好;第二,阿莫西林的耐藥率很低,且曾經(jīng)使用過(guò)阿莫西林的患者,再次進(jìn)行耐藥率檢測(cè),它的耐藥率仍是較低的;第三,阿莫西林的不良反應(yīng)較小,盡管使用了大劑量的阿莫西林,其不良反應(yīng)仍是較小的。

      根據(jù)阿莫西林能夠被迅速吸收入血漿,在6~8 小時(shí)后排泄,起效較快的藥代動(dòng)力學(xué)特征,臨床上的高劑量二聯(lián)療法,一般使用阿莫西林1.0克3 次/日或0.75 克4 次/日,療程為14天。

      由于幽門(mén)螺桿菌沒(méi)有β-內(nèi)酰胺酶,因此無(wú)需使用阿莫西林克拉維酸鉀(以免引起肝損),僅使用單純的阿莫西林即可。

      高劑量二聯(lián)療法的有效性、安全性及依從性

      一項(xiàng)來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院的研究,采用艾司奧美拉唑40 毫克2 次/日和阿莫西林1.0克3 次/日治療14 天的方案。結(jié)果顯示,高劑量二聯(lián)療法不良事件發(fā)生率較低,為7.5%,主要是消化不良、腹瀉和皮疹;根除率達(dá)96.1%;依從性98.75%。

      另一項(xiàng)來(lái)自重慶第三軍醫(yī)大學(xué)的研究,采用艾司奧美拉唑20毫克4次/日和阿莫西林0.75克4次/日治療14 天的方案。結(jié)果顯示,高劑量二聯(lián)療法不良事件發(fā)生率為6.3%,主要是消化不良、腹瀉和皮疹;根除率達(dá)91.%;依從性96.6%。

      對(duì)高劑量二聯(lián)療法根除幽門(mén)螺桿菌的評(píng)價(jià)

      上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科梁曉教授在《第二屆上海陸家嘴國(guó)際消化內(nèi)鏡高峰論壇》上指出,高劑量二聯(lián)療法根除幽門(mén)螺桿菌的優(yōu)勢(shì)在于不良反應(yīng)?。凰幬锲贩N少,患者依從性好;阿莫西林耐藥率低,成功率較高。

      當(dāng)然,高劑量二聯(lián)療法仍有受限之處:此療法只有青霉素不過(guò)敏的患者能夠使用;不管是質(zhì)子泵抑制劑還是阿莫西林,高劑量二聯(lián)療法的用量超過(guò)當(dāng)前指南的推薦,因此在臨床工作當(dāng)中,推薦患者使用二聯(lián)治療時(shí),應(yīng)做好充分溝通;不管是一線治療還是二線治療,高劑量二聯(lián)療法的療效和安全性仍需要更多臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

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