馮潤，路強，王榮海，孫家升，朱曉軍，齊湘杰

淄博市市立醫(yī)院，山東淄博255400

輸尿管是位于腹膜后間隙的細長管狀肌性器官。輸尿管管徑小且具有柔韌性，還受背部肌肉、腹膜后脂肪以及骨性結構的保護，故輸尿管損傷較為少見。臨床上所見的輸尿管損傷多為醫(yī)源性損傷，約占所有輸尿管損傷的75%［1］，以盆腔段輸尿管損傷最為常見。SELZMAN 等［2］研究報道，91%輸尿管損傷發(fā)生在輸尿管下1/3段，若術中不能及時發(fā)現(xiàn)，術后將發(fā)生尿漏、輸尿管狹窄等嚴重并發(fā)癥。婦科腫瘤和直腸腫瘤侵犯或浸潤輸尿管的情況臨床上并不少見，治療時往往需要聯(lián)合下段輸尿管一并切除，以達到腫瘤根治的效果。如果輸尿管下段缺損較短，一般可通過輸尿管膀胱再植術完成修復。如果輸尿管下段缺損較長，則難以實現(xiàn)輸尿管膀胱直接吻合，膀胱肌瓣替代輸尿管成為中下段輸尿管缺損重建的主要方法［3］。隨著腹腔鏡上尿路重建手術在臨床上廣泛應用，腹腔鏡下膀胱肌瓣法輸尿管再植術治療輸尿管中下段缺損逐步開展，但相關報道較少。2015年7月—2020年4月，本研究觀察了9例腹腔鏡下盆腔腫瘤聯(lián)合輸尿管下段切除患者術中一期行膀胱肌瓣法輸尿管再植術的臨床效果，旨在探討該術式的可行性和安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期淄博市市立醫(yī)院收治的盆腔惡性腫瘤患者9例，男6例、女3例，均經術后組織病理學檢查證實。納入標準：①符合盆腔惡性腫瘤診斷；②腫瘤侵犯盆腔段輸尿管，影像學檢查提示輸尿管受侵犯長度3～12 cm；③膀胱充盈狀態(tài)下容量正常，術前無排尿功能障礙。排除標準：①影像學檢查提示腫瘤侵犯骨盆壁或腹壁者；②存在遠處轉移者；③存在凝血障礙、重要臟器功能不全等手術禁忌證者。9 例盆腔惡性腫瘤患者的臨床資料見表1。本研究經淄博市市立醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。

1.2 手術方法 所有患者接受腹腔鏡下盆腔腫瘤根治性切除術，連同累及的輸尿管下段一并切除，一期行膀胱肌瓣法輸尿管再植術。腹腔鏡手術采用4孔法，觀察孔（10 mm）位于臍上2 cm，2個操作孔（5、10 mm）分別位于臍下2 cm 水平左右腹直肌外緣，輔助孔（5 mm）位于右髂前上棘內上方4 cm。常規(guī)行盆腔腫瘤根治性切除術聯(lián)合部分下段輸尿管切除，測量輸尿管上下斷端長度，確認無法行直接吻合或再植。游離上段輸尿管至越過腎下極水平，注意鞘外游離保護血運。游離膀胱前及兩側間隙，向患側牽拉膀胱并將膀胱縫合至同側腰大肌，生理鹽水充盈膀胱，測量輸尿管上端至懸吊膀胱高點的長度，從而確定制作膀胱肌瓣的長度，以懸吊后最高位為基底切取膀胱肌瓣，基底寬4 cm、頂端寬3 cm，輸尿管開口背側縱行切開1 cm，翻轉肌瓣，5-0 可吸收線縫合肌瓣最頂端與輸尿管切開最高位處，5-0可吸收線間斷吻合肌瓣頂端與輸尿管斜形開口，導絲引導下放置F6雙J管，3-0倒刺可吸收線連續(xù)縫合肌瓣呈管狀，縫合膀胱開口，膀胱沖水無滲漏，盆腔放置引流管，經髂前上棘內上方切口引出并縫合固定，退出Trocar，縫合切口。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計輸尿管缺損長度、手術時間、術中出血情況、術后住院天數，術后3個月膀胱造影檢查膀胱形態(tài)以及有無尿漏情況，J管取出后1年內每3個月復查1次超聲，了解腎積水情況。

表1 9例盆腔惡性腫瘤患者的臨床資料

2 結果

所有患者腹腔鏡下順利完成手術，輸尿管缺損長度4～12 cm、平均6.5 cm，手術時間80～130 min、平均110 min，手術過程無明顯出血，術后住院時間7～12 d、平均9 d。

所有患者術后隨訪3～52 個月、平均29 個月。術后均留置導尿管3周，拔除導尿管后1例女性患者（病例序號8）出現(xiàn)尿路感染，經左氧氟沙星抗感染治療2周痊愈，其余拔除導尿管后排尿通暢，未發(fā)現(xiàn)尿路感染相關癥狀。術后3個月膀胱造影檢查均見輸尿管再植側膀胱外上方呈現(xiàn)造影劑充填的類管狀影像，均未見造影劑外漏，同期膀胱鏡下取出J 管。J 管取出后1 年內每3 個月復查1 次超聲，均未發(fā)現(xiàn)明顯尿路積水或積水較前加重征象。

3 討論

輸尿管盆腔段與盆腔臟器毗鄰，故盆腔臟器局部晚期惡性腫瘤易侵犯輸尿管，在行根治性腫瘤切除時需要連同下段輸尿管一并切除。如果輸尿管下段缺損較短，一般可通過輸尿管膀胱再植術完成修復。如果輸尿管下段缺損較長，則難以實現(xiàn)輸尿管膀胱直接吻合，臨床上通常采用回腸組織替代的方式進行吻合?；啬c作為輸尿管中下段或全段替代自體組織雖然在臨床上被廣泛應用，但存在諸多無法避免的缺陷。如過長的回腸替代會因腸黏液分泌過多阻塞管腔；回腸吸收功能較強，遠期可導致電解質紊亂和酸堿平衡失調；易出現(xiàn)尿路感染、尿液反流和吻合口瘺等并發(fā)癥［4］。因此，需要探索新的組織替代方法。

有研究認為，利用自體泌尿系統(tǒng)組織（如膀胱肌瓣）修復缺損的輸尿管，可以避免非泌尿系統(tǒng)組織替代所引起的并發(fā)癥［5］。膀胱肌瓣法最早在1894年由Casati 和Boari 提出并在獵狗身上實施，該術式亦稱Boari 肌瓣法。膀胱肌瓣法于1930 年首次應用于人類［6］，主要適用于骨盆邊緣以下或下1/3段輸尿管的全程替代。膀胱肌瓣屬于自體泌尿系統(tǒng)組織，從組織相容性和生理功能上較其他組織更適合作為替代組織［7］。但該術式的輸尿管重建過程較為復雜，以往多通過開放性手術完成。近年隨著腹腔鏡技術在臨床上廣泛應用，腹腔鏡下輸尿管重建術逐漸取代了開放性手術。2006 年張大宏等［8］報道了9 例腹腔鏡下膀胱肌瓣法輸尿管再植術治療輸尿管出口梗阻患者，治療效果滿意。腹腔鏡下輸尿管修復術式與開放性手術術式的步驟類似，但腹腔鏡技術具有微創(chuàng)、失血量少、術后恢復快等優(yōu)點。此外，腹腔鏡更容易在腹膜后、盆腔等位置深在且空間有限部位進行手術操作［9］。借助腹腔鏡高清且能放大影像的優(yōu)勢，更有利于精細化操作，如在游離輸尿管時對血運的保護、選擇更細的可吸收縫線、縫合時的邊距和針距更均勻化、修復后的水密性更高等，這些因素均是提高手術成功率和降低術后尿漏、輸尿管狹窄以及尿液反流等并發(fā)癥的關鍵。

腹腔鏡下膀胱肌瓣法要求操作者具有較高的腹腔鏡重建手術經驗，該手術涉及4個關鍵步驟：①鞘外游離輸尿管，保證輸尿管血供。②膀胱游離與懸吊。如果輸尿管開口位于髂血管以上，需先行游離性膀胱腰大肌懸吊，從而縮短膀胱肌瓣的長度。SUTHERLAND 等［10］使用膀胱肌瓣配合膀胱腰大肌懸吊成功實施了輸尿管全程替代。③膀胱肌瓣切取。一般從膀胱前壁和頂部切取一個梯形的膀胱肌瓣，其基底寬度要不少于4 cm、頂邊寬度要不少于3 cm，瓣的長度與基底的寬部之比一般不要大于3∶1，然后將膀胱肌瓣卷成管狀與輸尿管吻合［11］。本組9 例膀胱肌瓣的切取均符合上述原則。RADTKE等［12］提出將膀胱肌瓣的裁剪形狀由梯形改為三角形，可以改善膀胱肌瓣的血供，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，國內外有采用“S”形螺旋狀帶血管蒂的膀胱肌瓣修復長段甚至全段輸尿管缺損的報道，重建的輸尿管長度能夠在20 cm 以上［13-14］。④膀胱肌瓣輸尿管吻合口呈斜形，并注重抗反流措施。本組9 例患者輸尿管與膀胱肌瓣的吻合均采用5-0 可吸收線，而肌瓣的卷管縫合以及膀胱切口的縫合采用3-0 倒刺可吸收線，只要縫線強度足夠，越細的縫線越有利于組織愈合并降低異物反應。

輸尿管反流是膀胱肌瓣法輸尿管再植術常見的并發(fā)癥之一。反流主要取決于輸尿管與膀胱的壓力差及輸尿管口的抗反流機制，而與輸尿管吻合方式關系不大［15］。膀胱肌瓣卷成管后，保留了膀胱肌層的收縮功能，具有一定的抗反流作用。本組9 例患者均行膀胱肌瓣與輸尿管直接吻合，未做輸尿管乳頭、黏膜下隧道等抗反流措施，主要是因為患者術前均無排尿梗阻，而膀胱肌瓣本身具有一定抗反流作用。周發(fā)友等［16］報道，腹腔鏡下膀胱肌瓣代輸尿管術治療長段輸尿管狹窄，吻合口未采取抗反流措施，術后隨訪未出現(xiàn)明顯反流征象。本組1例女性患者拔除導尿管后出現(xiàn)尿路感染，經抗感染治療痊愈，其余拔除導尿管后排尿通暢，未發(fā)現(xiàn)尿路感染相關癥狀；術后3 個月膀胱造影檢查均見輸尿管再植側膀胱外上方呈現(xiàn)造影劑充填的類管狀影像，均未見造影劑外漏；J管取出后1年內每3個月復查1次超聲，均未發(fā)現(xiàn)明顯尿路積水或積水較前加重征象。

綜上所述，腹腔鏡下盆腔腫瘤聯(lián)合輸尿管下段切除術中一期行膀胱肌瓣法輸尿管再植術安全可行，術后隨訪近期療效滿意。但由于本研究樣本量較少、術后隨訪時間較短、缺少相應的對照研究等，其結論的準確性還需要進一步驗證。