王艷敏， 錢偉軍

（河南省開(kāi)封市中心醫(yī)院 影像科， 河南 開(kāi)封475000）

CT 定位穿刺活檢是肺部病變的常用診斷方式， 操作簡(jiǎn)單且分辨率高， 可準(zhǔn)確定位病灶， 并提供有效的組織學(xué)標(biāo)本以指導(dǎo)臨床治療。 但該檢查作為有創(chuàng)操作， 創(chuàng)傷不可避免， 易造成穿刺損傷， 同時(shí)受客觀及主觀因素影響， 會(huì)降低穿刺效果［1］。因此， 為提高CT 定位肺穿刺活檢穿刺成功率， 減少穿刺損傷，亟需尋求一種有效的干預(yù)措施。 失效模式與效應(yīng)分析 （FMEA）是一種新型前瞻性管理模式， 通過(guò)分析潛在失效模式， 利于實(shí)施針對(duì)性防治措施， 在臨床風(fēng)險(xiǎn)管理中應(yīng)用效果較好［2］。 鑒于此， 本研究旨在探討FMEA 對(duì)CT 定位肺穿刺活檢穿刺成功率及穿刺損傷的影響， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年2 月至2020 年2 月于我院行CT 定位肺穿刺活檢的1 600 例患者的臨床資料， 分為觀察組和對(duì)照組各800 例。 觀察組男560 例， 女240 例； 年齡20 ～76 歲， 平均年齡 （45.26 ± 5.33） 歲。 對(duì)照組男536 例， 女264例； 年齡22 ～78 歲， 平均年齡 （45.81 ± 5.67） 歲。 兩組患者的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①實(shí)施CT 定位肺穿刺活檢； ②有正常認(rèn)知、 書(shū)寫(xiě)能力； ③臨床及隨訪資料完整； ④無(wú)嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①不能配合檢查； ②存在嚴(yán)重心腦血管疾?。?③存在呼吸衰竭不能平臥、 心律失常、 心力衰竭。

1.3 方法對(duì)照組采用常規(guī)管理。 術(shù)前常規(guī)檢查， 監(jiān)測(cè)生命體征， 準(zhǔn)備設(shè)備與急救藥物； 術(shù)中輔助患者體位擺放， 指導(dǎo)其正確屏氣， 并輔助醫(yī)生胸膜穿刺； 術(shù)后囑咐患者減少活動(dòng)， 盡量讓患者臥床休息， 并給予相應(yīng)并發(fā)癥護(hù)理。 觀察組采用FMEA管理， 具體措施如下： ①建立管理組： 由熟悉肺穿刺活檢工作、 工作時(shí)間＞5 年、 學(xué)歷本科及以上的人員組成FMEA 管理組， 包括9 名護(hù)士及1 名護(hù)士長(zhǎng)， 接受FMEA 知識(shí)培訓(xùn)。 ②確定流程： 通過(guò)小組討論總結(jié)CT 定位肺穿刺活檢流程， 包括入院、 常規(guī)檢查、 術(shù)前準(zhǔn)備、 行CT 定位穿刺活檢、 護(hù)理、 出院。③失效模式分析： 采用頭腦風(fēng)暴分析CT 定位肺穿刺活檢的失效因素， 失效模式危機(jī)值 （RPN） ＝嚴(yán)重程度× 不易偵測(cè)度×失效模式發(fā)生頻率［3］， RPN≥125 分提示需采取相關(guān)措施干預(yù)該失效模式， 確定風(fēng)險(xiǎn)因素包括術(shù)前屏氣訓(xùn)練不充分、 未及時(shí)巡視病情、 術(shù)后24 h 臥床休息欠佳等。 ④改進(jìn)措施： 術(shù)前通過(guò)視頻、 圖片等方式向患者講解CT 定位肺穿刺活檢的重要性及必要性， 以提高穿刺依從性， 采用一對(duì)一指導(dǎo)方式， 反復(fù)多次訓(xùn)練患者屏氣， 幫助其掌握正確屏氣技巧， 滿足手術(shù)體位需求； 向患者詳細(xì)講解術(shù)后可能存在的并發(fā)癥及絕對(duì)臥床的重要性， 指導(dǎo)其練習(xí)床上大小便、 睡硬板床， 做好術(shù)前思想準(zhǔn)備；加強(qiáng)圍術(shù)期巡視， 關(guān)注患者主訴， 注意胸痛、 咳血等情況， 及時(shí)給予吸氧或藥物干預(yù)， 并維持呼吸道通暢， 保持側(cè)臥位以防窒息， 必要時(shí)停止穿刺。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組的CT 定位肺穿刺活檢穿刺成功率。②統(tǒng)計(jì)兩組的出血、 氣胸、 胸膜刺激征等穿刺損傷發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以n （%） 表示， 采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 定位肺穿刺活檢穿刺情況觀察組1 次穿刺成功率為94.13%， 高于對(duì)照組的91.38% （P ＜0.05）； 觀察組2 次穿刺成功率為5.88%， 與對(duì)照組的7.88%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）； 觀察組3 次穿刺成功率為0.00%， 低于對(duì)照組的0.75%（P ＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組的CT 定位肺穿刺活檢穿刺情況比較 ［n （%）］

2.2 穿刺損傷發(fā)生情況觀察組出血、 氣胸、 胸膜刺激征發(fā)生率 分 別 為50.75%、 10.25%、 1.38%， 低 于 對(duì) 照 組 的60.38%、14.38%、 3.13% （P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組的穿刺損傷發(fā)生情況比較 ［n （%）］

3 討論

目前， 臨床常采用CT 定位穿刺活檢診斷及鑒別肺部疾病，該方式定位準(zhǔn)確度較高， 風(fēng)險(xiǎn)性較小， 可為臨床診療提供準(zhǔn)確、 及時(shí)的組織學(xué)依據(jù)， 但其作為有創(chuàng)性檢查， 在穿刺操作過(guò)程中易因患者配合較差、 處理不當(dāng)?shù)葘?duì)機(jī)體組織造成損傷， 不僅影響穿刺成功率， 嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)胸膜刺激征、 氣胸、 出血等并發(fā)癥［4－5］， 故采取有效的干預(yù)措施尤為重要。

FMEA 屬于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具， 具有前瞻性， 在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中應(yīng)用的普遍性及實(shí)用性較高， 其通過(guò)預(yù)先分析潛在的失效因素， 查找護(hù)理流程中存在的問(wèn)題， 并及時(shí)改進(jìn)護(hù)理措施， 以降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)， 最終達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的［6－7］。 本研究結(jié)果顯示， 與對(duì)照組相比， 觀察組1 次穿刺成功率較高， 出血、 氣胸、 胸膜刺激征發(fā)生率較低， 表明在CT 定位肺穿刺活檢中應(yīng)用FMEA 管理， 可有效提高穿刺成功率， 減少穿刺損傷。 分析原因在于： 通過(guò)成立FMEA 管理組， 有助于發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的智慧及力量， 在對(duì)護(hù)理潛在風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到一致結(jié)論后， 可不斷改進(jìn)護(hù)理管理方案， 同時(shí)利于護(hù)理人員意識(shí)到自身護(hù)理工作的不足， 進(jìn)而樹(shù)立護(hù)理責(zé)任感， 注重?？浦R(shí)學(xué)習(xí)， 提高護(hù)理技能， 為患者提供優(yōu)質(zhì)、 高效的護(hù)理服務(wù)。 RPN 值是FMEA 管理的核心內(nèi)容， 其通過(guò)對(duì)CT 定位肺穿刺活檢失效因素分析， 發(fā)現(xiàn)術(shù)前屏氣訓(xùn)練不充分、 未及時(shí)巡視病情、 術(shù)后24 h 臥床休息欠佳等是主要的失效因素， 并依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素改進(jìn)管理方案。 一方面， 術(shù)前多樣化的知識(shí)講解可幫助患者認(rèn)識(shí)到CT 定位肺穿刺活檢的重要性， 進(jìn)而提高其主觀能動(dòng)性與依從性， 促使其積極、 主動(dòng)地參與屏氣訓(xùn)練， 并在術(shù)中配合各項(xiàng)操作， 利于提高穿刺成功率， 減少并發(fā)癥； 另一方面， 加強(qiáng)圍術(shù)期巡視有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不適， 并采取相應(yīng)的干預(yù)措施， 可減少并發(fā)癥， 增加手術(shù)安全性， 提高患者身心舒適度， 改善就醫(yī)體驗(yàn)。

綜上所述， 在CT 定位肺穿刺活檢中應(yīng)用FMEA， 可有效提高穿刺成功率， 減少穿刺損傷， 利于提高護(hù)理質(zhì)量。