劉雪嬌 白靈麗 高淑欣 王廣 陳哲

(1北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，北京 100025；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 2全科；3內(nèi)分泌科)

我國(guó)自1999年10月正式步入老齡化社會(huì)，且進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)已成為世界上人口老齡化速度最快的國(guó)家之一〔1〕。老年人口規(guī)模呈現(xiàn)總量擴(kuò)張、增量提速的發(fā)展態(tài)勢(shì)〔2〕。在養(yǎng)老模式方面，隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展及對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老模式發(fā)展歷程的借鑒，社區(qū)居家養(yǎng)老逐漸成為我國(guó)政府推崇的一種養(yǎng)老模式〔3〕，本文對(duì)北京市朝陽(yáng)區(qū)不同經(jīng)濟(jì)狀況的社區(qū)老年人的調(diào)查了解其對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)識(shí)和需求，探討影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取長(zhǎng)期居住于北京朝陽(yáng)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、欠發(fā)達(dá)、農(nóng)村的3個(gè)社區(qū)(三里屯、高碑店及孫河社區(qū))65歲及以上的老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)得分不低于20分；②可以正常交流，能正確理解調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容并做出相應(yīng)回答。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期生存期小于1年(如腫瘤晚期患者)；②交流有困難或本身患有嚴(yán)重軀體疾病或精神疾病，無(wú)法理解問(wèn)卷內(nèi)容并做出相應(yīng)回答者。③個(gè)人主觀意愿不是很好配合調(diào)查的。

1.2研究方法 采用一對(duì)一的方式發(fā)放問(wèn)卷，由研究者收回匯總。3個(gè)社區(qū)共調(diào)查600例老人(共發(fā)放問(wèn)卷621份，回收有效問(wèn)卷600份，有效率96.7%)。婚姻狀況為配偶健在445人，喪偶151人，離異或其他4人。子女?dāng)?shù)量為0個(gè)7人，1個(gè)133人，2個(gè)299人，3個(gè)123人，4個(gè)23人，5個(gè)11人，6個(gè)4人。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求 緊急救助(94.1%)、基本體檢(92.6%)、完善社區(qū)醫(yī)院藥品種類(72.8%)為需求首選。其次為健康講座(58.9%)、醫(yī)護(hù)上門服務(wù)(54.5%)、飲食指導(dǎo)(47.2%)、專家預(yù)約(44.3%)。醫(yī)療支出的開(kāi)銷多數(shù)為每月1 000元以內(nèi)(81.9%)。老年人慢性病患病率為83.7%，主要慢性病的患病率為高血壓(55.3%)、冠心病(30.3%)、糖尿病(29.3%)、慢性支氣管炎(17.6%)、腦卒中(11.8%)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇方面，71.0%的老年人首選所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)療開(kāi)支：0～99元115人(19.2%)、100～499元264人(44.0%)、500～999元112人(18.7%)、1 000～1 999元56人(9.3%)、2 000元及以上53人(8.8%)；有慢性病502人(83.7%)、98人(16.3%)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心426人(71.0%)、市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院148人(24.7%)、個(gè)體私人診所26人(4.3%)。對(duì)于選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)離家近546人(91.0%)、醫(yī)院藥品種類齊全270人(45.0%)、醫(yī)療技術(shù)好261人(43.5%)等是影響老年人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先考慮因素，其他因素為價(jià)格便宜171人(28.5%)、醫(yī)療費(fèi)用是否能報(bào)銷165人(27.5%)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)態(tài)度好96人(16.0%)、醫(yī)療設(shè)備條件好87人(14.5%)、醫(yī)院是否有熟人66人(11.0%)。

2.2生活養(yǎng)老服務(wù)需求 提高退休待遇(53.0%)、房屋增設(shè)電梯(43.0%)、設(shè)立應(yīng)急呼救系統(tǒng)(42.0%)、建立老年食堂(39.0%)、增加陪同就診(33.0%)等為老年人首選的需求內(nèi)容，其中房屋增設(shè)電梯、提高退休待遇這兩項(xiàng)服務(wù)需求的差異在3個(gè)社區(qū)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三里屯社區(qū)老年人選擇房屋增設(shè)電梯的人數(shù)明顯高于其他兩個(gè)社區(qū)，高碑店和孫河社區(qū)選擇提高退休待遇的人數(shù)高于三里屯社區(qū)。

2.3醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求及影響因素分析 有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求的老年人共481例(80.2%)。高齡、未與子孫同住、中度依賴或不能自理、患有慢性病、月收入較低及自查健康情況較差的老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求較高，見(jiàn)表1。將年齡、不同居住方式、生活自理能力、慢性病情況、月收入、自查健康情況確定為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求率的影響因素，將上述影響因素的變量重新賦值作為自變量，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求率為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求率的主要影響因素為居住方式、慢性病情況和生活自理能力。見(jiàn)表2。

表1 老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求影響分析〔n(%)〕

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討 論

國(guó)外許多發(fā)達(dá)國(guó)家比我國(guó)更早進(jìn)入老齡化社會(huì)，其經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐形成了完善的養(yǎng)老服務(wù)體系，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展還處于初級(jí)階段，各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的具體措施還有待結(jié)合試點(diǎn)地區(qū)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求并進(jìn)一步規(guī)范和落實(shí)。

本研究顯示老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求率較重慶、天津等其他城市的研究結(jié)果高〔4，5〕。主要原因可能是：①本調(diào)查樣本中老年人初中及以上學(xué)歷占比為78.4%，相對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這種新型養(yǎng)老模式更容易理解。②本調(diào)查樣本中慢性病患病率較高(83.7%)，老年需求結(jié)構(gòu)中最首要的需求即生存需求很大程度上依賴于衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)〔6〕，另外鑒于經(jīng)濟(jì)能力、傳統(tǒng)思想、居住環(huán)境等多方面的考慮，老年人在養(yǎng)老方式的選擇上并不首選機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，所以將醫(yī)療服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭是老年人非機(jī)構(gòu)養(yǎng)老最適合的方式。③北京是全國(guó)最早推行居家養(yǎng)老和實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的城市，老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念更熟悉，相對(duì)更容易接受，對(duì)居家養(yǎng)老及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合抱有很大的期待。盡管我國(guó)各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展參差不齊〔7〕，但其是應(yīng)對(duì)老齡化健康問(wèn)題的必然趨勢(shì)。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合影響因素方面，本研究顯示未與子孫同住的老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求明顯高于與子孫同住的老年人，其與相關(guān)研究結(jié)果一致〔8〕。居住方式主要與當(dāng)下社會(huì)形態(tài)即家庭結(jié)構(gòu)趨于小型化及老年人對(duì)居住方式思想觀念的轉(zhuǎn)變有關(guān)，近年來(lái)城市老年人在居住方式上選擇和子女分開(kāi)住的比例越來(lái)越高〔9〕。調(diào)查顯示許多老人表示在身體條件及經(jīng)濟(jì)允許的情況下，更愿意盡可能獨(dú)立生活。但是由此引起的家庭成員對(duì)老年人照料的力不從心使得其對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的期待增加?；加新圆〉睦夏耆藢?duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求率更高，這與相關(guān)研究結(jié)果一致〔10〕。慢性病嚴(yán)重影響老年人的生存質(zhì)量，其疾病痛苦使老年人軀體活動(dòng)受到限制，容易產(chǎn)生不良情緒反應(yīng)，生理心理的狀態(tài)又進(jìn)一步影響其活動(dòng)和社會(huì)功能〔11〕，加重對(duì)疾病的感受，造成其對(duì)老年人生存質(zhì)量影響的惡性循環(huán)，因此使其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求迫切。生活自理能力越差的老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求越高。生活自理能力主要從進(jìn)餐、梳洗、穿衣、如廁、活動(dòng)等方面評(píng)估，中度依賴和不能自理的老年人往往同時(shí)伴有各種慢性疾病，這些失能、半失能老年人在心理狀態(tài)往往更加脆弱和敏感〔12〕，養(yǎng)老方式多以家庭養(yǎng)老為主，配偶、兒女為其主要照料者。擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)范疇，可以極大地減輕這些失能與半失能老人家屬的生活壓力，提高其生活質(zhì)量。

目前國(guó)內(nèi)各地關(guān)于老年人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求內(nèi)容因當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策、經(jīng)濟(jì)水平等多種因素而不盡相同，就目前國(guó)內(nèi)居家養(yǎng)老的發(fā)展現(xiàn)況，老年人的醫(yī)療資源在北京主要由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市級(jí)及以上醫(yī)院提供，此次調(diào)查顯示老年人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇方面首選社區(qū)醫(yī)療中心，可見(jiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因其距離的天然優(yōu)勢(shì)及目前越來(lái)越規(guī)范的服務(wù)內(nèi)容已越來(lái)越受老年人歡迎〔13〕。但由于基層設(shè)備的缺陷、優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的缺乏等諸多原因〔14〕，使社區(qū)醫(yī)院藥品種類和增加醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)等內(nèi)容尚缺乏完善的解決方案，提示提高基層衛(wèi)生人才建設(shè)、加大對(duì)基層醫(yī)院財(cái)政投入等對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點(diǎn)。

在生活養(yǎng)老服務(wù)需求內(nèi)容方面，本研究與其他相關(guān)研究有所差異〔15〕，考慮養(yǎng)老需求涉及方面較廣，本研究的3個(gè)社區(qū)又存在地域差異性，如三里屯社區(qū)位于三環(huán)內(nèi)相對(duì)貼近市中心，房屋普遍以無(wú)電梯的板樓為主，加之高齡老人較多，因此改善房屋構(gòu)造等需求較為強(qiáng)烈。而高碑店和孫河社區(qū)中自費(fèi)患者及醫(yī)療保險(xiǎn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的患者居多，其門診醫(yī)保報(bào)銷比例偏低，且退休金普遍較三里屯社區(qū)老年人低，因此經(jīng)濟(jì)壓力較大，故選擇提高退休待遇的老年人較多，因此在實(shí)際執(zhí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)時(shí)，需充分結(jié)合和考慮當(dāng)?shù)乩夏耆藢?shí)際人口學(xué)特征，因地制宜，采取多種形式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展。

綜上，老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求率高，政府部門應(yīng)該進(jìn)一步將其作為居家養(yǎng)老的重點(diǎn)來(lái)大力發(fā)展，結(jié)合不同地區(qū)“醫(yī)”和“養(yǎng)”的具體需求內(nèi)容因地制宜采取多種形式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展。