馬嬌楠 綜述 王雁 審校

天津醫(yī)科大學眼科臨床學院 天津市眼科醫(yī)院 天津市眼科與視覺科學重點實驗室 300020

飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)由Shah等[1]和Sekundo等[2]最先報道，指應用飛秒激光在角膜基質內行不同形狀的掃描，形成透鏡后將其從邊緣的小切口取出。作為一種新型手術方式，已有大量國內外研究報道了其安全性、有效性、可預測性及穩(wěn)定性[3-8]。SMILE手術無需制作角膜瓣，從而避免了術中角膜瓣相關的并發(fā)癥，但由于制作角膜透鏡需依賴飛秒激光，而分離取出透鏡依賴術者的手術技巧等特殊性，不可避免地會出現(xiàn)其他不同以往屈光手術的術中并發(fā)癥。本文就SMILE術中發(fā)生的并發(fā)癥及處理方法進行綜述。

1 負壓脫失

負壓脫失即在飛秒激光掃描制作透鏡過程中，由于各種原因造成的負壓吸引失去吸附及固定眼球的作用，是SMILE術中一種常見的并發(fā)癥，術中一旦發(fā)生負壓脫失，可能致使激光掃描自行終止，從而影響手術的正常進行。SMILE術中負壓脫失的發(fā)生率為0.17%～19%[9-16]，這與SMILE的學習曲線密切相關[10,15]。Osman等[10]和王雁等[17]將SMILE術中脫負壓分為4個階段，負壓脫失可發(fā)生在透鏡制作的各個階段：(1)掃描透鏡后表面；(2)透鏡側切；(3)掃描透鏡前表面(角膜帽)；(4)掃描切口。Wang等[12]研究報道，在負壓脫失中，發(fā)生在掃描透鏡前表面的比例為64.29%，發(fā)生在掃描透鏡后表面的比例為21.43%；Liu等[18]研究發(fā)現(xiàn)，掃描透鏡前表面負壓脫失的比例為51%，因此，負壓脫失常發(fā)生在掃描透鏡前表面時。

導致SMILE術中負壓脫失的原因眾多。Wang等[12,17]報道SMILE術中負壓脫失可能與角膜表面的水分或結膜囊內的液體過多或患者過度緊張，手術中不能良好固視、眼球異常轉動等有關，結膜囊內的水分或結膜組織可隨之涌入到負壓吸引環(huán)下，從而導致負壓吸引環(huán)內的壓力降低，發(fā)生負壓脫失。Reinstein等[19]研究認為，SMILE術中在負壓啟動后患者眼球跟隨指示燈轉動，以及貝爾反射也是原因之一。Osman等[10]研究發(fā)現(xiàn)，角膜帽直徑過大時，對周邊角膜的壓力較弱，會顯著增加負壓脫失的風險?；颊咝g中的反射性刺激導致淚液分泌增加或角膜形態(tài)的不規(guī)則，也均可能導致負壓脫失。Kim等[20]還報道了結膜松弛癥也是導致SMILE術中患者切口處負壓脫失的原因之一。此外，臨床研究發(fā)現(xiàn)，若手術中選擇慢速掃描模式，需要患者固視的時間延長，也可能造成SMILE術中的負壓脫失[21]。

針對SMILE術中負壓脫失的不同階段，處理措施有所差異[12,14,18]。(1)掃描透鏡后表面時負壓脫失 當掃描透鏡后表面范圍小于10%時，建議重新開始掃描，預設參數(shù)不變；若掃描透鏡后表面范圍大于10%，且接近瞳孔區(qū)時，建議改行飛秒激光輔助準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)。(2)透鏡側切時負壓脫失 應從透鏡側切處重新開始掃描，也可將透鏡直徑縮小0.2～0.4 mm。(3)掃描透鏡前表面(角膜帽)時負壓脫失 可重新制作角膜帽，注意盡量與原角膜帽及透鏡中心對齊，且立即手術，避免時間過久造成角膜水腫而形成不規(guī)則掃描；也可改行FS-LASIK，此時需注意在掀開角膜瓣時勿將已形成的透鏡組織帶出[12]。(4)掃描切口時負壓脫失 可重新掃描切口，注意中心對位，或可將角膜帽直徑縮小0.2～0.4 mm；經驗豐富的術者也可使用特殊器械，例如鉆石刀制作切口，但注意切口的大小、弧度及深度，否則可能造成切口不規(guī)則或不規(guī)則散光，操作應十分小心，避免穿透或帶入角膜上皮造成上皮植入。Kim等[20]報道了1例因結膜松弛癥而在SMILE手術中雙眼使用鉆石刀制作切口，并成功將透鏡分離取出，術后未出現(xiàn)上皮缺損及上皮植入等嚴重后果。

Liu等[18]研究發(fā)現(xiàn)，脫負壓組SMILE術后1周術眼的平均最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、安全性指數(shù)、有效性指數(shù)均顯著低于對照組，但在術后1個月及3個月時2個組比較差異均無統(tǒng)計學意義；術后3個月內，脫負壓組與對照組的裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)及屈光度比較差異均無統(tǒng)計學意義。Wang等[12]研究發(fā)現(xiàn)，脫負壓組SMILE術后6個月術眼的平均BCVA為(-0.08±0.06)LogMAR，平均球鏡度為(-0.25±0.66)D，與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義。Kim等[20]報道的結膜松弛癥患者術后UCVA右眼為20/25，左眼為20/20；術后3個月，右眼UCVA和BCVA分別為20/20和20/18，左眼UCVA和BCVA均為20/18，雙眼殘余散光度均為-0.25 DC×90。以上研究表明，負壓脫失后經過處理，雖然可能延緩視力的恢復，但未對患者的遠期視力及屈光度造成影響。Wang等[12]的研究提示術前應確保角膜表面的濕度適中，在負壓吸引過程中避免過多水分；保證術中良好固視，在掃描過程中盡量減少易使患者注意力發(fā)生轉移的因素，避免患者術中眼球突然轉動等，這些措施均有助于降低SMILE術中負壓脫失的發(fā)生率。

2 不透明氣泡層

不透明氣泡層(opaque bubble layer，OBL)是指飛秒激光在組織中發(fā)生光爆破作用時產生的氣泡通過膠原纖維之間的縫隙向切削平面以上或下方擴散形成的氣泡聚集體[17]，是飛秒激光手術特有的并發(fā)癥。Titiyal等[15]在關于SMILE學習曲線研究中，報道其SMILE手術前100只眼中OBL發(fā)生率為19%，Wang等[12]報道其發(fā)生率為0.73%，Ramirez-Miranda等[16]報道其發(fā)生率為3.75%，均顯著低于FS-LASIK術中OBL的發(fā)生率[22-24]。SMILE術中發(fā)生的OBL與FS-LASIK術中的OBL形態(tài)上略有差異。以往將FS-LASIK術中OBL分為硬性OBL和軟性OBL，又稱為快速型OBL和慢速型OBL[25]。Wang等[12]和Ma等[26]將SMILE術中OBL分為中央型OBL和周圍型OBL。同時，Ma等[26]制定了SMILE術中OBL分期分級標準，若OBL出現(xiàn)于掃描透鏡后表面時，為Ⅰ期；若OBL出現(xiàn)于掃描透鏡前表面時，為Ⅱ期。在Ⅰ期OBL中，根據(jù)OBL發(fā)生的最大范圍至掃描透鏡邊緣的距離，又將其分為4個等級：+級為OBL最大范圍不超過透鏡邊緣內側或外側0.5 mm；++級為OBL最大范圍不超過透鏡邊緣外側0.5 mm，且不超過透鏡邊緣內側1 mm；+++級為OBL最大范圍不超過透鏡邊緣外側0.5 mm，且不超過透鏡邊緣內側1.5 mm；++++級為OBL最大范圍不超過透鏡邊緣外側0.5 mm，且超過透鏡邊緣內側1.5 mm。

Son等[27]報道了SMILE術中OBL發(fā)生的危險因素，即當角膜厚度較厚或制作的透鏡厚度較薄時，會增加OBL發(fā)生的風險。這可能與角膜組織不同深度的角膜生物力學特性有關。Wang等[28]研究顯示，SMILE術中OBL的發(fā)生可能與角膜的阻力因子及滯后量有關，仍需要進一步研究。Ma等[26]研究表明，當角膜厚度較厚或殘余基質床厚度較厚時，均會增加OBL發(fā)生的風險。這可能與角膜前1/3基質的結構較為致密，而后1/3基質的纖維排列較為疏松有關[29]。Li等[30]采用巢式病例對照研究分析得出SMILE手術預矯正球鏡度及散光度也與OBL的發(fā)生相關，預矯正屈光度較低會增加OBL的發(fā)生率；散光度較高時，可能降低術中OBL的發(fā)生率。此外，手術室的溫度、濕度與飛秒激光能量之間的相互作用均可能影響術中OBL的發(fā)生率[21]。

OBL可聚集于透鏡的邊緣，影響其正常分離，或形成透鏡邊緣組織的殘留，過多密集的OBL接近瞳孔區(qū)時可能影響術后視力的及時恢復。Son等[27]研究顯示,SMILE術中OBL>5%組與OBL<5%組術后3個月的安全性指數(shù)、有效性指數(shù)及等效球鏡度比較差異均無統(tǒng)計學意義，認為OBL不會對術后視力造成影響。郭云林等[31]采用前瞻性隊列研究方法，對接受SMILE手術的患者按照術中是否產生OBL分為OBL組和對照組，觀察2個組的視覺質量差異，結果顯示OBL組術后3個月及6個月的斯特列爾比、調制傳遞函數(shù)截止空間頻率、眼內客觀散射指數(shù)、全眼高階像差、垂直彗差、球差均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，而水平彗差比較差異無統(tǒng)計學意義?？赡芤驗樵诜蛛x伴有嚴重OBL的角膜基質透鏡時，因分離困難對角膜組織進行了過多的騷擾，從而影響了其視覺質量指標，但并未對患者的術后視覺質量造成嚴重影響。

3 黑區(qū)

SMILE手術激光不能正常作用的區(qū)域表現(xiàn)為與掃描區(qū)域不同顏色的暗區(qū)，稱作黑區(qū)。Titiyal等[15]報道在最初開展SMILE手術時，黑區(qū)的發(fā)生率為11%，Ramirez-Miranda等[16]報道其發(fā)生率為3.75%，而Wang等[12]報道其發(fā)生率為0.33%，表明其發(fā)生可能與手術學習曲線密切相關[15]。黑區(qū)的產生是由于飛秒激光在組織內未能產生有效作用的區(qū)域[17,19]，這可能與飛秒激光的能量參數(shù)，如能量的高低、點間距的大小等有關。Ma等[32]研究顯示，當飛秒激光能量過低時，也會增加SMILE術中黑區(qū)的發(fā)生率。此外，黑區(qū)的發(fā)生與飛秒激光作用被其他物質阻隔，例如與角膜表面或負壓吸引環(huán)表面存在異物有關[16]，Qiu等[33]研究顯示，SMILE術中黑區(qū)的發(fā)生也可能與患者術中緊張造成的反復負壓吸引有關，Ma等[32]的研究證實了此點。

Ma等[32]研究了31例SMILE術中發(fā)生黑區(qū)的病例，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，病例組術后1 d及1周的UCVA顯著低于對照組，術后3個月時，其安全性也低于對照組。Ramirez-Miranda等[16]研究中未發(fā)現(xiàn)發(fā)生在瞳孔區(qū)的黑區(qū)，且未對手術效果造成明顯影響。Titiyal等[15]研究中黑區(qū)未對透鏡分離造成影響，且患者術后3個月的UCVA可達到20/20。而Reinstein等[19]報道了3例SMILE術中發(fā)生黑區(qū)的患者，其中2例成功將透鏡分離并取出，但患者術后8個月的UCVA為20/25，殘余屈光度為+1.50 DS-0.50 DC×127，BCVA下降2行，另1例術后8個月的UCVA為20/32，殘余屈光度為-0.50 DS-0.50 DC×134，BCVA也下降2行；第3例患者由于黑區(qū)面積較大，改行FS-LASIK。

4 角膜帽撕裂

由于SMILE術中通常切口較小，透鏡的分離及取出要反復通過此小切口，不可避免造成切口甚至角膜帽的撕裂。Titiyal等[15]報道了在SMILE手術開展早期切口磨損和角膜帽撕裂的發(fā)生率分別為4%和1%；Ramirez-Miranda等[16]報道了角膜帽撕裂的發(fā)生率為4.375%；Ivarsen等[13]報道了術中切口磨損和角膜帽撕裂的發(fā)生率分別為1.8%和0.28%；Wang等[12]報道了其發(fā)生率分別為0.17%和0.27%。因此，SMILE術中角膜帽撕裂的發(fā)生率也與手術的學習曲線密切相關。

SMILE術中切口或角膜帽的撕裂主要與嚴重OBL、黑區(qū)等多種原因造成透鏡分離困難，或患者緊張等配合不佳，眼球突然大幅度轉動，或角膜帽設置過薄有關[17]。Ivarsen等[13]的研究中SMILE術中出現(xiàn)切口撕裂與角膜帽撕裂的患者均在術后配戴繃帶鏡1 d，術后3個月時可隱見角膜瘢痕，但并未發(fā)生BCVA下降，患者也無其他癥狀。Titiyal等[15]報道了4例行SMILE手術的患者發(fā)生切口撕裂，并出現(xiàn)了視力恢復延遲，UCVA均在術后3個月時才達到20/20；1例患者角膜帽撕裂，術后第1天的UCVA為20/63，殘余散光度為-0.75 DC×105，配戴繃帶鏡1個月；術后3個月時隱見角膜瘢痕，UCVA為20/25，殘余散光度為-0.25 DC×110。Wang等[12]的研究中，發(fā)生切口及角膜帽撕裂的患者術后6個月時的UCVA均達到20/25及以上。因此，SMILE術中設計時角膜帽不應過薄，盡管研究表明較薄的角膜帽對于矯正效果更佳，但也有研究認為角膜帽對于角膜生物力學的影響不大[34]。此外，Liu等[35]研究表明，角膜帽較厚時，傷口愈合反應較輕。因此，術者在進行手術設計時應綜合考慮。

5 角膜透鏡取出困難

Ivarsen等[13]報道了SMILE術中透鏡分離困難的發(fā)生率為1.9%，Titiyal等[15]報道其發(fā)生率為9%。造成透鏡分離及取出困難的原因可能為嚴重OBL的產生或黑區(qū)的出現(xiàn)[17]；飛秒激光能量、患者自身角膜生物力學特性等均可能造成透鏡分離困難，進而造成角膜帽或透鏡的撕裂或組織殘留。此外，透鏡分離困難易造成其誤進入角膜其他板層，Wang等[12]曾報道過3例因分離困難而進錯層的病例。Ivarsen等[13]研究中發(fā)生了1例透鏡分離困難，術者放棄手術，于2個月后行準分子激光角膜切削術。Titiyal等[15]研究中發(fā)生了9例透鏡分離困難。2例發(fā)生于分離透鏡后表面時，雖將透鏡成功分離取出，但造成術后嚴重的角膜水腫，術后1 d的UCVA分別為20/40和20/60，術后3個月時才恢復到20/20；7例發(fā)生在分離透鏡前表面時，其中1例發(fā)生部分透鏡殘留，2例放棄手術，改行FS-LASIK，4例通過擴大切口找到透鏡前表面邊界，分離取出透鏡，這些患者術后第1天均發(fā)生中度角膜水腫，UCVA為20/40～20/25，但分別在術后1～3個月時達到20/20，且未出現(xiàn)層間角膜上皮下混濁。

6 透鏡組織殘留

造成透鏡組織殘留的原因可能為分離時過于用力，或在未完全分離的情況下強行取出透鏡，或透鏡過薄等。Ng等[36]報道了SMILE術后4例患者透鏡殘留，術后BCVA無法提高，角膜地形圖有明顯異常，并在術后及時將透鏡取出，術后BCVA均達到20/20。Titiyal等[15]的研究中出現(xiàn)1例透鏡組織殘留，術中通過小心仔細分離將其取出，術后第2天患者出現(xiàn)重度角膜水腫，UCVA為20/63，殘余屈光度為+0.25 DS-0.25 DC×70；術后1個月時角膜水腫消退，UCVA為20/40；術后3個月時UCVA為20/32，并出現(xiàn)周邊層間角膜上皮下混濁，術者擬對該患者行角膜地形圖引導的個性化手術來達到使患者滿意的視力結果。因此，手術醫(yī)生在透鏡取出后確認透鏡的完整性十分重要[36]。此外，對于SMILE手術的初學者，特別是在預矯正屈光度較低時，應適當增加透鏡的基底厚度，避免透鏡殘留的發(fā)生。

7 出血

SMILE術中出血可發(fā)生在切口處及結膜下[12]。由于SMILE手術切口常設計在12:00位，某些患者由于上方角膜緣血管翳豐富，飛秒激光在進行切口掃描時會造成切口處的出血，此時應及時用棉簽壓迫止血，必要時應用縮血管藥物。出血嚴重者會導致血液順切口進入層間，雖然隨著術后恢復出血會逐漸吸收，但出血進入層間會延緩患者視力恢復的速度。因此，術前對患者角膜情況的評估十分重要，對上方角膜緣血管翳豐富的患者，可酌情將切口位置改為135°或45°處。SMILE術中結膜下出血發(fā)生多是因為某些患者角膜較小，部分結膜組織在負壓的吸引下造成結膜下出血，一般無需特殊處理，可隨著術后恢復逐漸吸收。Wang等[12]曾報道SMILE術中切口處出血及結膜下出血的發(fā)生率分別為0.93%和0.67%，其中切口處出血的患者術后平均UCVA可達到20/25及以上。

8 透鏡偏中心

SMILE手術在進行掃描前需進行中心定位，由于SMILE手術缺乏FS-LASIK術中的虹膜定位跟蹤系統(tǒng)，若術者缺乏經驗或患者不配合，可能會造成透鏡偏中心的發(fā)生。研究表明，SMILE術中中心對位對于術后視力恢復及高階像差有顯著影響，部分中心定位的準確度與學習曲線相關[37-41]。透鏡偏中心的發(fā)生主要與負壓吸引時未完全對應中心、負壓吸引時眼球移動、患者不能良好固視以及患者存在較大的Kappa角等有關[42]。目前關于SMILE術后偏中心的報道主要聚焦于角膜頂點與瞳孔中心偏差的大小對于術后視力及視覺質量的影響[37-42]。中國SMILE手術規(guī)范專家共識中提出若術中出現(xiàn)了偏心對位，在未正式治療前，可以將負壓關掉，重新對位；若已開始切割，但沒有在瞳孔區(qū)，也可停止手術，重新對位；若已完成大部分切割，但發(fā)現(xiàn)明顯偏心，可暫不取出透鏡，一定時間后重新手術；出現(xiàn)了較為明顯的偏心可以進行角膜地形圖引導或波前像差引導的修正手術[43]。

綜上所述，SMILE的手術效果不僅依賴于飛秒激光設備的穩(wěn)定性和患者角膜自身的特性，與術者的學習曲線也息息相關，充分了解并掌握SMILE術中并發(fā)癥發(fā)生的原因、處理方案及對手術結果造成的影響可以有效避免術中并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術的安全性、有效性和可預測性。但目前的研究仍局限于臨床觀察，尚需要結合基礎研究對并發(fā)癥發(fā)生的機制進行更深入的探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在任何利益沖突